2010急性心力衰竭診斷和治療指南

第頁(yè)2019急性心力衰竭診斷和治療指南1前言急性心力衰竭（心衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見(jiàn)，急性右心衰竭則較少見(jiàn)。急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周?chē)h(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重，大多數(shù)表現(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰；發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病。對(duì)于在慢性心衰基礎(chǔ)上發(fā)生的急性心衰，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，不應(yīng)再稱(chēng)為急性心衰。急性心衰常危及生命，必須緊急施救和治療。近10余年，盡管對(duì)于慢性心衰的基礎(chǔ)和臨床研究已取得長(zhǎng)足進(jìn)步，但急性心衰的臨床工作仍存在以下問(wèn)題：①臨床研究，尤其大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)很少，臨床證據(jù)匱乏，使得目前各國(guó)指南中關(guān)于治療的推薦多數(shù)基于經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜乙庖?jiàn)，缺少充分的證據(jù)支持；②我國(guó)自己的研究嚴(yán)重滯后，缺少臨床資料，甚至基本的流行病學(xué)材料也不夠齊全；急性心衰的處理各地缺少規(guī)范，急性心衰的病死率雖有下降但仍是心原性死亡的重要原因，成為我國(guó)心血管病急癥治療的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。鑒于上述理由，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)決定編撰我國(guó)的“急性心力衰竭的診斷和治療指南”，以提高對(duì)這一心臟病急重癥臨床處理的水平。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心衰專(zhuān)業(yè)組組建了這一工作的撰寫(xiě)組和專(zhuān)家組，并確定了對(duì)指南編寫(xiě)的基本原則：①要充分汲取這一領(lǐng)域的新進(jìn)展、新技術(shù)、新方法，借鑒國(guó)外主要心血管病學(xué)術(shù)組織近幾年制定和頒布的各種指南[1～4]；②要根據(jù)我國(guó)的國(guó)情和臨床處理的傳統(tǒng)習(xí)慣以及已證實(shí)行之有效的方法及經(jīng)驗(yàn)，包括我國(guó)近幾年編寫(xiě)的心衰及相關(guān)疾病的指南及專(zhuān)家共識(shí)[5～6]，使其符合我國(guó)國(guó)情；③為基層單位和各級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)師提供能夠接受的樂(lè)意使用的指導(dǎo)性文件。本指南按國(guó)際通用的方式，標(biāo)示了藥物和各種治療方法應(yīng)用的推薦類(lèi)別和證據(jù)水平分級(jí)。推薦類(lèi)別：Ⅰ類(lèi)為已證實(shí)和/或一致認(rèn)為有益和有效；Ⅱ類(lèi)為療效的證據(jù)尚不一致或有爭(zhēng)議，其中相關(guān)證據(jù)傾向于有效的為Ⅱa類(lèi)，尚不充分的為Ⅱb類(lèi)；Ⅲ類(lèi)為已證實(shí)或一致認(rèn)為無(wú)用和無(wú)效，甚至可能有害。證據(jù)水平分級(jí)：證據(jù)來(lái)自多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析為A級(jí)；證據(jù)來(lái)自單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究為B級(jí)；證據(jù)來(lái)自小型研究或?qū)＜夜沧R(shí)為C級(jí)。2急性心衰的流行病學(xué)美國(guó)過(guò)去10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)1千萬(wàn)例次。急性心衰患者中約15％～20％為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重。所有引起慢性心衰的疾病都可導(dǎo)致急性心衰。晚近，隨慢性心衰患者數(shù)量逐漸增加，慢性心功能失代償和急性心衰發(fā)作，也已成為心衰患者住院的主因，每年心衰的總發(fā)病率為0.23％～0.27％。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3％，60d病死率為9.6％，3年和5年病死率分別高達(dá)30％和60％。急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12％，1年病死率達(dá)30％。我國(guó)對(duì)42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個(gè)時(shí)段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3％～17.9％，其中男性占56.7％，年齡為63～67歲，60歲以上者超過(guò)60％；平均住院時(shí)間分別為35.1d、31.6d和21.8d。心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。在這20年時(shí)間中，冠心病和高血壓病分別從36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4％降至18.6％[7]；入院時(shí)的心功能都以Ⅲ級(jí)居多（42.5％～43.7％）。此種住院患者基本為慢性心衰的急性加重。3急性心衰的病因和病理生理學(xué)機(jī)制3.1急性左心衰竭的常見(jiàn)病因3.1.1慢性心衰急性加重3.1.2急性心肌壞死和/或損傷包括：①急性冠狀動(dòng)脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死；②急性重癥心肌炎；③圍生期心肌??；④藥物所致的心肌損傷及壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。3.1.3急性血流動(dòng)力學(xué)障礙包括：①急性瓣膜大量反流和/或原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和/或主動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和/或乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂（如外傷性主動(dòng)脈瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性損害等；②高血壓危象；③重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；④主動(dòng)脈夾層；⑤心包壓塞；⑥急性舒張性左心衰竭，多見(jiàn)于老年控制不良的高血壓患者。3.2急性左心衰竭的病理生理機(jī)制3.2.1急性心肌損傷和壞死缺血性心臟病合并急性心衰主要有下列3種情況：①急性心肌梗死：主要鑒于大面積的心肌梗死，有時(shí)急性心肌梗死也可首先表現(xiàn)為急性左心衰竭癥狀，尤其老年患者和糖尿病患者；②急性心肌缺血：缺血面積大、缺血嚴(yán)重也可誘發(fā)急性心衰，此種狀況可見(jiàn)于梗死范圍不大的老年患者，雖然梗死面積較小，但缺血面積大；③原有慢性心功能不全，如陳舊性心肌梗死或無(wú)梗死史的慢性缺血性心臟病患者，在缺血發(fā)作或其他誘因下可出現(xiàn)急性心衰。此外，一些以急性左心衰竭為主要表現(xiàn)的患者可能沒(méi)有明顯的胸痛癥狀，但當(dāng)存在相應(yīng)危險(xiǎn)因素的情況下可能是缺血性心臟病所致。心肌缺血及其所產(chǎn)生的心肌損傷使部分心肌處在心肌頓抑和心肌冬眠狀態(tài)，并導(dǎo)致心功能不全。當(dāng)冠狀動(dòng)脈血流及氧合恢復(fù)，冬眠心肌功能迅速改善，而頓抑心肌心功能不全仍繼續(xù)維持一段時(shí)間，對(duì)正性肌力藥物有反應(yīng)。嚴(yán)重和長(zhǎng)時(shí)間的心肌缺血必將造成心肌不可逆的損害。急性心肌梗死或急性重癥心肌炎等可造成心肌壞死，使心臟的收縮單位減少。高血壓急癥或嚴(yán)重心律失常等均可使心臟負(fù)荷增加。這些改變可產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂，還可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（reninangiotensinaldosteronesystem，RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)心衰患者病情加劇和惡化。上述病理生理過(guò)程可因基礎(chǔ)病變重篤而不斷進(jìn)展，或在多種誘因的激發(fā)下迅速發(fā)生而產(chǎn)生急性心衰。3.2.2血流動(dòng)力學(xué)障礙急性心衰主要的血流動(dòng)力學(xué)紊亂有：①心排血量下降，血壓絕對(duì)或相對(duì)下降以及外周組織器官灌注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克。②左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonarycapillarywedgepressure，PCWP）升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。③右心室充盈壓升高，使體循環(huán)靜脈壓升高、體循環(huán)和主要臟器淤血、水鈉滯留和水腫等。3.2.3神經(jīng)內(nèi)分泌激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的過(guò)度興奮是機(jī)體在急性心衰時(shí)的一種保護(hù)性代償機(jī)制。當(dāng)長(zhǎng)期的過(guò)度興奮，就會(huì)產(chǎn)生不良影響，使多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子激活，加重心肌損傷、心功能下降和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，這又反過(guò)來(lái)刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的興奮，形成惡性循環(huán)[8，9]。3.2.4心腎綜合征心衰和腎功能衰竭常并存，并互為因果臨床上將此種狀態(tài)稱(chēng)之為心腎綜合征。心腎綜合征可分為5種類(lèi)型：1型的特征是迅速惡化的心功能導(dǎo)致急性腎功能損傷；2型的特征為慢性心衰引起進(jìn)展性慢性腎??；3型是原發(fā)、急速的腎功能惡化導(dǎo)致急性心功能不全；4型系由慢性腎病導(dǎo)致心功能下降和/或心血管不良事件危險(xiǎn)增加；5型特征是由于急性或慢性全身性疾病導(dǎo)致心腎功能同時(shí)出現(xiàn)衰竭。顯然，3型和4型心腎綜合征均可引起心衰，其中3型可造成急性心衰。5型心腎綜合征也可誘發(fā)心衰甚至急性心衰。3.2.5慢性心衰的急性失代償穩(wěn)定的慢性心衰可以在短時(shí)間內(nèi)急劇惡化，心功能失代償，表現(xiàn)為急性心衰。其促發(fā)因素中較多見(jiàn)為藥物治療缺乏依從性、嚴(yán)重心肌缺血、重癥感染、嚴(yán)重的影響血流動(dòng)力學(xué)的各種心律失常、肺栓塞以及腎功能損傷等。3.3急性右心衰竭的病因和病理生理機(jī)制急性右心衰竭多見(jiàn)于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。右心室梗死很少單獨(dú)出現(xiàn)，常合并于左心室下壁梗死?；颊咄胁煌潭鹊挠倚氖夜δ苷系K，其中約10％～15％可出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙。此類(lèi)患者血管閉塞部位多在右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口或近段右心室側(cè)支發(fā)出之前。右心室梗死所致的右心室舒縮活動(dòng)障礙使右心室充盈壓和右心房壓升高；右心室排血量減少導(dǎo)致左心室舒張末容量下降、PCWP降低。急性大塊肺栓塞使肺血流受阻，出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，使右心室后負(fù)荷增加和擴(kuò)張，導(dǎo)致右心衰竭；右心排血量降低導(dǎo)致體循環(huán)和心功能改變，出現(xiàn)血壓下降、心動(dòng)過(guò)速、冠狀動(dòng)脈灌注不足；對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響主要是氣體交換障礙；各種血管活性藥物的釋出，使廣泛的肺小動(dòng)脈收縮，增加了缺氧程度，又反射性促進(jìn)肺動(dòng)脈壓升高，形成惡性循環(huán)。右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭不常見(jiàn)，且多為慢性右心衰竭，只有急性加重時(shí)才表現(xiàn)為急性右心衰竭。4急性心衰的臨床分類(lèi)及診斷4.1臨床分類(lèi)國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的急性心衰臨床分類(lèi)。根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)及臨床特征作出的分類(lèi)便于理解，也有利于診斷和治療。4.1.1急性左心衰竭①慢性心衰急性失代償；②急性冠狀動(dòng)脈綜合征；③高血壓急癥；④急性心瓣膜功能障礙；⑤急性重癥心肌炎和圍生期心肌病；⑥嚴(yán)重心律失常。4.1.2急性右心衰竭。4.1.3非心原性急性心衰①高心排血量綜合征；②嚴(yán)重腎臟疾病（心腎綜合征）；③嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓；④大塊肺栓塞等。4.2急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)4.2.1基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)大多數(shù)患者有各種心臟病的病史，存在引起急性心衰的各種病因。老年人中的主要病因?yàn)楣谛牟　⒏哐獕汉屠夏晷酝诵行孕陌昴げ?，而在年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。4.2.2誘發(fā)因素常見(jiàn)的誘因有：①慢性心衰藥物治療缺乏依從性；②心臟容量超負(fù)荷；③嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥；④?chē)?yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張及波動(dòng)；⑤大手術(shù)后；（6）腎功能減退；⑦急性心律失常如室性心動(dòng)過(guò)速（室速）、心室顫動(dòng)（室顫）、心房顫動(dòng)（房顫）或心房撲動(dòng)伴快速心室率、室上性心動(dòng)過(guò)速以及嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩等；⑧支氣管哮喘發(fā)作；⑨肺栓塞：⑩高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等；11應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑等；12應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥；13心肌缺血（通常無(wú)癥狀）；14老年急性舒張功能減退；15吸毒；16酗酒；17嗜鉻細(xì)胞瘤。這些誘因使心功能原來(lái)尚可代償?shù)幕颊唧E發(fā)心衰，或者使已有心衰的患者病情加重。4.2.3早期表現(xiàn)原來(lái)心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺(jué)需用枕頭抬高頭部等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)，兩肺尤其肺底部有濕啰音，還可有干濕啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。4.2.4急性肺水腫起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽(tīng)診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律，兩肺滿(mǎn)布濕啰音和哮鳴音。4.2.5心原性休克主要表現(xiàn)為：①持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg，且持續(xù)30min以上。②組織低灌注狀態(tài)，可有：a皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；b心動(dòng)過(guò)速＞110次/min；c尿量顯著減少（＜20ml/h），甚至無(wú)尿；d意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。③血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù)≤36.7ml·s-1·m-2（≤2.2L·min-1·m-2）。④低氧血癥和代謝性酸中毒。4.3急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查[3，4]4.3.1心電圖能提供許多重要信息，包括心率、心臟節(jié)律、傳導(dǎo)以及某些病因依據(jù)如心肌缺血性改變、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陳舊性心肌梗死的病理性Q波等。還可檢測(cè)出心肌肥厚、心房或心室擴(kuò)大、束支傳導(dǎo)阻滯、心律失常的類(lèi)型及其嚴(yán)重程度如各種房性或室性心律失常（房顫、房撲伴快速性心室率、室速）、QT間期延長(zhǎng)等。4.3.2胸部X線(xiàn)檢查可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現(xiàn)肺門(mén)血管影模糊、蝶形肺門(mén)，甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等。還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評(píng)估基礎(chǔ)的或伴發(fā)的心臟和/或肺部疾病以及氣胸等。4.3.3超聲心動(dòng)圖可用以了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥以及室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)；可測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)，監(jiān)測(cè)急性心衰時(shí)的心臟收縮/舒張功能相關(guān)的數(shù)據(jù)。超聲多普勒成像可間接測(cè)量肺動(dòng)脈壓、左右心室充盈壓等。此法為無(wú)創(chuàng)性，應(yīng)用方便，有助于快速診斷和評(píng)價(jià)急性心衰[10]，還可用來(lái)監(jiān)測(cè)患者病情的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)于急性心衰是不可或缺的監(jiān)測(cè)方法。一般采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，如患者疑為感染性心內(nèi)膜炎，尤為人工瓣膜心內(nèi)膜炎，在心衰病情穩(wěn)定后還可采用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，能夠更清晰顯示贅生物和瓣膜周?chē)哪撃[等。4.3.4動(dòng)脈血?dú)夥治黾毙宰笮乃ソ叱０榈脱跹Y，肺淤血明顯者可影響肺泡氧氣交換。應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓（arterialpartialpressureofoxygen,PaO2）、二氧化碳分壓（carbondioxidepartialpressure,PaCO2）和氧飽和度，以評(píng)價(jià)氧含量（氧合）和肺通氣功能。還應(yīng)監(jiān)測(cè)酸堿平衡狀況。本癥患者常有酸中毒，及組織灌注不足、二氧化碳潴留有關(guān)，且可能及預(yù)后相關(guān)，及時(shí)處理糾正很重要。無(wú)創(chuàng)測(cè)定血氧飽和度可用作長(zhǎng)時(shí)間、持續(xù)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，由于使用簡(jiǎn)便，一定程度上可以代替動(dòng)脈血?dú)夥治龆玫綇V泛應(yīng)用，但不能提供PaCO2和酸堿平衡的信息。4.3.5常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)（鈉、鉀、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivityC-reactiveprotein,hs-CRP）。研究表明，hs-CRP對(duì)評(píng)價(jià)急性心衰患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定的價(jià)值。4.3.6心衰標(biāo)志物B型利鈉肽（B-typenatriureticpeptide,BNP）及其N(xiāo)末端B型利鈉肽原（NterminalB-typenatriureticpeptide,NT-proBNP）的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀(guān)指標(biāo)，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個(gè)重要進(jìn)展[11]。其臨床意義如下：①心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為90％；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90％。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱?，幾乎可以除外急性心衰的可能性。②心衰的危險(xiǎn)分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。③評(píng)估心衰的預(yù)后：臨床過(guò)程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。4.3.7心肌壞死標(biāo)志物旨在評(píng)價(jià)是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度。①心肌肌鈣蛋白（cardiactroponin,cTn）或cTnI：其檢測(cè)心肌受損的特異性和敏感性均較高。急性心肌梗死時(shí)可升高3～5倍以上，不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死時(shí)顯著升高；慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高；重癥有癥狀心衰存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維不斷崩解，血清中cTn水平可持續(xù)升高。②肌酸磷酸激酶同工酶：一般在發(fā)病后3～8h升高，9～30h達(dá)高峰，48～72h恢復(fù)正常；其動(dòng)態(tài)升高可列為急性心肌梗死的確診指標(biāo)之一，高峰出現(xiàn)時(shí)間及預(yù)后有關(guān)，出現(xiàn)早者預(yù)后較好。③肌紅蛋白：其分子質(zhì)量小，心肌損傷后即釋出，故在急性心肌梗死后0.5～2h便明顯升高，5～12h達(dá)高峰，18～30h恢復(fù)，作為早期診斷的指標(biāo)優(yōu)于肌酸磷酸激酶同工酶，但特異性較差。伴急性或慢性腎功能損傷者肌紅蛋白可持續(xù)升高，此時(shí)血肌酐水平也會(huì)明顯增高。4.4急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)[12，13]主要有Killip法、Forrester法和臨床程度分級(jí)三種（見(jiàn)表1、2、3）。表1急性心肌梗死Killip法分級(jí)分級(jí)描述Ⅰ級(jí)無(wú)心衰Ⅱ級(jí)有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線(xiàn)胸片有肺淤血Ⅲ級(jí)嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過(guò)肺野下1/2）Ⅳ級(jí)心原性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫鉗、出汗、少尿注：1mmHg=0.133kPa，表2、4同此。表2急性左心衰竭的Forrester法分級(jí)分級(jí)PCWP/mmHg心臟排血指數(shù)/ml·s-·1m-2組織灌注狀態(tài)Ⅰ級(jí)≤18 ＞36.7無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良Ⅱ級(jí)＞18＞36.7無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良Ⅲ級(jí)＜18≤36.7無(wú)肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級(jí)＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良注：心臟排血指數(shù)的法定單位ml·s-1·m-2，及舊制單位L·min-·1m-2的換算因數(shù)為16.67。表3急性左心衰竭的臨床程度分級(jí)分級(jí)皮膚肺部啰音Ⅰ級(jí)干、暖無(wú)Ⅱ級(jí)濕、暖有Ⅲ級(jí)干、冷無(wú)/有Ⅳ級(jí)濕、冷有Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)分級(jí)。Forrester法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，其分級(jí)的依據(jù)為血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如PCWP、心臟排血指數(shù)以及外周組織低灌注狀態(tài)，故適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。臨床程度分級(jí)根據(jù)Forrester法修改而來(lái)，其個(gè)別可以及Forrester法一一對(duì)應(yīng)，由此可以推測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；由于分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)末梢循環(huán)的望診觀(guān)察和肺部聽(tīng)診，無(wú)須特殊的檢測(cè)條件，適合用于一般的門(mén)診和住院患者。這三種分級(jí)法均以Ⅰ級(jí)病情最輕，逐漸加重，Ⅳ級(jí)為最重。以Forrester法和臨床程度分級(jí)為例，由Ⅰ級(jí)至Ⅳ級(jí)病死率分別為2.2％、10.1％、22.4％和55.5％。4.5急性左心衰的監(jiān)測(cè)方法4.5.1無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)（Ⅰ類(lèi)、B級(jí)）每個(gè)急性心衰患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)測(cè)量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。4.5.2血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)4.5.2.1適應(yīng)證適用于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重且效果不理想的患者，如伴肺水腫（或）心原性休克患者。4.5.2.2方法①床邊漂浮導(dǎo)管（Ⅰ類(lèi)、B級(jí)）：可用來(lái)測(cè)定主要的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如右心房壓力（反映中心靜脈壓）、肺動(dòng)脈壓力、PCWP，應(yīng)用熱稀釋法可測(cè)定心排血量?？梢猿掷m(xù)監(jiān)測(cè)上述各種指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，酌情選擇適當(dāng)?shù)乃幬?，評(píng)估治療的效果；②外周動(dòng)脈插管（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)）:可持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查；③肺動(dòng)脈插管（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)）：不常規(guī)應(yīng)用。對(duì)于病情復(fù)雜、合并心臟或肺部疾病者、其他檢查難以確定時(shí)，可用來(lái)鑒別心原性或非心原性（例如肺源性）病因；對(duì)于病情極其嚴(yán)重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流動(dòng)力學(xué)信息。4.5.2.3注意①在二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣反流、肺動(dòng)脈閉塞病變以及左心室順應(yīng)性不良等情況下，PCWP往往不能準(zhǔn)確反映左心室舒張末壓。對(duì)于伴嚴(yán)重三尖瓣反流的患者，熱稀釋法測(cè)定心排血量也不可靠。②插入導(dǎo)管的各種并發(fā)癥如感染、血栓形成或栓塞以及血管損傷等隨導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)而發(fā)生率明顯增高。4.6急性左心衰竭的診斷步驟可疑的急性左心衰竭患者根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助性檢查作出診斷評(píng)估（見(jiàn)圖1）。4.7急性左心衰竭的鑒別診斷急性左心衰竭應(yīng)及可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病尤其伴感染等相鑒別，還應(yīng)及其他原因所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心原性休克等疾病相鑒別。4.8急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷急性右心衰竭的診斷需根據(jù)病因。4.8.1右心室梗死伴急性右心衰竭如心肌梗死時(shí)出現(xiàn)V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，應(yīng)考慮右心室梗死，當(dāng)然也有可能為后壁梗死，而非室間隔和心內(nèi)膜下心肌缺血。下壁ST段抬高心肌梗死伴血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)觀(guān)察心電圖V4R導(dǎo)聯(lián)，并作經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖檢查，后者發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)大伴活動(dòng)減弱可以確診右心室梗死。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。4.8.2急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、劇烈胸痛、有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減弱、肺動(dòng)脈瓣區(qū)雜音。如有導(dǎo)致本病的基礎(chǔ)病因及誘因，出現(xiàn)不明原因的發(fā)作性呼吸困難、紫紺、休克，無(wú)心肺疾病史而突發(fā)的明顯右心負(fù)荷過(guò)重和心衰，都應(yīng)考慮肺栓塞。4.8.3右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。急性右心衰竭臨床上應(yīng)注意及急性心肌梗死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動(dòng)脈夾層、心包壓塞、心包縮窄等疾病相鑒別。4.9急性心衰診斷和評(píng)估要點(diǎn)4.9.1應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部X線(xiàn)檢查、超聲心動(dòng)圖和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評(píng)估包括病情的分級(jí)、嚴(yán)重程度和預(yù)后。4.9.2常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克。4.9.3BNP/NT-proBNP作為心衰的生物標(biāo)志物，對(duì)急性左心衰竭診斷和鑒別診斷有肯定的價(jià)值，對(duì)患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估有一定的臨床價(jià)值。4.9.4急性左心衰竭病情嚴(yán)重程度分級(jí)有不同的方法。Killip法適用于基礎(chǔ)病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ赖幕颊?；Forrester法多用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的場(chǎng)合；臨床程度分級(jí)則可于一般的門(mén)診和住院患者。4.9.5急性右心衰竭主要常見(jiàn)病因?yàn)橛倚氖夜Ｋ篮图毙源髩K肺栓塞。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，可以作出診斷。5急性心衰的治療5.1治療目標(biāo)5.1.1臨床評(píng)估對(duì)患者均應(yīng)根據(jù)上述各種檢查方法以及病情變化作出臨床評(píng)估，包括：①基礎(chǔ)心血管疾病；②急性心衰發(fā)作的誘因；③病情嚴(yán)重程度和分級(jí)，并估計(jì)預(yù)后；④治療的效果。此種評(píng)估應(yīng)多次和動(dòng)態(tài)進(jìn)行，以調(diào)整治療方案。5.1.2治療目標(biāo)5.1.2.1控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因應(yīng)用靜脈和/或口服降壓藥物以控制高血壓；選擇有效抗生素控制感染；積極治療各種影響血流動(dòng)力學(xué)的快速性或緩慢性心律失常；應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物改善心肌缺血。糖尿病伴血糖升高者應(yīng)有效控制血糖水平，又要防止出現(xiàn)低血糖。對(duì)血紅蛋白低于60g/L的嚴(yán)重貧血者，可輸注濃縮紅細(xì)胞懸液或全血。5.1.2.2緩解各種嚴(yán)重癥狀①低氧血癥和呼吸困難：采用不同方式吸氧，包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧以及無(wú)創(chuàng)或氣管插管的呼吸機(jī)輔助通氣治療；②胸痛和焦慮：應(yīng)用嗎啡；③呼吸道痙攣：應(yīng)用支氣管解痙藥物；④淤血癥狀：利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫，亦可緩解呼吸困難。5.1.2.3穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg，糾正和防止低血壓可應(yīng)用各種正性肌力藥物。血壓過(guò)高者的降壓治療可選擇血管擴(kuò)張藥物。5.1.2.4糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡靜脈應(yīng)用襻利尿劑應(yīng)注意補(bǔ)鉀和保鉀治療；血容量不足、外周循環(huán)障礙、少尿或伴腎功能減退患者要防止高鉀血癥。低鈉血癥者應(yīng)適當(dāng)進(jìn)食咸菜等補(bǔ)充鈉鹽，嚴(yán)重低鈉血癥（＜110mmol/L）者應(yīng)根據(jù)計(jì)算所得的缺鈉量，靜脈給予高張鈉鹽如3％～6％氯化鈉溶液，先補(bǔ)充缺鈉量的1/3～1/2，爾后酌情繼續(xù)補(bǔ)充。出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以糾正。5.1.2.5保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害。5.1.2.6降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。5.2急性左心衰竭的處理流程急性左心衰竭確診后即按圖2的流程處理。初始治療后癥狀未獲明顯改善或病情嚴(yán)重者應(yīng)作進(jìn)一步治療。血管活性藥物可按表4所列方法選擇應(yīng)用，其應(yīng)用方法參見(jiàn)“5.4急性左心衰竭的藥物治療”。5.3急性左心衰竭的一般處理5.3.1體位靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。5.3.2四肢交換加壓四肢輪流綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶，通常同一時(shí)間只綁扎三肢，每個(gè)15～20min輪流放松一肢。血壓計(jì)袖帶的充氣壓力應(yīng)較舒張壓低10mmHg，使動(dòng)脈血流可順利通過(guò)，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負(fù)荷，減輕肺淤血和肺水腫。5.3.3吸氧適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度＜90％）的患者。應(yīng)盡早采用，使患者SaO2≥95％（伴COPD者SaO2＞90％）?？刹捎貌煌姆绞剑孩俦菍?dǎo)管吸氧：低氧流量（1～2L/min）開(kāi)始，如僅為低氧血癥，動(dòng)脈血?dú)夥治鑫匆?jiàn)CO2潴留，可采用高流量給氧6～8L/min。酒精吸氧可使肺泡內(nèi)的泡沫表面張力減低而破裂，改善肺泡的通氣。方法是在氧氣通過(guò)的濕化瓶中加50％～70％酒精或有機(jī)硅消泡劑，用于肺水腫患者。②面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時(shí)還可采用無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。5.3.4做好救治的準(zhǔn)備工作至少開(kāi)放2根靜脈通道，并保持通暢。必要時(shí)可采用深靜脈穿刺置管，以隨時(shí)滿(mǎn)足用藥的需要。血管活性藥物一般應(yīng)用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量。固定和維護(hù)好漂浮導(dǎo)管、深靜脈置管、心電監(jiān)護(hù)的電極和導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)、鼻導(dǎo)管或面罩、導(dǎo)尿管以及指端無(wú)創(chuàng)血氧儀測(cè)定電極等。保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度，燈光柔和，環(huán)境幽靜。5.3.5飲食進(jìn)易消化食物，避免一次大量進(jìn)食不要飽餐。在總量控制下，可少量多餐（6～8次/d）應(yīng)用襻利尿劑情況下不要過(guò)分限制鈉鹽攝入量，以避免低鈉血癥，導(dǎo)致低血壓。利尿劑應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)的患者要補(bǔ)充多種維生素和微量元素。5.3.6出入量管理肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度，對(duì)無(wú)明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在1500ml以?xún)?nèi)，不要超過(guò)2000ml。保持每天水出入量負(fù)平衡約500ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀。3～5d后，如淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡，逐漸過(guò)渡到出入水量平衡。在水負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。5.4急性左心衰竭的藥物治療5.4.1鎮(zhèn)靜劑主要應(yīng)用嗎啡（Ⅱa類(lèi)，C級(jí)）。用法為2.5～5.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。CO2潴留者則不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜應(yīng)用大劑量，可促使內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降。應(yīng)密切觀(guān)察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶50～100mg肌肉注射。5.4.2支氣管解痙劑（Ⅱa類(lèi)，C級(jí)）一般應(yīng)用氨茶堿0.125～0.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（10min），4～6h后可重復(fù)一次；或以0.25～0.5μg·kg-1·h-1靜脈滴注。亦可應(yīng)用二羥丙茶堿0.25～0.5g靜脈滴注，速度為25～50mg/h。此類(lèi)藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（Ⅱb類(lèi)，C級(jí)），不可用于伴心動(dòng)過(guò)速或心律失常的患者。5.4.3利尿劑（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)）5.4.3.1應(yīng)用指征和作用機(jī)制適用于急性心衰伴肺循環(huán)和/或體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者。作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可以在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)列為首選。噻嗪類(lèi)利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）等僅作為襻利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時(shí)作為聯(lián)合用藥。臨床上利尿劑應(yīng)用十分普遍，但并無(wú)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。5.4.3.2藥物種類(lèi)和用法應(yīng)采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射20～40mg，繼以靜脈滴注5～40mg/h，總劑量在起初6h不超過(guò)80mg，起初24h不超過(guò)200mg。亦可應(yīng)用托塞米10～20mg或依那尼酸25～50mg靜脈注射。襻利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見(jiàn)良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過(guò)重的急性心衰患者，應(yīng)加用噻嗪類(lèi)和/或醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪25～50mg2次/d，或螺內(nèi)酯20～40mg/d。臨床研究表明。利尿劑劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)也更少。5.4.3.3注意事項(xiàng)①伴低血壓（收縮壓＜90mmHg）、嚴(yán)重低鉀血癥或酸中毒患者不宜應(yīng)用，且對(duì)利尿劑反應(yīng)甚差；②大劑量和較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用可發(fā)生低血容量和低鉀血癥、低鈉血癥，且增加其他藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin-convertingenzymeinhibitors，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiot-ensinⅡreceptorantagonist，ARB）或血管擴(kuò)張劑引起低血壓的可能性；③應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。5.4.4血管擴(kuò)張藥物5.4.4.1應(yīng)用指征此類(lèi)藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類(lèi)藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓＞110mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂?；收縮壓在90～110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而收縮壓＜90mmHg的患者則禁忌使用。5.4.4.2主要作用機(jī)制可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負(fù)荷，緩解呼吸困難。如舒張壓在60mmHg以上，通常冠狀動(dòng)脈血流可維持正常。對(duì)于急性心衰，包括合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者，此類(lèi)藥在緩解肺淤血和肺水腫的同時(shí)不會(huì)影響心排血量，也不會(huì)增加心肌耗氧量。5.4.4.3藥物種類(lèi)和用法主要有硝酸酯類(lèi)、硝普鈉、重組人B型利腦肽（recombinanthumanBNP，rhBNP）、烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。包括：①硝酸酯類(lèi)藥物（Ⅰ類(lèi)、B劑）：急性心衰時(shí)，此類(lèi)藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。臨床研究已證實(shí)，硝酸酯類(lèi)靜脈制劑及呋塞米合用治療急性心衰有效；還證實(shí)應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)可耐受的最大劑量并聯(lián)合小劑量呋塞米的療效優(yōu)于單純大劑量的利尿劑。靜脈應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物應(yīng)十分小心滴定劑量，經(jīng)常測(cè)量血壓，防止血壓過(guò)度下降。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5～10μg/min，每5～10分種遞增5～10μg/min，最大劑量100～200μg/min；亦可每10～15分鐘噴霧一次（400μg），或舌下含服0.3～0.6mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5～10mg/h，亦可舌下含服2.5mg/次。②硝普鈉（Ⅰ類(lèi)、C級(jí)）：適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者。臨床應(yīng)用宜從小劑量10μg/min開(kāi)始，可酌情逐漸增加劑量至50～250μg/min，靜脈滴注，療程不要超過(guò)72h。由于其強(qiáng)效降壓作用，應(yīng)用過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)血壓、根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑，以避免反跳現(xiàn)象。③rhBNP（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)）：該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，及人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。國(guó)內(nèi)制劑商品名為新活素，國(guó)外同類(lèi)藥名為萘西立肽。其主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），從而減低前、后負(fù)荷，在無(wú)直接正性肌力作用情況下增加心排血量，故將其歸類(lèi)為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物。其可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)和較高神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。該藥臨床試驗(yàn)的結(jié)果尚不一致。晚近的兩項(xiàng)研究（VMAC和PROACTION）表明，該藥的應(yīng)用可以帶來(lái)臨床和血流動(dòng)力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償心衰。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠顯著降低肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonarycapillarywedgepressure，PCWP），緩解患者的呼吸困難。應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.5μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075～0.0150μg·kg-1·min-1靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過(guò)7d。④烏拉地爾（Ⅱa類(lèi)，C級(jí)）：該藥具有外周和中樞雙重?cái)U(kuò)血管作用，可有效降低血管阻力，降低后負(fù)荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量。適用于高血壓性心臟病、缺血性心肌?。ò毙孕募」Ｋ溃┖蛿U(kuò)張型心肌病引起的急性左心衰；可用于心排血量降低、PCWP＞18mmHg的患者。通常靜脈滴注100～400μg/min，可逐漸增加劑量，并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調(diào)整。伴嚴(yán)重高血壓者可緩慢靜脈注射12.5～25.0mg。⑤ACEI：該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭(zhēng)議。急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用（Ⅱb類(lèi)，C級(jí)）。急性心肌梗死后的急性心衰可以試用（Ⅱa類(lèi)，C級(jí)），但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定后48h后逐漸加重（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)），療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB。5.4.4.4注意事項(xiàng)下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物：①收縮壓＜90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少；②嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動(dòng)脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成心排血量明顯降低；③梗阻性肥厚型心肌病。5.4.5正性肌力藥物5.4.5.1應(yīng)用指征和作用機(jī)制此類(lèi)藥物適用于低心排血量綜合征，如伴有癥狀性低血壓或心排血量降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血流供應(yīng)。血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。5.4.5.2藥物種類(lèi)和用法具體如下：①洋地黃類(lèi)（Ⅱa類(lèi)，C級(jí)）：此類(lèi)藥物能輕度增加心排血量和降低左心室充盈壓；對(duì)急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。一般應(yīng)用毛花甙C0.2～0.4mg緩慢靜脈注射，2～4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。②多巴胺（Ⅱa類(lèi)，C級(jí)）：250～500μg/min靜脈滴注。此藥應(yīng)用個(gè)體差異較大，一般從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。③多巴酚丁胺（Ⅱa類(lèi)，C級(jí)）：該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無(wú)臨床證據(jù)表明對(duì)降低病死率有益。用法：100～250μg/min靜脈滴注。使用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓，常見(jiàn)不良反應(yīng)有心律失常、心動(dòng)過(guò)速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。④磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類(lèi)，C級(jí)）：米力農(nóng)，首劑25～50μg/kg靜脈注射（＞10min），繼以0.25～0.50μg·kg-1·min-1靜脈滴注。氨力農(nóng)首劑0.5～0.75mg/kg靜脈注射（大于10min），繼以5～10μg·kg-1·min-1靜脈滴注。常見(jiàn)不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。⑤左西孟旦（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)）：這是一種鈣增敏劑，通過(guò)結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮，還通過(guò)介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。臨床研究表明，急性心衰患者應(yīng)用本藥?kù)o脈滴注可明顯增加心排血量和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會(huì)增加病死率。用法：首劑12～24μg/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.1μg·kg-1·min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對(duì)于收縮壓＜100mmHg的患者，不需要負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓。5.4.5.3注意事項(xiàng)急性心衰患者應(yīng)用此類(lèi)藥需全面權(quán)衡：①是否用藥不能僅依賴(lài)1、2次血壓測(cè)量的數(shù)值，必須綜合評(píng)價(jià)臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；②血壓降低伴低心排血量或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和/或循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用；③藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療；④此類(lèi)藥可即刻改善急性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕；⑤血壓正常又無(wú)器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。5.5急性右心衰竭的治療5.5.1右心室梗死伴急性右心衰竭包括：①擴(kuò)容治療：如存在心原性休克，在檢測(cè)中心靜脈壓的基礎(chǔ)上首要治療是大量補(bǔ)液，可應(yīng)用706代血漿、低分子右旋糖酐或0.9%氯化納注射液20ml/min靜脈滴注，直至PCWP上升至15～18mmHg，血壓回升和低灌注癥狀改善。24h的輸液量大約在3500～5000ml。對(duì)于充分?jǐn)U容而血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。如在補(bǔ)液過(guò)程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即停止補(bǔ)液。此時(shí)若動(dòng)脈血壓不低，可小心給予血管擴(kuò)張藥。②禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓。③如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aorticballoonpump，IABP）治療。5.5.2急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭包括：①止痛：?jiǎn)岱然蜻咛驵ぁ＂谖酰罕菍?dǎo)管或面罩給氧6～8L/min。③溶栓治療：常用尿激酶或人重組組織型纖溶酶原激活劑。停藥后應(yīng)繼續(xù)肝素治療。用藥期間監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，使之延長(zhǎng)至正常對(duì)照的1.5～2.0倍。持續(xù)滴注5～7d，停藥后改用華法林口服數(shù)月。④經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可做介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開(kāi)肺動(dòng)脈摘除栓子。5.5.3右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭右心衰竭的治療主要應(yīng)用利尿劑，以減輕水腫；但要防止過(guò)度利尿造成心排血量減少。此外，對(duì)基礎(chǔ)心臟病如肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄以及合并肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)的指南予以治療。肺源性心臟病合并的心衰屬右心衰竭，其急性加重可視為一種特殊類(lèi)型的急性右心衰竭，亦應(yīng)按該病的相應(yīng)指南治療。5.6非藥物治療5.6.1IABP臨床研究表明，這是一種有效改善心肌灌注同時(shí)又降低心肌耗氧量和增加心排血量的治療手段。5.6.1.1IABP的適應(yīng)證（Ⅰ類(lèi)、B級(jí)）①急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正；②伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ腊闄C(jī)械并發(fā)癥）；③心肌缺血伴頑固性肺水腫。5.6.1.2IABP的禁忌證①存在嚴(yán)重的外周血管疾?。虎谥鲃?dòng)脈瘤；③主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；④活動(dòng)性出血或其他抗凝禁忌證；⑤嚴(yán)重血小板缺乏。5.6.1.3IABP的撤除急性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后可撤除IABP，撤除的參考指征為：①心臟排血指數(shù)＞2.5L·min-1·m2；②尿量＞1ml·kg-1·h-1；③血管活性藥物用量逐漸減少，而同時(shí)血壓恢復(fù)較好；④呼吸穩(wěn)定，動(dòng)脈血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)正常；⑤降低反搏頻率時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)仍然穩(wěn)定。5.6.2機(jī)械通氣急性心衰患者行機(jī)械通氣的指征：①出現(xiàn)心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)；②合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。機(jī)械通氣的方式有下列兩種：5.6.2.1無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣這是一種無(wú)須氣管插管、經(jīng)口/鼻面罩給患者供氧、由患者自主呼吸觸發(fā)的機(jī)械通氣治療。分為持續(xù)氣道正壓通氣和雙相間歇?dú)獾勒龎和鈨煞N模式。①作用機(jī)制：通過(guò)氣道正壓通氣可改善患者的通氣狀況，減輕肺水腫，糾正缺氧和CO2潴留，從而緩解Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。②適用對(duì)象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時(shí)，應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率≤25次/min、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者。在下列情況下應(yīng)用受限：不能耐受和合作的患者、有嚴(yán)重認(rèn)知障礙和焦慮的患者、呼吸急促（頻率＞25次/min）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。5.6.2.2氣管插管和人工機(jī)械通氣應(yīng)用指征為心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者。5.6.3血液凈化治療（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)）5.6.3.1機(jī)制此法不僅可維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，還可清除尿毒癥毒素（肌酐、尿素、尿酸等）、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)以及心臟抑制因子等。治療中的物質(zhì)交換可通過(guò)血液濾過(guò)（超濾）、血液透析、連續(xù)血液凈化和血液灌流等來(lái)完成。5.6.3.2適應(yīng)證本法對(duì)急性心衰有益，但并非常規(guī)應(yīng)用的手段。出現(xiàn)下列情況之一可以考慮采用：①高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)襻利尿劑和噻嗪類(lèi)利尿劑抵抗；②低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過(guò)即可；③腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況。5.6.3.3不良反應(yīng)和處理建立體外循環(huán)的血液凈化均存在及體外循環(huán)相關(guān)的不良反應(yīng)如生物不相容、出血、凝血、血管通路相關(guān)并發(fā)癥、感染、機(jī)器相關(guān)并發(fā)癥等，應(yīng)避免出現(xiàn)新的內(nèi)環(huán)境紊亂。連續(xù)血液凈化治療時(shí)應(yīng)注意熱量及蛋白的丟失。5.6.4心室機(jī)械輔助裝置（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)）急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無(wú)明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用此種技術(shù)。此類(lèi)裝置有：體外模式人工肺氧合器、心室輔助泵（如可置入式電動(dòng)左心輔助泵、全人工心臟）。根據(jù)急性心衰的不同類(lèi)型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置。在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟功能，可作為心臟移植或心肺移植的過(guò)渡。體外模式人工肺氧合器可以部分或全部代替心肺功能。臨床研究表明，短期循環(huán)呼吸支持（如應(yīng)用體外模式人工肺氧合器）可以明顯改善預(yù)后。5.6.5外科手術(shù)5.6.5.1冠心病①不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死并發(fā)心原性休克：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為嚴(yán)重左主干或多支血管病變，并在確認(rèn)冠狀動(dòng)脈支架術(shù)和溶栓治療無(wú)效的情況下，可進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，能夠明顯改善心衰。經(jīng)積極的抗急性心衰藥物治療，并在機(jī)械通氣、IABP等輔助下，甚至在體外循環(huán)支持下應(yīng)立即急診手術(shù)。②心肌梗死后機(jī)械合并癥：a、心室游離壁破裂，心肌梗死后游離壁破裂的發(fā)生率約為0.8％～6.2％，可導(dǎo)致心臟壓塞和電機(jī)械分離，猝死在數(shù)分鐘內(nèi)即出現(xiàn)；亞急性破裂并發(fā)心原性休克則為手術(shù)提供了機(jī)會(huì)，確診后經(jīng)心包穿刺減壓、補(bǔ)液和應(yīng)用藥物維持下，宜立即手術(shù)。b、室間隔穿孔：心肌梗死后本病發(fā)生率為1％～2％，多在1～5d內(nèi)。最常見(jiàn)前壁心肌梗死，多見(jiàn)于老年、女性，院內(nèi)病死率81％（SHOCK研究）。直接的診斷依據(jù)主要依靠超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管及左心室造影檢查，可證實(shí)穿孔部位、分流量以及是否合并二尖瓣關(guān)閉不全。在藥物和非藥物積極治療下行冠狀動(dòng)脈造影。確診后若經(jīng)藥物可使病情穩(wěn)定，盡量爭(zhēng)取4周后手術(shù)治療；若藥物治療（包括IABP）不能使病情穩(wěn)定，應(yīng)早期手術(shù)修補(bǔ)，同期進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。對(duì)不合并休克的患者，血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油或硝普鈉可使病情有所改善；對(duì)合并心原性休克的患者，IABP對(duì)造影和手術(shù)準(zhǔn)備可提供最有效的血流動(dòng)力學(xué)支持。急診手術(shù)對(duì)大的室間隔穿孔合并心原性休克的患者是使之存活的唯一方法，但手術(shù)病死率很高。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者（除非癥狀不顯著的小缺損）也多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，因破裂缺損可能擴(kuò)大。但最佳手術(shù)時(shí)機(jī)目前并未達(dá)成共識(shí)。在急性期，因壞死心肌松脆，手術(shù)有技術(shù)困難。經(jīng)皮室間隔缺損封堵術(shù)用于部分經(jīng)選擇的患者，但尚有待進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)，以確定其應(yīng)用價(jià)值。c、重度二尖瓣關(guān)閉不全：本病在急性心肌梗死伴心原性休克患者中約占10％，多出現(xiàn)在2～7d。完全性乳頭肌斷裂者多在24h內(nèi)死亡，而乳頭肌功能不全者較為多見(jiàn)，且預(yù)后較好。超聲心動(dòng)圖可確診并測(cè)反流量和左心室功能。應(yīng)在IABP支持下行冠狀動(dòng)脈造影。出現(xiàn)肺水腫者應(yīng)立即作瓣膜修補(bǔ)術(shù)或瓣膜置換術(shù)，并同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。5.6.5.2心瓣膜疾病除缺血性乳頭肌功能不全外，因粘液性腱索斷裂、心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷等所致的急性二尖瓣關(guān)閉不全以及因感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層、胸部閉合傷等所致的急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全均應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)。此外，主動(dòng)脈瓣或二尖瓣的嚴(yán)重狹窄以及聯(lián)合心瓣膜病的心功能失代償期也需要盡早手術(shù)。人工瓣膜血栓形成或瓣膜失功能所致的急性心衰病死率極高，超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖）可明確診斷，均應(yīng)手術(shù)，尤其左心系統(tǒng)的血栓應(yīng)立即手術(shù)。5.6.5.3急性主動(dòng)脈夾層本?。ㄓ绕洧裥停┮蚋哐獕何Ｏ蠛椭鲃?dòng)脈瓣反流可出現(xiàn)急性心衰。超聲心動(dòng)圖一旦明確主動(dòng)脈瓣反流，應(yīng)立即手術(shù)。5.6.5.4其他疾病主動(dòng)脈竇瘤破裂、心臟內(nèi)腫瘤（如左心房粘液瘤）以及心臟內(nèi)巨大血栓形成（在左心房或肺動(dòng)脈）等均會(huì)造成瓣膜反流或流出道梗阻，可引起急性心衰，需要立即手術(shù)。心臟外科手術(shù)中，心肌保護(hù)不良、心臟阻斷時(shí)間延長(zhǎng)或反復(fù)多次阻斷、心臟畸形糾正不徹底、心臟移植供心缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)以及術(shù)后心包壓塞等均可造成嚴(yán)重低心排綜合征，需要給予積極的藥物和非藥物（包括IABP和體外模式人工肺氧合器）治療，甚至再次手術(shù)。各種心導(dǎo)管檢查和介入治療并發(fā)癥亦可導(dǎo)致急性心衰，其所致的急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈損傷、二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后重度反流、封堵器脫落梗阻、心臟破損出血以及心包壓塞均需要緊急手術(shù)。5.7急性心衰處理要點(diǎn)5.7.1確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療。5.7.2初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。5.7.3初始治療不能緩解病情的嚴(yán)重患者應(yīng)做進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和縮血管藥。5.7.4病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（＜90mmHg）甚至心原性休克者，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法包括IABP、機(jī)械通氣支持、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置及外科手術(shù)。5.7.5BNP/氨基酸末端B型腦鈉肽前體（aminoter-minalprobrainnatriureticpeptide，NT-proBNP）的動(dòng)態(tài)測(cè)定有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，其水平在治療后仍高居不下者，提示預(yù)后差，需進(jìn)一步加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降幅＞30％，提示治療有效，預(yù)后較好。5.7.6要及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因。6急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理6.1缺血性心臟病所致的急性心衰6.1.1缺血性心臟病是40歲以上人群心衰的最常見(jiàn)病因。通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史和心血管危險(xiǎn)因素、心電圖和心肌損傷標(biāo)志物等檢查，特別是心電圖和心肌血清標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化多數(shù)可以明確缺血性心臟病的診斷。超聲心動(dòng)圖檢查有助于了解和評(píng)價(jià)心臟的結(jié)構(gòu)變化和功能。6.1.2針對(duì)缺血性心臟病的病因治療①抗血小板治療：對(duì)于合并急性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛的患者，要給予阿司匹林和氯吡格雷等強(qiáng)化抗血小板治療；而對(duì)于無(wú)急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛的患者，口服阿司匹林即可。②抗凝治療：對(duì)于急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛等患者可根據(jù)相應(yīng)指南給予低分子肝素或普通肝素等抗凝治療。③改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療，應(yīng)給予口服和靜脈硝酸酯類(lèi)藥物。④他汀類(lèi)藥物治療。⑤對(duì)于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰（主要表現(xiàn)有胸痛、胸悶等癥狀，心電圖有動(dòng)態(tài)的缺血性ST-T改變），如果患者血壓偏高、心率增快，可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑，有利于減慢心率和降低血壓，從而減少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心功能。⑥對(duì)于ST斷抬高的急性心肌梗死，若在溶栓和急診介入治療時(shí)間窗內(nèi)就診并有溶栓和介入治療指征，在評(píng)價(jià)病情和治療風(fēng)險(xiǎn)后，如在技術(shù)上能夠迅速完成同時(shí)患者家屬充分理解，則可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。但此時(shí)介入治療風(fēng)險(xiǎn)較大，必要時(shí)在應(yīng)用IABP支持下行介入治療更安全。及早開(kāi)通梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈可挽救瀕死心肌、縮小梗死面積，有利于急性心衰的控制。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)急性肺水腫和明確的Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭者則首先糾正肺水腫和呼吸衰竭。⑦合并低血壓和休克者。如有條件可積極給予IABP或體外模式人工肺氧合器等機(jī)械輔助支持治療，有助于提高搶救成功率。⑧除急診介入治療外，冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療應(yīng)在急性心衰得到有效緩解后進(jìn)行。6.2高血壓所致的急性心衰其臨床特點(diǎn)是高血壓（＞180/120mmHg），心衰發(fā)展迅速，心臟排血指數(shù)通常正常，PCWP＞18mmHg，X線(xiàn)胸片正常或呈間質(zhì)性肺水腫。此種狀態(tài)屬高血壓急癥，應(yīng)把握適當(dāng)?shù)慕祲核俣取Ｂ愿哐獕夯颊咭蜓獕鹤詣?dòng)調(diào)節(jié)功能受損，快速降壓可導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器供血不足，快速降壓會(huì)加重臟器缺血。如急性心衰病情較輕，可在24～48h內(nèi)逐漸降壓；病情重、伴肺水腫患者應(yīng)在1h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低≤25％2～6h降至160/100～110mmHg，24～48h內(nèi)使血壓逐漸降至正常。優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋噻米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。6.3心瓣膜病所致的急性心衰任何內(nèi)科治療和藥物均不可能消除或緩解心瓣膜病變及其造成的器質(zhì)性損害。此種損害可促發(fā)心肌重構(gòu)，最終導(dǎo)致心衰。在疾病逐漸進(jìn)展過(guò)程中，一些因素尤其伴快速心室率的房顫、感染、體力負(fù)荷加重等均可誘發(fā)心衰的失代償或發(fā)生急性心衰。因此，對(duì)于此類(lèi)患者早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰的唯一途徑，部分無(wú)癥狀的心瓣膜病患者亦應(yīng)積極考慮采用，以從根本上改善其預(yù)后。伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應(yīng)積極采取本指南所列的各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀以便盡快進(jìn)行心瓣膜的矯治術(shù)。已經(jīng)發(fā)生心衰的患者，均必須進(jìn)行心瓣膜矯治術(shù)，不應(yīng)遲疑。反復(fù)的心衰發(fā)作不僅加重病情，也會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并影響術(shù)后心功能的改善程度。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫常由快速心室率的房顫誘發(fā)，在農(nóng)村地區(qū)仍較常見(jiàn)。有效地控制房顫的心室率對(duì)成功治療急性心衰極其重要?？蓱?yīng)用毛花甙C0.4～0.6mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)1～2h后重復(fù)一次，劑量減半。效果不理想者，可加用靜脈β受體阻滯劑，宜從小劑量開(kāi)始（普通劑量之半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外，還可靜脈使用胺碘酮。藥物無(wú)效者可考慮電復(fù)律。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄。6.4非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰這是一種較為常見(jiàn)的急性心衰類(lèi)型，也是引起圍手術(shù)期患者死亡的原因之一。6.4.1評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)，作出危險(xiǎn)分層根據(jù)可能發(fā)生急性心衰的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前可作出危險(xiǎn)分層。①高危：不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死（7d以?xún)?nèi)）、新近發(fā)生心肌梗死（7d～1個(gè)月）、失代償性心衰、嚴(yán)重或高危心律失常、嚴(yán)重心瓣膜病以及高血壓Ⅲ級(jí)（＞180/110mmHg）；②中危：缺血性心臟病史、心衰或心衰失代償史、腦血管?。ǘ虝盒阅X缺血發(fā)作、腦卒中）、糖尿病以及腎功能不全；③低危：年齡＞70歲、心電圖異常（左心室肥厚、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、非特異性ST－T改變）、非竇性心律以及未控制的高血壓。高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療。多個(gè)低危因素并存，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。6.4.2評(píng)估手術(shù)類(lèi)型的風(fēng)險(xiǎn)不同類(lèi)型的手術(shù)對(duì)心臟的危險(xiǎn)不同。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)，術(shù)前要做充分的預(yù)防治療。①心臟危險(xiǎn)＞5％的手術(shù)：主動(dòng)脈和其他主要血管的手術(shù)、外周血管手術(shù)；②心臟危險(xiǎn)1％～5％的手術(shù)：腹腔內(nèi)手術(shù)、胸腔內(nèi)手術(shù)、頭頸部手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、整型手術(shù)、前列腺手術(shù)；③心臟危險(xiǎn)＜1％的手術(shù)：內(nèi)窺鏡手術(shù)、皮膚淺層手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、門(mén)診手術(shù)。6.4.3積極的預(yù)防方法①控制基礎(chǔ)疾病，如治療高血壓，改善心肌缺血，控制血糖，保護(hù)腎功能以及治療已有的慢性心衰等；②藥物應(yīng)用：圍手術(shù)期β受體阻滯劑的應(yīng)用可減少心肌缺血和心肌梗死危險(xiǎn)，并降低冠心病病死率；③ACEI、ARB、他汀類(lèi)和阿司匹林也有報(bào)告可減少?lài)中g(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率，但ACEI有誘發(fā)低血壓傾向，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和糾正。6.4.4圍手術(shù)期的治療急性心衰的處理予前述相同。有報(bào)告左西孟旦可成功用于此類(lèi)心衰，包括圍生期心肌病，術(shù)中和術(shù)后的急性心衰及心原性休克。rhBNP也有應(yīng)用的報(bào)告，其療效及硝酸甘油相仿。6.4.5特殊裝置的應(yīng)用有發(fā)生心原性休克和低血壓傾向的心衰患者，術(shù)前可安置IABP或雙腔起博器；術(shù)中發(fā)生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安裝人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗(yàn)中得到充分證實(shí)。6.5急性重癥心肌炎所致的急性心衰本病又稱(chēng)為爆發(fā)性心肌炎，多由病毒所致，因廣泛心肌損害引起泵衰竭，可出現(xiàn)急性肺水腫、心原性休克和惡性心律失常，死因多位泵衰竭和嚴(yán)重心律失常。早期作出明確診斷很重要。心肌損傷標(biāo)志物和心衰生物學(xué)標(biāo)志物的升高有助于確診。臨床處理要點(diǎn)如下。6.5.1積極治療急性心衰血氧飽和度過(guò)低患者予以氧氣療法和人工輔助呼吸。伴有嚴(yán)重肺水腫和心原性休克者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下應(yīng)用血管活性藥物。6.5.2藥物應(yīng)用糖皮質(zhì)激素適用于有嚴(yán)重心律失常，主要為高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、心原性休克、心臟擴(kuò)大伴心衰的患者，可短期應(yīng)用。α干擾素和黃芪注射液用作抗病毒治療。維生素C靜脈滴注以保護(hù)心肌免受自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化損傷。由于細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，治療初期可使用青霉素靜脈滴注。但藥物治療的療效因缺少臨床證據(jù)而難以評(píng)估。6.5.3非藥物治療嚴(yán)重的緩慢性心律失常伴血流動(dòng)力學(xué)改變者應(yīng)安置臨時(shí)起博器；伴嚴(yán)重泵衰竭患者可采用心室輔助裝置；血液凈化療法有助于清除血液中大量的炎癥因子、細(xì)胞毒性產(chǎn)物以及急性肝腎功能損害后產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，避免心肌繼續(xù)損傷。7急性心衰合并癥的處理7.1腎功能衰竭急性心衰合并腎衰必須予以高度重視：①即便輕至中度血清肌酐（serumcreatinine，Scr）水平增高和/或腎小球?yàn)V過(guò)率估測(cè)值（estimatedglomerularfiltrationratevaluese，eGFR）降低，患者的病死率會(huì)明顯增加。臨床研究表明，此類(lèi)患者的腎功能狀況是預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；②其他合并癥如電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒以及貧血等也相應(yīng)增加；③腎衰的存在會(huì)影響抗心衰藥物反應(yīng)和患者的耐受性。處理要點(diǎn)如下。7.1.1早期識(shí)別急性心衰患者合并的腎衰可檢測(cè)腎功能損傷標(biāo)志物：①Scr：最為常用，男性≥115～133umol/L（≥1.3～1.5mg/dl）、女性≥107～124umol/L（≥1.2～1.4mg/dl）即為輕度升高，中、重度腎衰患者＞190～226umol/L（＞2.5～3.0mg/dl）。②肌酐清除率：較Scr更為敏感。在腎功能減退早期（代償期），肌酐清除率下降而Scr正常；當(dāng)eGFR降至正常的50％以上時(shí)，Scr才開(kāi)始迅速增高。因此，Scr明顯增高于正常時(shí)往往腎功能已嚴(yán)重?fù)p害。③eGFR：目前國(guó)內(nèi)外均建議采用這一指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)腎功能，可根據(jù)Scr計(jì)算出eGFR；適合中國(guó)人群的改良計(jì)算公式：eGFR[ml/（min/1.73m2）]=175×Scr（mg/dl）-1.154×年齡-0.203×（0.79女性）。7.1.2及時(shí)處理相關(guān)的其他疾病如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥、低鈉血癥以及代謝性酸中毒，均可能誘發(fā)心律失常，應(yīng)盡快糾正。7.1.3中至重度腎衰對(duì)利尿劑反應(yīng)降低，可出現(xiàn)難治性水腫；在應(yīng)用多種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎血流仍無(wú)效時(shí)，宜作血液濾過(guò)。7.1.4嚴(yán)重的腎衰應(yīng)作血液透析,尤其對(duì)伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫者。7.1.5注意藥物不良反應(yīng)常用的抗心衰藥物此時(shí)易出現(xiàn)副作用。ACEI會(huì)加重腎衰和高鉀血癥，應(yīng)用后較基線(xiàn)水平Scr增加25％～30％以上和/或其水平＞266umol/L（＞3.5mg/dl）應(yīng)減量或停用。ARB和螺內(nèi)酯也可引起高鉀血癥。地高辛因排除減少可以蓄積中毒。7.2肺部疾病合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇有效抗生素。如COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，安全有效；用于急性心源性肺水腫也很有效。7.3心律失常急性心衰中常見(jiàn)的心律失常有新發(fā)房顫伴快速心室率或慢性房顫的急性心率加快，或單純竇性心動(dòng)過(guò)速；室性心律失常常見(jiàn)有頻發(fā)室性早搏、持續(xù)和非持續(xù)性室速；非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速和房性心動(dòng)過(guò)速伴房室傳導(dǎo)阻滯也可見(jiàn)到。無(wú)論原發(fā)心律失常誘發(fā)急性心衰，還是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流動(dòng)力學(xué)障礙和心律失常進(jìn)一步惡化，成為急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常應(yīng)及時(shí)糾正。急性心衰中竇性心動(dòng)過(guò)速、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速伴房室傳導(dǎo)阻滯，其處理以減慢心室率為主，重在基礎(chǔ)疾病和心衰的治療。心衰中新發(fā)房顫的心室率多加快，加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律（Ⅰ類(lèi)、C級(jí)）；如病情尚可或無(wú)電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，則選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律（Ⅱa類(lèi)、C級(jí)）；此時(shí)應(yīng)用伊布利特復(fù)律不可取，普羅帕酮也不能用于心衰伴房顫的復(fù)律（Ⅲ類(lèi)、A級(jí)）。急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙C靜脈注射（Ⅰ類(lèi)、B級(jí)）；如洋地黃控制心率不滿(mǎn)意，也可靜脈緩慢注射胺碘酮150～300mg（10～20min）（Ⅰ類(lèi)、B級(jí)），其目的是減慢心率，而不是復(fù)律，此種小劑量胺碘酮對(duì)慢性房顫基本不