支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷

2024/8/71支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷2024/8/72支氣管哮喘（bronchialasthma）是由各種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。全球約有1.6億患者患病率1%～13%我國(guó)的患病率為1%～4%2024/8/73

一.典型的支氣管哮喘的診斷二.不典型的支氣管哮喘的診斷三.診斷方法四.分型與分期五.鑒別診斷2024/8/74一.典型的支氣管哮喘的診斷病史反復(fù)發(fā)作性體征彌漫性肺功能氣道阻塞的可逆性2024/8/75典型的支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽、多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在兩肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5.癥狀不典型者（如明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性。（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對(duì)值>200ml]；（3）最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率>20%。符合1～4條或4、5條2024/8/76二.不典型支氣管哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma,CVA)伴有胃食管返流的哮喘（gastroesphagealreflux,GER)運(yùn)動(dòng)性哮喘（exerciseinducedasthma,EIA)藥物性哮喘（druginducedasthma,DIA)職業(yè)性哮喘（occupationalasthma,OA)2024/8/77三.診斷方法

1.肺通氣功能檢測(cè)(FEV1,FEV1/FVC%,MMEF,PEF)

2.氣道阻塞的可逆性試驗(yàn)(bronchil

dilationtest,BDT)

3.支氣管激發(fā)試驗(yàn)(bronchilprovocationtest,BPT)

4.血液常規(guī)檢查嗜酸細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(EOS)

5.痰液檢查嗜酸細(xì)胞

6.變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)(皮膚變應(yīng)原,吸入變應(yīng)原)

7.血清總IgE測(cè)定(體外檢測(cè))

2024/8/78附

支氣管激發(fā)試驗(yàn)：用以測(cè)定氣道反應(yīng)性。受試者FEV1在正常預(yù)計(jì)值的70%以上吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿、組胺。結(jié)果：使FEV1下降20%的吸入藥物累積劑量（PD20-FEV1）或累積濃度（PC20-FEV1），＜8mg/ml者為氣道反應(yīng)性增高。2024/8/79支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：測(cè)定氣道受限的可逆性受試者FEV1＜70%預(yù)計(jì)值，無吸入β2激動(dòng)劑的禁忌證。吸入β2激動(dòng)劑（如喘康速或喘樂寧）15分鐘后測(cè)定FEV1。計(jì)算方法：FEV1（

PEF）改善率=吸藥后FEV1（PEF）-吸藥前FEV1（PEF）

/吸藥前FEV1（PEF）×100%。改善率≥15%則為陽性2024/8/710PEF晝夜波動(dòng)率：每日清晨及下午定時(shí)測(cè)定1周。PEF晝夜波動(dòng)率=日內(nèi)最高PEF-日內(nèi)最低PEF/1/2（同日內(nèi)最高PEF+最低PEF）×100%2024/8/711

四.分型與分期分型特應(yīng)性哮喘；非特應(yīng)型哮喘。分期急性發(fā)作期；慢性持續(xù)期；緩解期分級(jí)慢性哮喘分級(jí)；急性發(fā)作分級(jí)。2024/8/712急性發(fā)作期(嚴(yán)重度的分級(jí))慢性持續(xù)期(慢性哮喘分級(jí))緩解期(經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上)2024/8/713治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)（表1）分級(jí)臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級(jí)）癥狀<每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀<每月2次FEV1占預(yù)計(jì)值%≥80%或PEF≥80%個(gè)人最佳值,PEF或FEV1變異率<20%2024/8/714輕度持續(xù)(第2級(jí))癥狀≥每周1次,但<每天1次可能影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀>每個(gè)月2次,但<每周1次FEV1占預(yù)計(jì)值%≥80%或PEF≥80%個(gè)人最佳值,PEF或FEV1變異率20%～30%2024/8/715中度持續(xù)(第3級(jí))每天有癥狀影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV1占預(yù)計(jì)值%為60%～79%或PEF60%～79%個(gè)人最佳值,PEF或FEV1變異率>30%2024/8/716重度持續(xù)(第4級(jí))每天有癥狀頻繁出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀體力活動(dòng)受限FEV1占預(yù)計(jì)值<60%或PEF<60%個(gè)人最佳值,PEF或FEV1變異率>30%2024/8/717表2哮喘急性發(fā)作的分級(jí)

觀察指標(biāo)輕度中度重度

極重度

氣短步行時(shí)活動(dòng)休息時(shí)

體位可平臥喜坐位端坐呼吸

談話方式成句短句單句不能講話

精神狀態(tài)較安靜較煩躁焦慮嗜睡或昏迷

出汗無有大汗淋漓

呼吸頻率稍增快增快>30次/分

三凹征常無有明顯胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)

喘鳴音散在，呼氣為主廣泛，響亮非常響亮明顯減低

脈率<100次/分100-200次/分>200次/分心率緩慢

奇脈無有常有常無，提示呼

10-25mmHg>25mmHg吸肌衰竭

應(yīng)用支氣管>80%60-80%<60%

舒張劑后

PEF占預(yù)計(jì)值

百分比2024/8/718難治性哮喘的臨床分型急性重癥哮喘脆性哮喘（brittleasthma）慢性難治性哮喘致死性哮喘2024/8/719急性重癥哮喘的診斷1.常伴有高碳酸血癥或需要機(jī)械通氣.2.即使接受了充分的治療后,仍可再次出現(xiàn)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作。3.需要接受多個(gè)療程的全身性激素治療.4.誘因:未及時(shí)給予抗炎藥物治療、對(duì)阿司匹林等非甾體類抗炎藥物過敏、職業(yè)性哮喘、心理—社會(huì)性因素等。2024/8/720脆性哮喘的分型Ⅰ雖經(jīng)積極、正規(guī)的治療，仍有繼續(xù)的、非常明顯的PEF波動(dòng)和反復(fù)哮喘發(fā)作；Ⅱ在哮喘控制良好的情況下，突然發(fā)生急性哮喘發(fā)作。2024/8/721慢性難治性哮喘存在持續(xù)性、固定性氣道阻塞臨床特征1.肺功能進(jìn)行性下降;2.口服糖皮質(zhì)激素?zé)o效、表現(xiàn)為激素部分抵抗或激素依賴。2024/8/722致死性哮喘1.發(fā)生過需要?dú)夤懿骞艿暮粑ソ?2.伴有呼吸性酸中毒的哮喘發(fā)作;3.在長(zhǎng)期口服激素的情況下仍有2次以上因哮喘發(fā)作而住院;4.有過2次哮喘并發(fā)氣胸或縱隔氣腫;5.危險(xiǎn)因素:血嗜酸細(xì)胞↑↑、PEF波動(dòng)率↑↑、大量吸煙、高齡、低FEV1等。2024/8/723難治性哮喘的原因1.有遺傳傾向者。2.1歲前發(fā)病者。3.40歲以后發(fā)病者。4.非速發(fā)性變態(tài)反應(yīng)引起者。5.阿斯匹林引起的喘息。6.難以脫離接觸的過敏原。7.非特異刺激誘發(fā)的哮喘。8.不恰當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療等。2024/8/724五.鑒別診斷

1.心源性哮喘8.肉芽腫性肺部疾病

2.慢性支氣管炎（1）結(jié)節(jié)性肺部疾病

3.氣道或縱隔腫瘤（2）Chung-Strauss綜合征

4.肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥（3）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎

5.外源性過敏性肺泡炎（4）支氣管向心性肉芽腫病

6.囊性肺纖維化（5）彌漫性泛細(xì)支氣管炎

7.支氣管內(nèi)膜結(jié)核

2024/8/725表3.支氣管哮喘與慢性支氣管炎的鑒別

支氣管哮喘慢性支氣管炎

起病年齡多數(shù)于嬰幼兒中老年

病史反復(fù)發(fā)作哮喘史，吸煙、咳嗽、咳痰史

個(gè)人家族、過敏史

發(fā)病誘因過敏原、上感上感

發(fā)病季節(jié)春秋季寒冷季節(jié)

癥狀反復(fù)發(fā)作性喘息咳嗽、咳痰

體征哮鳴音干羅音、濕羅音

緩解規(guī)律治療或自行緩解抗感染后逐漸緩解

外周血EOS↑WBC↑、N↑

痰檢大量EOSN為主、致病菌

其他檢查過敏原皮試陽性喘支類似哮喘

肺功能支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性、支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性

PEF>20%PEF<15%2024/8/726表4DPB與支氣管哮喘的鑒別

比較項(xiàng)目DPB支氣管哮喘

性別男∶女=5∶1男∶女=1∶1

既往病史鼻竇炎、鼻息肉過敏史

氣急、咳嗽常有發(fā)作時(shí)有

喘息常有發(fā)作時(shí)有

紫紺常有發(fā)作時(shí)有

杵狀指常有無

捻發(fā)音常有無

肺部病灶小結(jié)節(jié)影無

肺功能輕度限制+重度阻塞發(fā)作時(shí)呈阻塞性

PaO2↓PaCO2↑經(jīng)常性重度發(fā)作時(shí)

病變部位呼吸性細(xì)支氣管各級(jí)氣道

肺部感染后期常伴綠膿桿菌重度發(fā)作時(shí)有

平喘藥療效差好

抗生素療效紅霉素療效好多無效

預(yù)后不良好2024/8/727表5支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒別

比較項(xiàng)目支氣管哮喘心源性哮喘

發(fā)病年齡嬰幼兒中老年

病史哮喘發(fā)作史高血壓、冠心病

發(fā)病季節(jié)多有季節(jié)性不明顯

誘因過敏原感染、勞累

體征呼氣相延長(zhǎng)、哮鳴音濕羅音,左心擴(kuò)大

緩解辦法吸入平喘藥利尿劑、快速洋地

黃、擴(kuò)血管劑

心電圖一過性肺性P波心律失?；蚍渴覕U(kuò)

大

超聲心動(dòng)圖正常異常

2024/8/728氣道或縱隔腫瘤1.既往多無反復(fù)發(fā)作性喘息史2.中老年多見3.多呈吸氣性呼吸困難,三凹征明顯4.多伴有刺激性咳嗽、胸痛、痰血5.平喘藥物治療常無效2024/8/729變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病主要標(biāo)準(zhǔn)1.哮喘2.外周血EOS>1000/mm33.曲霉菌抗原速發(fā)型皮膚反應(yīng)(+)4.血中抗曲霉菌抗原的IgG沉淀抗體(+)5.肺部出現(xiàn)短暫性、游走性浸潤(rùn)性影6.近心端支氣管擴(kuò)張2024/8/730次要標(biāo)準(zhǔn)1.痰培養(yǎng)曲霉菌(+)2.棕色痰栓3.用曲霉菌抗原皮試遲發(fā)型(arthas)反應(yīng)(+)2024/8/731肉芽腫性肺部疾病(GLD)是一組累及肺部的肉芽腫性疾病,可能出現(xiàn)哮喘樣癥狀,需與支氣管哮喘相鑒別2024/8/732（1）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（polyarteritisnodosa）免疫性疾病，以全身廣泛的中小動(dòng)脈進(jìn)行性炎癥、壞死性病變?yōu)樘卣?。多見?0～50歲男性。1/3病例累及肺部，1/5有喘息癥狀和外周血嗜酸細(xì)胞↑，1/4在起病前曾用過包括磺胺類藥物在內(nèi)的多種藥物，糖皮質(zhì)激素治療有效。2024/8/733（2）Chung-Strauss綜合征又稱過敏性肉芽腫。與藥物、細(xì)菌、血清等過敏原引起的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，中青年多見，患者常有哮喘和過敏性鼻炎等癥狀，過敏原皮試結(jié)果可呈陽性。2024/8/734（3）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎較少見的系統(tǒng)性血管炎，主要侵犯小動(dòng)脈和小靜脈，常侵犯細(xì)小動(dòng)脈，可累及多種器官。本病以肺部浸潤(rùn)和周圍性血管嗜酸細(xì)胞顯著增多為特征。本病患者中98%～100%可出現(xiàn)哮喘癥狀。2024/8/735（4）支氣管向心性肉芽腫病Liebow（1973年）首先報(bào)告本病。23例患者中，10例屬于哮喘型，患者的平均年齡為22歲；13例為非哮喘型，發(fā)病的年齡較晚，平均為50歲。2024/8/736支氣管內(nèi)膜結(jié)核頑固性咳嗽、咯血，有時(shí)可伴喘息結(jié)核中毒癥狀血沉加速纖維支氣管鏡異常痰結(jié)核菌（+）2024/8/737

外源性支氣管哮喘個(gè)人素質(zhì)非特異性體質(zhì)特異性體質(zhì)病變部位肺泡及肺間質(zhì)支氣管病原