神經(jīng)外科重癥管理專家共識

神經(jīng)外科重癥管理專家共識目錄一.神經(jīng)外科重癥單元的定義、收治對象二.神經(jīng)外科重癥單元的配置條件三.神經(jīng)外科急診及重癥患者處理流程四.神經(jīng)外科重癥患者的全身及?？乒δ茉u估與監(jiān)測五.重要器官及系統(tǒng)的功能支持與管理六.神經(jīng)外科重癥?？乒芾砥?神經(jīng)外科重癥并發(fā)癥的管理八.神經(jīng)外科重癥管理的倫理學(xué)問題神經(jīng)外科重癥單元的定義、收治對象1、神經(jīng)外科重癥單元的定義。2、神經(jīng)外科重癥單元的收治對象中、重型急性腦血管病、重型急性顱腦損傷和脊髓損傷等需要生命支持的圍手術(shù)期神經(jīng)外科患者、其他進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者等。神經(jīng)外科重癥單元的配置條件1、人員配置護(hù)理人員與床位數(shù)配比數(shù)建議≥2∶1。2、環(huán)境配置建議NICU規(guī)模以8~10張/100張神經(jīng)外科床位為宜。神經(jīng)外科重癥單元的配置條件3、儀器設(shè)備配置（1）一般配置：聯(lián)網(wǎng)多功能監(jiān)護(hù)儀以及可擴(kuò)展其他功能的插口，帶有呼氣末二氧化碳濃度（etCO2）和有創(chuàng)壓力監(jiān)測模塊，中心氧供及負(fù)壓吸引系統(tǒng)，呼吸機(jī)，轉(zhuǎn)運呼吸機(jī)，輸液泵，注射泵，除顫儀，心電圖機(jī)，排痰儀，胃腸營養(yǎng)泵，間歇充氣加壓泵，低溫設(shè)備，血氣分析儀和多功能氣墊床等。（2）神經(jīng)?？婆渲茫猴B內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀、經(jīng)顱多普勒超聲、24h腦電監(jiān)測儀器和量化的腦電雙頻指數(shù)（BIS）儀等。（3）可選配置：纖維支氣管鏡、超聲設(shè)備、移動CT、腦組織氧含量監(jiān)測儀、腦組織微透析儀、血液凈化及相關(guān)神經(jīng)康復(fù)設(shè)備等。神經(jīng)外科急診及重癥患者處理流程醫(yī)生需要對患者病情做出迅速判斷并實施治療。強調(diào)按流程救治急性重型顱腦外傷、急性腦血管疾病及包括頭部的多發(fā)傷急診患者。應(yīng)建立綠色通道，縮短術(shù)前準(zhǔn)備和入住NICU的時間。不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室構(gòu)架可能存在一定的差異，應(yīng)根據(jù)實際情況制定合理、具體的處理流程。神經(jīng)外科急診及重癥患者處理流程神經(jīng)外科重癥患者的全身及?？乒δ茉u估與監(jiān)測1、推薦使用APACHE-Ⅱ評分表。2、神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w及神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)①神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w。②顱內(nèi)壓及腦灌注壓監(jiān)測。③經(jīng)顱多普勒（TCD）監(jiān)測。④腦電圖（EEG）監(jiān)測：可以幫助判斷腦功能和神經(jīng)損傷程度。⑤其他監(jiān)測技術(shù)：腦的生理、病理及代謝機(jī)制極為復(fù)雜，還有局部腦組織腦氧監(jiān)測、頸靜脈血氧飽和度監(jiān)測及微透析技術(shù)的應(yīng)用，床旁移動CT以及超聲等。重要器官及系統(tǒng)的功能支持與管理（一）呼吸系統(tǒng)管理1、遵循重癥患者機(jī)械通氣的基本原則。2、評估呼吸狀態(tài)。包括氣道的自我保持能力、呼吸功能不全的原因和程度等。3、機(jī)械通氣治療過程中應(yīng)制定相應(yīng)的人工氣道管理和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防的規(guī)范。4、同時伴有肺部病變或伴有胸部創(chuàng)傷時，要及時針對原發(fā)病進(jìn)行相應(yīng)的診斷和鑒別診斷，并采取針對性的治療措施。重要器官及系統(tǒng)的功能支持與管理5、確立個體化通氣目標(biāo)，避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。6、進(jìn)行呼吸支持時要特別注意對中樞的影響，注意機(jī)械通氣和自主通氣的協(xié)調(diào)，采取必要的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理。7、避免患者發(fā)生嗆咳或呃逆，尤其對腦出血急性期或未處理動脈瘤等患者8、有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)全程使用加熱及濕化。關(guān)注口腔護(hù)理和胃腸道反流情況。重要器官及系統(tǒng)的功能支持與管理9、脫機(jī)前要綜合評估患者的呼吸狀態(tài)、循環(huán)狀態(tài)和中樞狀態(tài)。必須每日動態(tài)評估人工氣道的位置、氣道通暢度、固定是否可靠等，對不能耐受人工氣道的患者要適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，避免因躁動導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。10、人工氣道的去除，除了滿足機(jī)械通氣的要求外，還必須考慮患者神志狀態(tài)、自主嗆咳能力是否能夠滿足痰液引流的需要等。11、神經(jīng)外科重癥患者排痰能力降低，應(yīng)加強翻身、拍背、吸痰等基礎(chǔ)護(hù)理，可參考《中國神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識》加強氣道管理。重要器官及系統(tǒng)的功能支持與管理（二）循環(huán)系統(tǒng)及血壓管理低血壓是預(yù)后不良的獨立危險因素。1、要快速鑒別導(dǎo)致休克或低血壓的病因，超聲技術(shù)是首選的血流動力學(xué)評估方法之一。2、進(jìn)行精細(xì)化血流動力學(xué)管理。3、顱腦器官水平的血流動力學(xué)管理。建議成人重型顱腦創(chuàng)傷患者收縮壓維持在110mmHg或以上。重要器官及系統(tǒng)的功能支持與管理（三）消化系統(tǒng)管理常并發(fā)胃腸局部黏膜缺血壞死而致消化道潰瘍、出血，腸蠕動減慢極易導(dǎo)致胃腸道運動功能障礙。1、應(yīng)激性潰瘍的危險因素：GCS評分<10分；機(jī)械通氣超過48h；嚴(yán)重的顱腦或脊髓損傷；手術(shù)時間>4h；抗凝劑應(yīng)用；大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等。重要器官及系統(tǒng)的功能支持與管理2、應(yīng)激性潰瘍藥物預(yù)防：主要包括質(zhì)子泵抑制劑（如埃索美拉唑等）、H2受體抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑等。3、應(yīng)激性潰瘍非藥物預(yù)防：盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。4、應(yīng)激性潰瘍出血的診斷和檢查：咖啡色或血性胃液、柏油樣黑便，結(jié)合患者血液常規(guī)檢查中的血紅蛋白、紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積等結(jié)果，以及血流動力學(xué)改變，可診斷消化道應(yīng)激性潰瘍出血，并確定上、下消化道出血的位置以及出血的程度。重要器官及系統(tǒng)的功能支持與管理5、應(yīng)激性潰瘍出血治療：（1）使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體抑制劑治療，若血性胃內(nèi)容物>100ml，應(yīng)暫停胃腸道內(nèi)喂養(yǎng)，持續(xù)胃腸減壓，監(jiān)測胃液pH值以及局部止血治療。（2）對合并有消化道潰瘍、胃底食管靜脈曲張等原發(fā)疾病的如出現(xiàn)上消化道大出血，應(yīng)組織相關(guān)科室會診，必要時緊急胃鏡檢查及鏡下止血。重要器官及系統(tǒng)的功能支持與管理6、護(hù)理要點：（1）病情觀察：意識、瞳孔、生命體征，若患者有暗紅色或者咖啡色胃內(nèi)容物、柏油樣便或者出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)弱等休克早期指征時應(yīng)立即報告醫(yī)生。（2）飲食護(hù)理：消化道出血急性期，意識清醒的患者應(yīng)先禁食，待病情穩(wěn)定后進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；昏迷患者病情穩(wěn)定后可采取早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（3）體位護(hù)理：出血期絕對臥床休息?；杳曰颊邍I吐時去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。病情穩(wěn)定后抬高床頭30°。重要器官及系統(tǒng)的功能支持與管理（四）神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜1、目的與意義：（1）消除或減輕疼痛及軀體不適感。（2）改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘。（3）減輕或消除焦慮、躁動甚至譫妄。（4）降低各器官代謝負(fù)荷，減少氧耗氧需，減輕器官損害等以及降低血壓、顱內(nèi)壓。（5）短期輕鎮(zhèn)靜有助于患者配合治療和護(hù)理。重要器官及系統(tǒng)的功能支持與管理2、疼痛與鎮(zhèn)靜程度評估：（1）疼痛強度評估：常用數(shù)字評分法（NRS），昏迷但行為可觀察的患者，推薦重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表（CPOT）和行為疼痛量表（BPS）。（2）鎮(zhèn)靜、躁動及譫妄評估：目前臨床常用的主觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有Richmond躁動‐鎮(zhèn)靜評分（RASS表）、Riker鎮(zhèn)靜‐躁動評分（SAS），此外，還有BIS等。重要器官及系統(tǒng)的功能支持與管理3、鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜實施：（1）鎮(zhèn)痛治療：阿片類藥物是鎮(zhèn)痛管理的首選主要藥物。（2）鎮(zhèn)靜治療：苯二氮?類、右美托咪啶、丙泊酚為鎮(zhèn)靜治療的基本用藥。鎮(zhèn)靜治療的同時或之前應(yīng)予以鎮(zhèn)痛治療。建議鎮(zhèn)靜深度目標(biāo)值為：淺鎮(zhèn)靜時，RASS-2~+1分，SAS3~4分；深鎮(zhèn)靜時，RASS-3~-4分，SAS2分；合并應(yīng)用神經(jīng)‐肌肉阻滯劑時RASS-5分，SAS1分。深鎮(zhèn)靜患者，必要時可以實施每日鎮(zhèn)靜中斷（DSI）治療。（3）譫妄的識別與處理：右美托咪啶可以減少譫妄的發(fā)生，建議在成人機(jī)械通氣譫妄患者中使用，不建議應(yīng)用抗精神病藥物來預(yù)防及治療譫妄。重要器官及系統(tǒng)的功能支持與管理4、護(hù)理要點：（1）查找原因，盡可能消除或減輕患者不適及睡眠紊亂；可以配合使用制動的方法，避免意外拔管或損傷。（2）定時對患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的主、客觀評價及記錄。（3）做好患者的口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理。（4）使用耳塞、眼罩和舒緩音樂、早期康復(fù)等措施改善睡眠，減少環(huán)境對危重患者身體及心理上的刺激。重要器官及系統(tǒng)的功能支持與管理（五）神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療1、啟動營養(yǎng)治療的時間：營養(yǎng)原則強調(diào)早期啟動、緩慢增加和重視蛋白補充，建議入院48h內(nèi)即啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）。2、能量供給目標(biāo)：實施EN時，蛋白質(zhì)能量比為16%，脂肪能量比20%~35%，其余是碳水化合物，熱氮比在130∶1左右。建議血糖水平控制在7.8~10mmol/L。重要器官及系統(tǒng)的功能支持與管理3、營養(yǎng)支持的路徑、方法、監(jiān)測和調(diào)整：EN是重要且主要的營養(yǎng)途徑，包括鼻胃管、鼻空腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口等。EN持續(xù)需超過4周者，推薦進(jìn)行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）或者經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口（PEJ）。對于能逐步經(jīng)口進(jìn)食者，可選擇經(jīng)口營養(yǎng)支持（ONS）。4、EN營養(yǎng)配方選擇：根據(jù)患者胃腸功能、合并疾病選擇營養(yǎng)配方。重要器官及系統(tǒng)的功能支持與管理5、護(hù)理要點：EN營養(yǎng)劑的應(yīng)用強調(diào)先低滲后高滲，喂養(yǎng)速度先慢后快（首日輸注速度20~50ml/h，次日后可調(diào)60~100ml/h），建議使用專用加溫胃腸營養(yǎng)泵。每4h檢查胃管位置，抽吸胃液檢查潴留情況，如果抽吸胃液>200~250ml，結(jié)合當(dāng)日喂養(yǎng)總量、顏色和性狀以及患者情況，可暫停喂養(yǎng)。如胃內(nèi)容物顏色和性狀可疑出血，則應(yīng)當(dāng)送檢排除。神經(jīng)外科重癥?？乒芾恚ㄒ唬╋B內(nèi)壓增高的控制策略應(yīng)盡快采取治療措施。除消除引起顱內(nèi)壓升高的直接原因外，可采取一些共性的搶救策略降低顱內(nèi)壓。1、一般處理原則：抬高頭部或者床頭抬高30°，保持頭頸部的軸線位置，減少頸部過度屈曲或旋轉(zhuǎn)。處理發(fā)熱，保持正常體溫。2、氣道管理：保持氣道通暢，必要時氣管插管，維持正常二氧化碳水平，防止缺氧、誤吸導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損害。神經(jīng)外科重癥?？乒芾?、滲透性治療：腎功能正常的患者可選用甘露醇、甘油鹽水、高滲鹽水等制劑，建議滲透性治療目標(biāo)值為300~320mOsm/L；對于老年患者及腎功能容易損傷的患者，治療目標(biāo)可為290~300mOsm/L。4、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：適當(dāng)鎮(zhèn)靜狀態(tài)可減少代謝需求、非同步通氣、靜脈淤血以及高血壓和心動過速的交感神經(jīng)反應(yīng)來降低顱內(nèi)壓，對有氣管插管的患者要予以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療。在應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的同時應(yīng)避免低血壓。神經(jīng)外科重癥專科管理5、低溫治療：副作用包括心律失常、寒戰(zhàn)、肺部易感染和凝血功能障礙。鑒于治療性低體溫仍存爭議，這種治療應(yīng)僅限于臨床試驗或其他方法無效的顱內(nèi)壓增高患者。6、腦脊液外引流：當(dāng)顱內(nèi)壓增高合并腦積水，或者病情需要進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測時，可通過腦室外引流來輔助控制，需注意腦脊液外引流量和速度，同時預(yù)防感染等并發(fā)癥。7、去骨瓣減壓手術(shù)：能夠降低顱內(nèi)壓、改善腦組織氧合。但要綜合考慮手術(shù)致感染、遲發(fā)血腫、硬膜下積液、腦積水等風(fēng)險。神經(jīng)外科重癥?？乒芾恚ǘ┥窠?jīng)外科重癥合并出凝血功能障礙的管理1、遺傳性凝血因子缺乏的管理：對于發(fā)生顱內(nèi)出血的血友病患者，無論是否需接受手術(shù)治療，均應(yīng)立即給予充分的凝血因子替代治療。神經(jīng)外科重癥?？乒芾?、抗凝/抗血小板藥物治療中神經(jīng)重癥患者的管理：（1）抗凝治療患者的管理：顱內(nèi)出血或顱腦損傷后，對接受抗凝治療的患者多需要快速逆轉(zhuǎn)，對于華法林等維生素K拮抗劑（VKA）臨床常使用維生素K（初時劑量10mg）拮抗。（2）抗血小板治療患者的管理：大多數(shù)抗血小板藥物是不可逆的，擇期術(shù)前7~10d必須停止用藥。3、急性創(chuàng)傷性出凝血功能障礙：考慮指導(dǎo)建議。神經(jīng)外科重癥?？乒芾恚ㄈ┥窠?jīng)外科重癥的康復(fù)管理1、NICU早期康復(fù)的意義：可以促進(jìn)NICU患者神經(jīng)和機(jī)體的功能恢復(fù)，減少各種并發(fā)癥，縮短NICU住院時間并降低醫(yī)療費用，幫助患者早日回歸家庭和社會。2、NICU早期康復(fù)的組織管理：康復(fù)團(tuán)隊以及建立完善的康復(fù)治療流程和方案、納入指征、暫停指征以及在整個康復(fù)過程中要密切監(jiān)測各項指標(biāo)變化及不良事件發(fā)生。3、NICU早期康復(fù)開始時機(jī)：建議根據(jù)不同病因采取不同康復(fù)開始時間和強度。神經(jīng)外科重癥?？乒芾?、NICU早期康復(fù)暫停指征：（1）MAP<70mmhg或>120mmHg。（2）HR<40次>130次/min。（3）RR<5次>40次/min。（4）SaO2<88%。（5）顱內(nèi)壓>25mmHg。（6）跌倒。（7）神經(jīng)功能惡化。（8）導(dǎo)管脫落。（9）疼痛。神經(jīng)外科重癥?？乒芾?、NICU早期評估和康復(fù)方案：（1）意識評估和方案：常用的有昏迷恢復(fù)量表（CRS‐R）、GCS和全面無反應(yīng)性量表（FOUR）等。（2）肺康復(fù)評估。（3）吞咽功能評估。（4）肢體運動康復(fù)評估和方案。神經(jīng)外科重癥專科管理建議肢體運動康復(fù)方案：①良肢位擺放，減少肌肉痙攣和異常模式的發(fā)生。②被動活動，維持關(guān)節(jié)活動度預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。③采取漸進(jìn)式活動方式：床上（床頭抬高30°~80°），坐（床邊和床邊座椅），床邊站和步行訓(xùn)練，推薦每一階段每天完成2~3次，每次30~60min，直到能夠完全耐受，然后可以進(jìn)入下一階段。6、高壓氧治療：高壓氧治療可增加組織氧含量，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。神經(jīng)外科重癥并發(fā)癥的管理（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染量1、流行病學(xué)特點：神經(jīng)外科的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染以細(xì)菌感染最為常見。2、危險因素及診斷標(biāo)準(zhǔn)。3、治療原則。4、療效評判標(biāo)準(zhǔn)及治療時程。神經(jīng)外科重癥并發(fā)癥的管理（二）腦損傷繼發(fā)性癲癇繼發(fā)性癲癇又稱癥狀性癲癇或獲得性癲癇，持續(xù)腦電監(jiān)測有利于提高癲癇患者的檢出率。顱腦創(chuàng)傷后抽搐發(fā)作（PTS）和顱腦創(chuàng)傷后癲癇（PTE）是TBI后常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)作會影響患者的生存質(zhì)量。神經(jīng)外科重癥并發(fā)癥的管理神經(jīng)外科重癥并發(fā)癥的管理護(hù)理要點：SE時應(yīng)迅速將患者平臥，頭偏向一側(cè)，松開衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，抽搐時不可強行按壓肢體，用牙墊或裹紗布的壓舌板塞入患者上下臼齒之間，以防咬傷舌頭。加床檔，適當(dāng)使用約束帶保護(hù)。記錄肢體抽搐持續(xù)及停止時間、意識變化時間等，應(yīng)及時報告醫(yī)生。觀察藥物使用后可能出現(xiàn)的呼吸抑制，靜脈給藥時速度要慢，給藥同時密切注意患者呼吸節(jié)律及生命體征的變化。神經(jīng)外科重癥并發(fā)癥的管理（三）靜脈血栓栓塞性疾病靜脈血栓栓塞癥（VTE）是神經(jīng)外科危重病患者常見且后果嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞。1、危險因素：除血流緩慢、血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)等常規(guī)因素外，?？埔蛩匕ê喜⒐桥杓八闹珦p傷/骨折、腦卒中、癱瘓或長期臥床、滲透性脫水、高齡、中心靜脈留置導(dǎo)管、血液高凝狀態(tài)、長時間手術(shù)及制動、重癥感染等。神經(jīng)外科重癥并發(fā)癥的管理2、診斷：實驗室檢查主要包括D‐二聚體等檢查，影像學(xué)檢查包括多普勒超聲、CT靜脈成像、磁共振靜脈成像、靜脈造影等。肺動脈CT血管造影（CTPA）是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。靜脈彩色多普勒超聲檢查是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，DVT診斷流程見下圖