治療藥物監(jiān)測在醫(yī)院臨床治療中的意義

治療藥物監(jiān)測

在臨床治療中的意義主講人：葛少波蚌埠市第一人民醫(yī)院8/8/202412:34AM8/8/202412:34AM—2017年3月業(yè)務學習-2-

治療藥物監(jiān)測(TherapeuticDurgMonitoring,TDM)是近30年來形成的一門新的醫(yī)學分支。

一、引言

定義：通過靈敏可靠的方法，檢測病人血液或其它體液中的藥物濃度，獲取有關藥動學參數(shù)，應用藥代動力學理論，指導臨床合理用藥方案的制定和調整，以及藥物中毒的診斷和治療，以保證藥物治療的有效性和安全性。8/8/202412:34AM-3-監(jiān)測種類：

目前臨床上開展TDM的藥物涉及免疫抑制劑類藥物（如環(huán)孢素）、精神藥物（如苯妥因鈉）、抗腫瘤藥物（如甲氨蝶呤）、心血管類藥物（如地高辛）、平喘藥（如氨茶堿）、抗真菌藥物（如伏立康唑）、抗生素（如萬古霉素）、抗病毒藥（如依非韋倫）、中藥（如烏頭）等多種類，為臨床合理用藥提供了重要依據(jù)?！?017年3月業(yè)務學習8/8/202412:34AM-4-

鑒于TDM對臨床合理用藥的重要影響，根據(jù)國家衛(wèi)計委規(guī)定，把開展TDM納入為我國三級甲等醫(yī)院準入的必要條件之一。隨著監(jiān)測藥物種類的日益增多，檢測方法的快速發(fā)展，在多學科交叉的推動作用下，治療藥物監(jiān)測學科的建設有了長足發(fā)展。—2017年3月業(yè)務學習8/8/202412:34AM-5-1.使給藥方案個體化

二、TDM的臨床意義—2017年3月業(yè)務學習2.診斷和處理藥物過量中毒

3.節(jié)省治療時間，降低治療費用

4.避免法律糾紛5.其它8/8/202412:34AM-6-傳統(tǒng)的治療方法是平均劑量給藥，其結果是僅一些患者得到有效治療，另一些則未能達到預期的療效，而部分還出現(xiàn)毒性反應。這一不同源于下列多種因素:

①個體差異。

②藥物劑型、給藥途徑及生物利用度。

③疾病狀況。

④合并用藥引起的藥物相互作用等等。1.使給藥方案個體化—2017年3月業(yè)務學習8/8/202412:34AM-7-TDM旨在通過測量血中藥物濃度，使臨床醫(yī)生確認患者是否接受了足夠量的藥物治療，并依據(jù)患者個體的情況調節(jié)用藥劑量，實現(xiàn)給藥個體化，以達到預期的治療效果。同時，可以明確藥物劑量是否過大，以避免或減小可能產生的毒性反應，使給藥方案個體化，并旨在尋找最佳給藥方案。（TDM技術使個體化給藥可行性）1.使給藥方案個體化—2017年3月業(yè)務學習8/8/202412:34AM-8-如抗心律失常藥普魯卡因胺，其治療濃度范圍較窄，當過量時亦會引發(fā)心律失常，僅靠臨床觀察，有時無法區(qū)別是劑量不足未達到療效還是過量引起的毒性反應，難以確定安全有效的劑量。常規(guī)劑量時，有些人過低，導致治療失??；而對另一些人，則可能引起毒性反應。此外，通過TDM的個體給藥，可使癲癇發(fā)作的控制率從47％提高到74％。老年心衰患者地高辛的中毒率從44％控制在5％以下。1.使給藥方案個體化—2017年3月業(yè)務學習8/8/202412:34AM-9-藥物在使用不當時，偶爾會出現(xiàn)因藥物過量而中毒，依其特殊的毒性反應表現(xiàn)作出診斷不難，但對少數(shù)藥物毒性反應表現(xiàn)與該藥用以治療的病癥難以區(qū)分時，此時依賴于血藥濃度檢測幫助確診是很好的選擇。尤其呈零級動力學消除的藥物，其有效量與中毒量十分接近，必須監(jiān)測。2.診斷和處理藥物過量中毒—2017年3月業(yè)務學習如苯妥英鈉治療癲痛本身過量中毒時亦可致微搐；強心苷可用于治療心衰和某些心律失常，但其中毒也可表現(xiàn)為心衰加重，出現(xiàn)多種心律紊亂，若僅憑臨床表現(xiàn)判斷為劑量不足而加大劑量，將會產生嚴重后果。應根據(jù)血藥濃度確定是否為藥物中毒，以便及時減量、停藥或透析。另一方面，任何藥物過量中毒，通過TDM將有助于監(jiān)控搶救效果、評估預后。8/8/202412:34AM-10-節(jié)省患者時間，降低藥品費用，提高治療成功率。如很多特殊疾病治療時僅憑經驗給藥，往往難以在短時間內找到個體化方案，易導致頻繁改變劑量或換藥，從而增加了治療費用。3.節(jié)省治療時間，降低治療費用—2017年3月業(yè)務學習8/8/202412:34AM-11-當涉及某些醫(yī)學法律問題時，TDM可提供客觀依據(jù)。如使用氨基苷類抗生素治療泌尿系統(tǒng)感染時出現(xiàn)腎衰，借助TDM結果，可明確腎衰是由于本身疾病發(fā)展還是用藥不當所致的反應，可以保護我們醫(yī)務人員自身，避免法律糾紛。4.避免法律糾紛—2017年3月業(yè)務學習8/8/202412:34AM-12-大量的血藥濃度監(jiān)測數(shù)據(jù)可經整理并建成數(shù)據(jù)庫，為相關的臨床科研、新藥研究或建立患者藥歷等提供第一手資料，有利于提高藥學服務及醫(yī)療水平。5.其他—2017年3月業(yè)務學習8/8/202412:34AM-13-在臨床上，并不是所有的藥物或在所有的情況下都需要進行藥物監(jiān)測。血藥濃度只是藥效的間接指標。當藥物本身具有客觀而簡便的效應指標時，就不必進行血濃監(jiān)測。三、TDM的臨床指征—2017年3月業(yè)務學習8/8/202412:34AM-14-⑴藥物的有效血濃度范圍狹窄。⑵同一劑量可能出現(xiàn)較大的血藥濃度范圍差異的藥物，如三環(huán)類抗抑郁藥；⑶具有非線形藥代動力學特征的藥物，如苯妥英鈉、茶堿、水楊酸等；⑷肝腎功能不全或衰竭的患者使用主要經肝代謝消除（茶堿等）或腎排泄（氨基甙類抗生素等）的藥物時；—2017年3月業(yè)務學習具體指征：⑸長期用藥的患者，依從性差，不按醫(yī)囑用藥；或者某些藥物長期使用后產生耐藥性；或誘導（或抑制）肝藥酶的活性而引起的藥效降低（或升高），以及原因不明的藥效變化；⑹懷疑患者藥物中毒，尤其有的藥物的中毒癥狀與劑量不足的癥狀類似，而臨床又不能辨別的；⑺合并用藥產生相互作用而影響療效的。8/8/202412:34AM-15-四、結語TDM模式是一個以臨床試驗為基礎，以醫(yī)藥技術專家為骨干，臨床藥學家和醫(yī)師把關，藥學、臨床醫(yī)學、計算機科學等多學科知識、技術和經驗的密切結合，共同為臨床患者提供優(yōu)質高效服務的協(xié)同工作的過程。治療藥物