38例術(shù)后早期炎性腸梗阻診治分析

1/138例術(shù)后早期炎性腸梗阻診治分析38例術(shù)后早期炎性腸梗阻診治分析作者：

王鐵利,邵得志作者單位：

河北省玉田縣婦幼保健院064100【摘要】目的總結(jié)分析術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床特點及診治經(jīng)驗。

方法回顧性分析2003年10月～2009年10月我科收治的38例術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的臨床資料。

結(jié)果本組38例患者術(shù)后早期炎性腸梗阻均發(fā)生在腹部手術(shù)后2周內(nèi)，其中37例經(jīng)嚴格系統(tǒng)保守支持治療后治愈，1例因手術(shù)指征掌握不準確錯誤實施了剖腹探查術(shù)，手術(shù)后繼續(xù)保守治療痊愈。

結(jié)論術(shù)后早期炎性腸梗阻多發(fā)生在腹部手術(shù)后2周內(nèi)，準確掌握術(shù)后早期炎性腸梗阻臨床特點，準確診斷，系統(tǒng)化保守治療是治療術(shù)后早期炎性腸梗阻的的唯一有效措施，手術(shù)治療應(yīng)盡量避免。

【關(guān)鍵詞】術(shù)后早期炎性腸梗阻;術(shù)后早期腸梗阻;機械性腸梗阻;胃腸外營養(yǎng);保守治療。

【Abstact】ObjectiveToinvestigateclinicalfeaturesandtreatmentexperiencesofearlypostoperativeinflammatorysmallbowelobstruction，EPISBO.Methods38patientswithEPISBOwereanalyzedretrospectively.ResultsEPISBOoccurredwithinthefirsttwoweeksafteroperationinallthe38cases,amongthem37patientsreceivedconservativetreatmentandwerecuredsuccessfully,1hadwrongsurgeryandwasfinallycuredwithconservativemethods.ConclusionEPISBOmostlyoccurswithinabouttwoweeksafteroperation,graspingitsclinicalcharacteristics、makingacorrectdiagnosisandgivingaconservativetreatmentistheonlycorrecttherapyforEPISBO,re-operationshouldbeavoided.【Keyword】Earlypostoperativeinflammatorysmallbowelobstruction(EPISBO);Earlypostoperativesmallbowelobstruction(EPSBO);mechanicalsmallbowelobstruction;parenteralnutrition;;conservativetreatment.術(shù)后早期炎性腸梗阻(Earlypostoperativeinflammatorysmallbowelobstruction，EPISBO)的概念于1995年由黎介壽院士首次提出[1]，它是腹部手術(shù)后一種非常值得重視的早期并發(fā)癥，事實上EPISBO在臨床并不少見，一般多發(fā)生在術(shù)后2周以內(nèi)，有嚴格的診斷標準，臨床診治過程中也有其特殊臨床特點，但其特殊性常不被人們所認識和掌握，在診斷和治療上常發(fā)生錯誤，甚至實施了不必要的再次手術(shù)，而術(shù)后早期炎性腸梗阻經(jīng)嚴格系統(tǒng)的保守治療一般都可以治愈，手術(shù)治療是完全不必要的[2]。

現(xiàn)將2003年10月～2009年10月我科收治的38例術(shù)后早期炎性腸梗阻診治經(jīng)驗及治療體會報告如下。

1臨床資料1.1一般資料本組38例，男25例，女13例。

年齡18～80歲，平均44.6歲。

原發(fā)病及手術(shù)方式:急性化膿性闌尾炎闌尾切除術(shù)后1例，粘連性腸梗阻松解術(shù)后4例，結(jié)腸癌根治術(shù)后4例，直腸癌根治骶前吻合術(shù)后9例，胃癌根治術(shù)后5例，胃及十二指腸球部潰瘍穿孔行胃大部切除2例，外傷性脾破裂血腹6例，外傷性腸系膜動脈破裂5例，胰十指腸根治切除術(shù)后2例。

本組38例患者均在術(shù)后2周左右腸功能一度恢復(fù)開始進流食或半流食后再次出現(xiàn)腸梗阻癥狀，癥狀發(fā)生具體時間為：

術(shù)后1周內(nèi)9例，1～2周26例，超過2周3例。

38例肛門均停止排氣、排便，36例患者有惡心嘔吐癥狀，但腹脹多不明顯，且為彌漫性對稱性輕度腹脹，腹痛一般不嚴重或只有輕微腹痛，腹痛部位不固定，觸診腹部呈堅韌感，無明顯壓痛，肌緊張及反跳痛等腹膜炎表現(xiàn)，腸鳴音減弱32例，腸鳴音消失6例，均無高調(diào)腸鳴音或金屬音，腹部觸不到明顯的腸袢或包塊，腹部叩診多呈實音，無明顯鼓音。

腹部X線平片：

小腸均有不同程度的積氣積液;CT檢查提示腸壁輕度水腫、增厚、腸腔積氣，所有病例均排除低血鉀性及解痙藥物所致麻痹性腸梗阻。

1.2治療方法全組38例患者中37例采用保守治療，主要方法有:(1)禁食水、持續(xù)胃腸減壓;(2)完全胃腸外營養(yǎng)支持，加強三大營養(yǎng)物質(zhì)的補充，維持水、電解質(zhì)平衡，適時補充多種微量原素及多種維生素;(3)應(yīng)用地塞米松靜脈注射，每12小時給予5mg，1周后逐漸停藥，以減輕腸壁水腫，減少滲出、緩解炎癥反應(yīng);(4)使用奧美拉唑、洛塞克、生長抑素等抑制和減少胃腸消化液分泌，待病情緩解后逐漸停藥;(5)8例患者因輕度發(fā)燒，血白細胞升高使用了廣譜抗生素及甲硝唑等抗感染治療，其余患者一律不常規(guī)應(yīng)用抗菌素;(6)腹部理療如微波治療、腹部熱敷及腹部按摩;(7)中醫(yī)針炙及中藥灌腸治療。

1例患者經(jīng)保守治療18天后無明顯好轉(zhuǎn)，且懷疑發(fā)生十二指腸上動脈壓迫綜合征，在家屬的一再要求下實施行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸腸管高度水腫，腸管間形成廣泛致密炎性粘連，腸管粘連成團呈腦回狀或冰凍狀外觀，類似腹繭癥，試行分離腸管間粘連感十分困難，腸管漿膜多處損傷、撕裂及出血，為防止形成腸瘺，隨即終止手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)保守治療而治愈。

1.3治療結(jié)果按朱維銘等提出的術(shù)后早期炎性腸梗阻治愈標準:①腹脹腹痛消失;②肛門恢復(fù)排氣排便;③24h鼻胃管引流液少于400ml，不含膽汁;④停用生長抑素后癥狀沒有反彈;⑤腸鳴音恢復(fù);⑥腹部柔軟，堅韌感消失;⑦恢復(fù)飲食后梗阻癥狀不再出現(xiàn)[3]。

38例患者均經(jīng)保守治療治愈。

治愈時間在第一周內(nèi)10例;第二周內(nèi)為16例;第三周內(nèi)為8例;第四周內(nèi)為2例;第五周內(nèi)為2例，均為腹部嚴重外傷合并廣泛腸管挫裂、破裂及血腹患者。

平均治愈時間18.5天。

2討論2.1嚴格按診斷標準做出正確診斷是EPISBO治療成功的第一步術(shù)后早期炎性腸梗阻(EPISBO)的診斷標準[4]為：

(1)癥狀：

無腹痛或腹痛輕微;(2)體征：

①腹脹多不明顯，無腸型及蠕動波;②觸診腹部無壓痛，一般無腹膜炎體征;③叩診呈鼓音或濁音;④聽診一般腸鳴音較弱或消失，無腸鳴音亢進及金屬音;(3)大多數(shù)病例為術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后，再次出現(xiàn)腸梗阻的癥狀;(4)腹部X線檢查：

一般可見多個大小不等液氣平面，但很少見到腸管擴張的影像。

EPISBO發(fā)生后因腸袢廣泛粘連水腫，腸管間肩并肩粘連成為一體，腸管蠕動及擴張均受限，因此腸管擴張不明顯，亦見不到腸型或蠕動波，觸不到明顯的腸袢或腹部包塊;腹脹或膨隆不重，叩診多為實音;因并存機械性和動力障礙性因素，故腸鳴音減弱、稀少、甚至消失，絕不會聽到氣過水聲或金屬音。

EPISBO均發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)，發(fā)生的時間較為固定，這是由創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)的病理變化決定的，而其它類型的術(shù)后早期腸梗阻時間差異較大。

在國內(nèi)發(fā)表的有關(guān)EPISBO文章中，有的作者將術(shù)后4周內(nèi)發(fā)生的腸梗阻均歸于EPISBO的范圍內(nèi)，這種觀點并不準確。

還有的作者將術(shù)后早期出現(xiàn)的腸梗阻伴有腸鳴音亢進、氣過水聲作為EPISBO的主要臨床表現(xiàn)和診斷標準之一，這種觀點也是錯誤的，是將術(shù)后早期腸梗阻和EPISBO混為一談，是對EPISBO概念不清的表現(xiàn)[5]。

2.2正確理解其致病機制是成功治療EPISBO的基礎(chǔ)EPISBO發(fā)生于腹部手術(shù)后早期(一般為術(shù)后2周內(nèi))，由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)炎癥、應(yīng)激因素，神經(jīng)體液因素及藥物因素等原因?qū)е履c壁水腫和滲透而形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻。

腹部手術(shù)創(chuàng)傷指廣泛分離腸管粘連、長時間的腸管暴露以及其它由于手術(shù)操作所造成的腸管損傷。

腹腔內(nèi)炎癥一般為無菌性炎癥,如腹腔內(nèi)積血、腹腔積液、異物殘留或其他能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無菌性炎癥的殘留。

而手術(shù)應(yīng)激可使交感神經(jīng)興奮，副交感神經(jīng)抑制，并致胃腸蠕動減弱。

這些因素綜合作用導(dǎo)致腸壁及腸粘膜水腫增厚，管腔狹窄或閉塞，腸壁漿膜面損傷，水和纖維蛋白滲出，胃腸動力障礙，最后導(dǎo)致腸管粘連、麻痹、梗阻。

這種腸梗阻既有機械性因素,又有腸動力障礙性因素,但一般無絞窄的情況。

為了突出其特點、更準確的做出診斷和進行正確的治療，黎介壽將其稱之為術(shù)后早期炎性腸梗阻[6]，而事實上EPISBO并不是一種新型腸梗阻。

因手術(shù)所致腹腔內(nèi)粘連有其發(fā)生、發(fā)展、吸收、部分或完全消退的過程，故術(shù)后早期粘連性腸梗阻的病人中必然有一部分隨粘連的消退而自愈[5]，我們對此必須要有明確的認識,這也是我們對EPISBO堅持保守治療的理論依據(jù)，否則一味強調(diào)早期手術(shù)治療,勢必造成大量不必要的手術(shù)。

EPSBO的出現(xiàn)表明腸粘連及炎癥正處于較嚴重的階段(術(shù)后2周左右),此時再手術(shù)難度很大,不僅難以確定梗阻部位,手術(shù)時易導(dǎo)致腸管損傷、易造成術(shù)中及術(shù)后出血、感染、腸瘺等并發(fā)癥[7]。

從我們錯誤實施的一例手術(shù)中我們也發(fā)現(xiàn)EPSBO期間腹腔內(nèi)粘連廣泛而致密，呈腹繭癥樣、冰凍狀、腦回樣外觀，此時分離腸管間炎性粘連幾乎是不可能的。

2.3明確的鑒別診斷是成功治療EPISBO的關(guān)鍵EPISBO容易與術(shù)后早期腸梗阻發(fā)生混淆，術(shù)后早期腸梗阻和EPSBO二者臨床表現(xiàn)有一定的相似性，即均發(fā)生在術(shù)后早期，腸蠕動恢復(fù)后再次出現(xiàn)腸梗阻的癥狀，但術(shù)后早期腸梗阻中，除了EPISBO外，其他原因?qū)е碌男g(shù)后早期腸梗阻有典型的機械性腸梗阻的臨床癥狀和體征，即明顯的痛、吐、脹、閉表現(xiàn)[8]。

而EPISBO則這些癥狀較輕微。

Ellozy等認為術(shù)后早期腸梗阻是指術(shù)后30d內(nèi)腸蠕動恢復(fù)后再次出現(xiàn)腹痛、嘔吐及影像學存在腸梗阻的證據(jù)，這一概念得到多數(shù)學者的認可。

其診斷應(yīng)具備2個條件：

(1)術(shù)后腸功能恢復(fù)后再次出現(xiàn)腸梗阻的癥狀、體征及X線影像學腸梗阻的證據(jù);(2)經(jīng)手術(shù)或X線證實為機械性腸梗阻[8]。

我們可以把EPISBO看成是術(shù)后早期腸梗阻的一種特殊類型，且其診斷和治療有其自身的特殊性。

2.4按治療原則施治是成功治療EPISBO的保證從EPISBO診斷標準和致病機制我們可以看出EPISBO這一并發(fā)癥發(fā)生于術(shù)后2周內(nèi)，且梗阻為非機械性。

此時段內(nèi)腹腔炎性粘連嚴重，不能也不應(yīng)該進行手術(shù)治療，這決定了臨床對EPISBO的治療必然是以保守支持治療為原則。

即(1)有效的胃腸減壓：

通過胃腸減壓一方面減輕腸道負擔，另一方面利用胃管注入胃腸動力藥物藥，如西沙必利、馬叮啉、泛影葡胺、蓖麻油、承氣湯等(2)合理的靜脈營養(yǎng)，補充足夠能量，糾正低蛋白，維持良好的水、電解質(zhì)和酸堿平衡等。

(3)促進腸蠕動藥物的應(yīng)用：

由于術(shù)后早期炎性腸梗阻是一種無菌性炎癥，所以保守治療期間一般不使用廣譜抗生素，我們一般應(yīng)用紅霉素，300mg/d，靜脈滴注，利用其促進胃腸道蠕動作用以加速EPISBO恢復(fù)。

(4)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑等，減少胃液及膽汁分泌，減輕腸道負擔。

(5)應(yīng)用生長抑素、奧曲肽等抑制胰液及腸液分泌，同時改善腹腔內(nèi)臟血流分布，減少腸壞死幾率。

(6)應(yīng)用地塞米松靜脈注射，以減輕腸壁水腫，減少滲出、緩解炎癥反應(yīng)。

(7)電針刺激足三里或足三里新斯的明注射，促進腸功能恢復(fù)[9]。

通過上述方法筆者觀察治療的38例患者，37例達到預(yù)期效果并治愈，1例錯誤實施手術(shù)后仍應(yīng)用保守支持治療治愈。

應(yīng)該強調(diào)的是在對EPISBO實施保守治療過程中一定要保持足夠的耐心和信心，不能見異思遷，半途而廢。

當然EPISBO的最后轉(zhuǎn)歸可能是好轉(zhuǎn)消退，也可能在經(jīng)過2-3周治療后由炎性腸梗阻轉(zhuǎn)化為機械性腸梗阻，但此時的腸梗阻已不再屬EPISBO范圍，其治療原則也必將按機械性腸梗阻的治療原則做相應(yīng)的改變[10]，在此不做論述。

2.5掌握預(yù)防措施是降低EPISBO發(fā)生率的根本。

從EPISBO的概念和致病機制我們認識到EPISBO主要由手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)炎癥、應(yīng)激因素等多種因素綜合作用而發(fā)生，因此緊緊把握這些致病環(huán)節(jié)，減弱或消除這些致病因素的作用是預(yù)防EPISBO的根本。

(1)腹部手術(shù)過程中輕柔操作，細心保護了胃腸組織及器官，減少腸管損傷，避免暴力牽拉胃腸道，腹腔內(nèi)盡量減少電刀應(yīng)用，減少不必要的大范圍的腹腔探查，盡量縮短腹部器官暴露時間，對血腹或其他類型腹膜炎術(shù)畢要徹底沖洗腹腔，同時保證充分引流，適當應(yīng)用透明脂酸鈉等預(yù)防腸粘連藥物預(yù)防該病發(fā)生[11]。

總之，通過對38例術(shù)后早期炎性腸梗阻(EPISBO)的治療，我們認識到EPISBO為一種多發(fā)生于腹部手術(shù)后2周內(nèi)的炎癥性粘連性腸梗阻;腹部手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)炎癥、應(yīng)激因素，神經(jīng)體液因素及藥物因素等因素綜合作用導(dǎo)致腸壁水腫、滲出增加及蠕動減慢或消失是其致病機制[11];為明確診斷需與術(shù)后早期腸梗阻等其他各種機械性腸梗阻進行鑒別診斷;保守支持治療是EPISBO唯一有效的治療方法，但治療過程中應(yīng)警惕EPISBO可能最終發(fā)展轉(zhuǎn)化為其他類型的機械性腸梗阻;減弱或消除EPISBO的致病因素是預(yù)防和減少其發(fā)生的根本措施。

【參考文獻】1.黎介壽，認識術(shù)后早期炎性腸梗阻的特征[J]。

中國實用外科雜志，1998，18(7)：

387-391.2.李幼生，黎介壽.再論術(shù)后早期炎性腸梗阻.實用外科雜志.2006，26(1)38-39.3.朱維銘，李寧.術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療.中國實用外科雜志，2000，20(8)：

456-458.4.施保民，王敬文，楊鎮(zhèn).術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷與治療.中國實用外科雜志，1999，19(8):488-491.5.李幼生,黎介壽.再論