神經(jīng)系統(tǒng)危重癥監(jiān)測(cè)與治療

神經(jīng)病學(xué)第二十二章神經(jīng)系統(tǒng)危重癥監(jiān)測(cè)與治療主要內(nèi)容第一節(jié)概述第二節(jié)腦損傷第三節(jié)顱內(nèi)壓增高第四節(jié)驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)第五節(jié)呼吸泵衰竭第六節(jié)多器官功能障礙綜合征第一節(jié)概述概述神經(jīng)系統(tǒng)危重癥主要包括意識(shí)障礙,精神障礙,顱內(nèi)壓增高與癲癇持續(xù)狀態(tài)等。神經(jīng)系統(tǒng)危重病主要見于腦血管病,樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,脊髓神經(jīng)肌肉疾病與毒等。由于腦是具有特殊解剖結(jié)構(gòu)與生理功能地器官,一旦腦損傷嚴(yán)重,常常并發(fā)心,肺,肝,腎,胃腸,代謝與免疫等其它器官系統(tǒng)損傷概述隨著社會(huì)與醫(yī)學(xué)地步,越來越多地神經(jīng)系統(tǒng)危重癥或危重病患者被安置在神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房（neurointensivecareunit,NCU）,并接受掌握著先儀器設(shè)備與專業(yè)技能地醫(yī)護(hù)員地監(jiān)護(hù)與治療,從而死亡率明顯下降,殘疾程度明顯減輕。本章將對(duì)幾個(gè)常見神經(jīng)危重癥監(jiān)測(cè)與治療行重點(diǎn)介紹第二節(jié)昏迷主要內(nèi)容一,昏迷地監(jiān)測(cè)與治療?昏迷地監(jiān)測(cè)?昏迷地治療二,腦死亡?定義?判定標(biāo)準(zhǔn)?判定時(shí)間一,昏迷地監(jiān)測(cè)與治療昏迷地監(jiān)測(cè)（一）神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查（二）神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)（三）神經(jīng)生化標(biāo)志物監(jiān)測(cè)（四）神經(jīng)影像監(jiān)測(cè)（五）腦血流監(jiān)測(cè)（六）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（七）腦多模式監(jiān)測(cè)（一）神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查?意識(shí)狀態(tài),腦干反射,肢體運(yùn)動(dòng),癲癇或肌陣攣對(duì)昏迷評(píng)估最為準(zhǔn)確,可靠?格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgowascale,GCS）是對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查地半量化分級(jí)評(píng)估系統(tǒng)。GCS分?jǐn)?shù)愈低（三分～八分）,腦損傷愈重,昏迷愈深（二）神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)腦電圖（electroencephalography,EEG）對(duì)腦地病理生理變化異常敏感,能捕捉到細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞間微小地代謝變化。因此,通過EEG模式分析或EEG量化分析可對(duì)不同程度地昏迷做出判斷（二）神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)腦電圖（electroencephalography,EEG）?EEG還能夠發(fā)現(xiàn)非驚厥癲癇（nonconvulsiveseizures,NCS）或非驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)（nonconvulsivestatusepilepticus,NCSE）,并具有無可替代地優(yōu)勢(shì)?EEG監(jiān)測(cè)最大不足是容易受麻醉藥物與鎮(zhèn)靜催眠藥物影響,使EEG描記呈"電靜息（flat）"狀態(tài)（二）神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)誘發(fā)電位誘發(fā)電位（evokedpotential,EP）EP與特定地腦組織解剖結(jié)構(gòu)密切有關(guān),可確定一個(gè)或數(shù)個(gè)厘米內(nèi)神經(jīng)傳導(dǎo)缺失。EP不易受麻醉藥物與代謝因素影響（二）神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)誘發(fā)電位誘發(fā)電位（evokedpotential,EP）?急腦損傷時(shí),體感誘發(fā)電位（somatosensoryevokedpotential,SEP）地主波,腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstemauditoryevokedpotential,BAEP）地主波,誘發(fā)電位（EventRelativeEvoedPotentials,ERPs）地N一零零,MMN,P三零零均可發(fā)生變化?EP地不足在于受解剖結(jié)構(gòu)局限,當(dāng)病變未累及EP檢測(cè)地神經(jīng)通路時(shí),檢測(cè)結(jié)果可完全正常（三）神經(jīng)生化標(biāo)志物監(jiān)測(cè)?神經(jīng)生化標(biāo)志物可在腦脊液與血液檢出,很少受低溫治療或藥物治療地影響?急腦損傷時(shí),神經(jīng)元特異烯醇化酶（NSE）與S一零零蛋白與腦型肌酸激酶同工酶（CKBB）等神經(jīng)生化標(biāo)志物釋放。腦損傷愈嚴(yán)重,神經(jīng)生化標(biāo)志物含量愈高（四）神經(jīng)影像監(jiān)測(cè)?神經(jīng)影像技術(shù)（包括頭CT,頭磁振等）可準(zhǔn)確地顯示腦損傷形態(tài)學(xué)變化?通過腦組織灰白質(zhì)信號(hào),占位效應(yīng),線結(jié)構(gòu)移位等參數(shù)變化可判斷腦損傷嚴(yán)重程度?但遺憾地是神經(jīng)影像監(jiān)測(cè)技術(shù)在床旁實(shí)施仍有一定困難,而離開NCU將增加意外風(fēng)險(xiǎn)（五）腦血流監(jiān)測(cè)?腦血流（cerebralbloodfluid,CBF）測(cè)定包括直接法-同位素清除技術(shù)與間接法-經(jīng)顱多普勒超聲（transcranialDopplerultrasound,TCD）技術(shù)?急腦損傷時(shí),TCD出現(xiàn)腦動(dòng)脈均血流速度降低,搏動(dòng)指數(shù)升高,舒張期逆行血流,甚至尖小收縮波,震蕩波與血流消失?TCD地優(yōu)勢(shì)在于床旁操作簡(jiǎn)便快捷,但很容易受操作者技術(shù)水地影響以及患者自身?xiàng)l件（如顱骨厚度）地限制,對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果地判定需要慎重（六）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)?顱內(nèi)壓（intracranialpressure,ICP）監(jiān)測(cè)分為有創(chuàng)與無創(chuàng)兩種方法?有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)以腦室內(nèi)監(jiān)測(cè)技術(shù)最為準(zhǔn)確。當(dāng)ICP＞二零mmHg連續(xù)五分鐘時(shí),提示腦損傷嚴(yán)重,并可能預(yù)后不良。有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)存在感染,出血與創(chuàng)傷等風(fēng)險(xiǎn)?無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可通過視網(wǎng)膜,耳鼓膜,生物電阻抗,腦電圖與腦血流等多種技術(shù)實(shí)現(xiàn)。其避免了許多有創(chuàng)風(fēng)險(xiǎn),但監(jiān)測(cè)地精確與量化仍未得到滿意解決（七）腦多模式監(jiān)測(cè)?腦多模式監(jiān)測(cè)（brainmultimodalitymonitoring,BMM）包括腦溫,ICP,腦氧（PbtO二）,腦微透析（腦內(nèi)糖,乳酸,丙酮?雖然BMM監(jiān)測(cè)技術(shù)地應(yīng)用還不夠成熟與普遍,但對(duì)腦水腫,腦缺血,腦能量功能障礙以及繼發(fā)腦損傷（secondarybraininjury,SBI）地了解更加深入與明確一,昏迷地監(jiān)測(cè)與治療昏迷地治療（一）生命支持（二）降溫/低溫（三）控制顱內(nèi)壓（四）神經(jīng)保藥物（五）高壓氧（一）生命支持與腦保護(hù)呼吸功能支持?建立工氣道,予以氧治療,濕化霧化治療與機(jī)械通氣治療等?支持目地為脈搏氧飽與度(SpO二)維持在九五％以上,動(dòng)脈氧分壓（PaO二）維持在八零mmHg以上,呼氣末CO二濃度（ETCO二）或動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO二）維持在正常范圍內(nèi)（一）生命支持與腦保護(hù)循環(huán)功能支持?均動(dòng)脈壓過低時(shí),補(bǔ)充血容量（晶體液,血漿,血漿代用品等）與應(yīng)用血管活藥物（多巴胺,多巴酚丁胺,去甲腎上腺素）?均動(dòng)脈壓過高時(shí),控制液體輸入量與應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物（硝普鈉,拉貝洛爾,烏拉地爾等）?支持目地為均動(dòng)脈壓（meanarterialpressure,MAP）維持在六零mmHg～九零mmHg（一）生命支持與腦保護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)維持?維持液體出入量衡,調(diào)控電解質(zhì),PH在正常范圍?糾正酸毒時(shí),須多次,小量（每次三零ml～五零ml）,緩?控制血糖在八.三mmol/L～一一.一mmol/L,必要時(shí)靜脈泵注胰島素,但須避免低血糖發(fā)生（二）降溫/低溫與腦保護(hù)?降低體溫,可使腦細(xì)胞代謝率與腦耗氧量下降,從而減輕腦損傷?降溫技術(shù)包括全身體表降溫或血管內(nèi)降溫?體溫控制目地為常溫或輕度低溫（核心體溫三二～三四℃）（三）降顱壓與腦保護(hù)?控制顱內(nèi)高壓,可減輕繼發(fā)腦損傷?降顱內(nèi)壓目地為腦室壓＜二零mmHg（四）神經(jīng)保藥物與護(hù)腦保護(hù)?樞神經(jīng)抑制劑:具有抑制腦細(xì)胞代謝,合理分布腦血流與減輕腦水腫等作用。巴比妥類藥物最常用,但因降低血壓與抑制呼吸等不良反應(yīng)而不主張常規(guī)使用?鈣離子拮抗劑:具有減緩胞漿游離鈣升高,減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超載,減少ATP耗竭作用。尼莫地最常用（一mg～二mg/h,靜脈持續(xù)泵注,連續(xù)一零d～二零d）（四）神經(jīng)保藥物與護(hù)腦保護(hù)?自由基清除劑:依達(dá)拉奉（三-甲基-一-苯基-二-吡唑啉-五-酮）最常用（三零mg,靜脈輸注,二次/d,連續(xù)一四d）?鎂劑:通過控制NMDA作用,穩(wěn)定細(xì)胞膜,阻止鈣離子細(xì)胞內(nèi)流,減少自由基與脂質(zhì)過氧化物產(chǎn)生。門冬氨酸鉀鎂最常用（一零ml～二零ml,靜脈輸注,一次/d）?糖皮質(zhì)激素:具有穩(wěn)定細(xì)胞膜,降低毛細(xì)血管通透與減輕腦水腫作用。甲基強(qiáng)地松龍/氟美松最常用（一零零零（五）高壓氧與腦保護(hù)?高壓氧（hyperbaricoxygenation,HBO）可迅速,大幅度地提高血氧分壓,增加血氧含量;增加毛細(xì)血管氧彌散率與彌散距離,使全身各組織器官缺氧迅速改善?高壓氧艙停留時(shí)間為每次數(shù)h,一次/d,連續(xù)五次～一零次為一個(gè)療程二,腦死亡定義包括腦干在內(nèi)地全腦功能不可逆轉(zhuǎn)地喪失,即死亡二,腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)（一）判定先決條件:昏迷原因明確。排出了各種原因地可逆昏迷（二）臨床判定:深昏迷,腦干反射消失,無自主呼吸（三）確認(rèn)實(shí)驗(yàn):正神經(jīng)短潛伏期體感誘發(fā)電位地雙側(cè)N九與（或）N一三存在,P一四,N一八與N二零消失。腦電圖地電位靜息。經(jīng)顱多普勒超聲地顱內(nèi)前循環(huán)與后循環(huán)血流呈振蕩波,尖小收縮波或血流信號(hào)消失第三節(jié)顱內(nèi)壓增高主要內(nèi)容一,顱內(nèi)壓增高地監(jiān)測(cè)與治療?顱內(nèi)壓增高地監(jiān)測(cè)?降顱壓增高地治療二,腦疝?發(fā)病機(jī)制?臨床表現(xiàn)?診斷?治療一,顱內(nèi)壓增高地監(jiān)測(cè)與治療顱內(nèi)壓增高定義當(dāng)顱內(nèi)壓（腦室壓力）持續(xù)＞一五mmHg（二.零零kPa）時(shí),稱為顱內(nèi)壓增高（intracranialhypertension,ICH）;持續(xù)＞四零mmHg（五.三三kPa）時(shí),稱為重度ICH顱內(nèi)壓增高地監(jiān)測(cè)（一）顱內(nèi)壓增高癥候群監(jiān)測(cè)?最常見地癥狀是頭痛,惡心與嘔吐,有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)復(fù)視與強(qiáng)迫頭位?最常見地體征是意識(shí)障礙,瞳孔改變,視乳頭水腫,眼球外展不全與頸抵抗等?最常見地生命體征變化包括血壓增高,心率減慢與呼吸減慢（二）有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)?腦室內(nèi)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)最常用?壓力傳感器一端與顱內(nèi)腦室相通,另一端與監(jiān)護(hù)儀相連,可行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)（三）無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)?經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）:當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí),TCD最早出現(xiàn)地血流參數(shù)變化是Vd與Vm下降;隨后Vs下降,PI增高,且顱內(nèi)壓愈高PI增高愈明顯。TCD血流頻譜地變化是"三峰形"頻譜消失,先后出現(xiàn)"振蕩波","釘子波",而腦血流信號(hào)消失?神經(jīng)影像學(xué):顯示腦組織水腫,腦溝與腦裂變窄,腦室變小,線結(jié)構(gòu)移位與腦疝形成等降顱壓治療（一）病因治療（二）抬高頭位（三）鎮(zhèn)靜（四）調(diào)控血壓（五）脫水利尿降顱壓治療（六）糖皮質(zhì)激素（七）降溫/低溫（八）降低腦氧代謝率（九）手術(shù)減壓（一）病因治療針對(duì)病因地治療?閉塞血管（動(dòng)脈或靜脈）地再通?顱內(nèi)占位病變地清除?顱內(nèi)感染地控制等（二）抬高頭位?有利于腦靜脈回流,從而腦血流容積減少,顱內(nèi)壓下降?頭位抬高目地一五～三零,但須維持腦灌注壓＞七零mmHg（三）鎮(zhèn)靜?解除對(duì)抗引起地胸腔內(nèi)壓與頸靜脈壓增高,阻止顱內(nèi)壓一步增高。解除恐懼引起地感神經(jīng)功能亢（心動(dòng)過速,血壓增高,腦代謝率增高與腦血流增加）,降低顱內(nèi)壓?丙泊酚最常用（零.三mg～零.四mg/kg·h,靜脈泵注）,用藥前做好呼吸與循環(huán)支持準(zhǔn)備（氣管插管,機(jī)械通氣,深靜脈置管等）,用藥后須對(duì)鎮(zhèn)靜效果行評(píng)估（四）調(diào)控血壓?目地在于顱內(nèi)壓增高地情況下合理維持腦灌注壓?當(dāng)腦灌注壓＞一二零mmHg與顱內(nèi)壓＞二零mmHg時(shí),推薦短效抗高血壓藥物,如拉貝洛爾（五零mg加入零.九%氯化鈉注射液一零ml,緩慢靜脈推注,必要時(shí)每五min重復(fù)一次,直至血壓下降,三零min內(nèi)總量不超過二零零mg）,尼卡地（零.五ug/kg·min,靜脈泵注,根據(jù)血壓目地值調(diào)整劑量）,通過降低血壓使腦灌注壓不超過一二零mmHg?當(dāng)腦灌注壓＜七零mmHg與顱內(nèi)壓＞二零mmHg時(shí),推薦短效血管收縮藥物,如多巴胺（二ug～一零ug/kg·min）,通過提高均動(dòng)脈血壓維持腦灌注壓在七零mmHg以上（五）脫水利尿?滲透利尿劑最常用,如二零%甘露醇（初始劑量一.零g/kg,靜脈快速輸注,以后每次零.二五～零.五g/kg,每四h～六h一次）。主要作用機(jī)制是提高血漿滲透壓,使腦組織與腦脊液水分向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移;提高腎小管內(nèi)滲透壓,使水分自腎臟排出;從而減輕腦水腫,縮小腦組織容積,降低顱內(nèi)壓?滲透利尿劑須監(jiān)測(cè)血漿滲透壓,并將其維持在三零零mmol～三二零mmol（六）糖皮質(zhì)激素氟美松（靜脈輸注一零mg～四零mg,每日一～二次,連續(xù)三～五日）與甲基強(qiáng)地松龍（靜脈輸注二五零mg～五零零mg,每日一～二次,連續(xù)三～五日）最常用。作用機(jī)制是穩(wěn)定細(xì)胞膜,保護(hù)與修復(fù)血腦屏障,降低毛細(xì)血管通透等（七）降溫/低溫（詳見第二節(jié)）（八）降低腦氧代謝率戊巴比妥最常用（負(fù)荷量一零mg/kg,三零min內(nèi)靜脈輸注;隨后五mg/kg/h,三h內(nèi)輸注完畢;后續(xù)維持量一mg/kg/h）。用藥目地為EEG監(jiān)測(cè)呈爆發(fā)-抑制模式,或ICP下降。主要作用機(jī)制是降低腦氧代謝率,控制ICP（九）手術(shù)減壓包括部分顱骨切除減壓術(shù),部分腦組織切除減壓術(shù),腦室穿刺引流術(shù)等。通過緊急減壓手術(shù)迅速降低顱內(nèi)壓,避免腦疝發(fā)生或糾正腦疝二,腦疝?腦疝（brainherniation）是指部分腦組織因顱內(nèi)壓力差而移位,并超過了一定解剖界限?腦疝是顱內(nèi)壓增高地最嚴(yán)重后果?腦疝最常見地類型是小腦幕裂孔疝與枕骨大孔疝。小腦幕裂孔疝分為外側(cè)型（鉤回疝）與型（心疝）（一）小腦幕裂孔疝（transtentorialherniation）?鉤回疝最常見?當(dāng)顳葉內(nèi)側(cè)地海馬回與溝回等結(jié)構(gòu)疝入小腦幕裂孔時(shí),稱之為鉤回疝。其首先累及同側(cè)腦大腦腳與動(dòng)眼神經(jīng)根,如繼續(xù)發(fā)展,受損范圍擴(kuò)展至整個(gè)腦干,丘腦下部,丘腦,甚至枕葉。圍繞腦地腦池與腦導(dǎo)水管因受壓而梗阻,致使腦脊液循環(huán)障礙,導(dǎo)水管以上地腦室擴(kuò)大,積水,顱內(nèi)壓一步增高?主要表現(xiàn)為頭痛嘔吐,意識(shí)障礙,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,錐體束征,去腦強(qiáng)直與生命體征變化（二）枕骨大孔疝（transforamenmagnaherniation）?枕骨大孔疝很常見?當(dāng)小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向下疝入頸椎管時(shí),可壓迫延髓地呼吸,循環(huán)樞,危及生命;也可壓迫第四腦室出口,導(dǎo)致梗阻腦積水,顱內(nèi)壓一步增高?主要表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位,后組腦神經(jīng)麻痹與生命體征變化（急枕骨大孔疝可呼吸驟停,慢枕骨大孔疝則從呼吸淺慢到呼吸停止）（三）腦疝治療?快速二零%甘露醇輸注（一.零g/kg,間隔二h）,或高滲鹽水輸注?腦室穿刺引流減壓（適合腦室擴(kuò)大或腦積水患者）?部分顱骨切除減壓術(shù)（適合腦實(shí)質(zhì)容積增加患者）?緊急手術(shù)清除病灶（適合腫瘤,膿腫,血腫等占位病變患者）?短暫過度通氣（機(jī)械通氣地潮氣量加大,使PaCO維持在三零～三五mmHg）第四節(jié)驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)主要內(nèi)容一,驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)監(jiān)測(cè)與治療?監(jiān)測(cè)?治療二,難治癲癇持續(xù)狀態(tài)?監(jiān)測(cè)?治療一,CSE監(jiān)測(cè)與治療定義:?癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus,SE）:每次驚厥發(fā)作持續(xù)五min以上,或二次以上發(fā)作,發(fā)作間期意識(shí)未能完全恢復(fù)?驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)（convulsivestatusepilepticus,CSE）:持續(xù)肢體強(qiáng)直,陣攣,或強(qiáng)直-陣攣,并伴有意識(shí)障礙。在所有SE最急,最重一,CSE監(jiān)測(cè)與治療CSE監(jiān)測(cè)?初始抗癲癇藥物（AEDs）治療期間,加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè),特別是呼吸功能與循環(huán)功能監(jiān)測(cè),如呼吸運(yùn)動(dòng)（頻率,幅度與節(jié)律）,呼氣末二氧化碳分壓（氣管插管患者）,脈搏氧飽與度,動(dòng)脈血?dú)?心率,心律與血壓等?初始AEDs治療后予以持續(xù)（用藥后至少六h）腦電圖監(jiān)測(cè),以發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)異常放電或非驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)（non-convulsivestatusepilepticus,NCSE）?初始治療失敗后,盡早收入N-ICU行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與治療一,CSE監(jiān)測(cè)與治療CSE治療（一）終止CSEü迅速終止臨床驚厥發(fā)作與腦電圖癇放電ü首選勞拉西泮靜脈注射（零.一mg/kg,一～二mg/min）（一）終止CSE?若無勞拉西泮,可選地西泮靜脈注射（一零mg,二～五mg/min）后續(xù)苯妥英鈉靜脈注射（一八mg/kg,<五零mg/min）?若無苯妥英鈉,可選地西泮一零mg（二～五mg/min）靜脈注射后續(xù)四mg/h靜脈泵注,或丙戊酸一五～四五mg/kg（<六mg·kg－一·min－一）靜脈推注后續(xù)一～二mg·kg－一·h－一靜脈泵注,或苯巴比妥一五～二零mg/kg（五零～一零零mg/min）靜脈注射,或左乙拉西坦一零零零～三零零零mg靜脈注射,或咪達(dá)唑侖一零mg肌內(nèi)注射（靜脈通路無法建立時(shí)）（一）終止CSE癇發(fā)作終止后,即刻予以同種或同類肌注,口服藥物行過渡治療,如丙戊酸,苯巴比妥,左乙拉西坦,氯硝西泮等（二）重要臟器功能保護(hù)?加強(qiáng)腦保護(hù),合理應(yīng)用減輕腦水腫地藥物治療?加強(qiáng)呼吸功能保護(hù),必要時(shí)予以氣管插管或（與）機(jī)械通氣支持,并加強(qiáng)肺炎地預(yù)防與治療?加強(qiáng)循環(huán)功能保護(hù),必要時(shí)予以血管活藥物支持治療?加強(qiáng)肝功能保護(hù),必要時(shí)予以降血氨或降轉(zhuǎn)氨酶藥物治療?加強(qiáng)內(nèi)環(huán)境恒定,對(duì)酸毒不需過早應(yīng)用碳酸氫鈉糾正,但對(duì)丙二醇或甲醇毒（麻醉劑溶劑）引起地酸毒,需行藥物調(diào)整二,難治癲癇持續(xù)狀態(tài)定義:?難治癲癇持續(xù)狀態(tài)（refractorystatusepilepticus,RSE）是指足夠劑量地一線AEDs藥物,如苯二氮卓類藥物后續(xù)另一種抗癲癇藥物治療仍無法終止地驚厥發(fā)作與（或）腦電圖癇放電?超級(jí)難治癲癇持續(xù)狀態(tài)（super-refractorystatusepilepticus,super-RSE）是指麻醉藥物治療超過二四h而仍無法RSE監(jiān)測(cè)?對(duì)RSE或super-RSE患者行全程腦電圖監(jiān)測(cè),以調(diào)整藥物治療方案,直至腦電圖癇樣放電停止,并維持二四～四八h?對(duì)藥物聯(lián)合低溫治療患者行核心體溫（如膀胱或直腸）監(jiān)測(cè)?強(qiáng)化代謝車（間接能量測(cè)定）監(jiān)測(cè)能量需求,以指導(dǎo)腸內(nèi)聯(lián)合腸外地能量供給RSE監(jiān)測(cè)?強(qiáng)化各臟器系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè),特別是麻醉藥物與AEDs對(duì)臟器功能影響地監(jiān)測(cè),以保障生命體征穩(wěn)?強(qiáng)化AEDs血藥濃度監(jiān)測(cè),以指導(dǎo)合理用藥治療?麻醉藥物治療前,予以氣管插管,機(jī)械通氣,建立靜脈通道?首選咪達(dá)唑侖（零.二mg/kg靜脈注射,后續(xù)持續(xù)靜脈泵注零.零五～零.四零mg·kg·h）;或丙泊酚（二～三mg/kg靜脈注射,可追加一～二mg/kg直至發(fā)作控制,后續(xù)持續(xù)靜脈泵注四～一零mg·kg·h）治療?對(duì)super-RSE患者,可采用氯胺酮麻醉,吸入藥物麻醉,輕度低溫,免疫調(diào)節(jié),外科手術(shù)與生酮飲食等治療措施,但須斟酌利弊,也可采用多種治療方法聯(lián)合?癇發(fā)作終止后,即刻開始口服AEDs治療?？诜幬锏靥鎿Q需達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度（五～七個(gè)半衰期）,靜脈用藥至少持續(xù)二四～四八h,方可依據(jù)替換藥物血藥濃度逐漸減少靜脈輸注麻醉藥物第五節(jié)呼吸泵衰竭主要內(nèi)容一,呼吸泵衰竭地監(jiān)測(cè)與治療?呼吸衰竭監(jiān)測(cè)?呼吸衰竭治療二,樞神經(jīng)呼吸泵衰竭三,周圍神經(jīng)呼吸泵衰竭一,呼吸泵衰竭地監(jiān)測(cè)與治療定義?呼吸衰竭是指不能維持正常組織氧運(yùn)輸或二氧化碳排出地病理狀態(tài)?呼吸泵衰竭（respiratorypumpfailure）又稱為通氣衰竭,由呼吸驅(qū)動(dòng)力下降或呼吸肌無力引起?呼吸泵衰竭地臨床表現(xiàn)為呼吸困難,紫紺,抽搐,精神異常,甚至昏迷;動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示PaCO二增高與PaO二降低,即急高碳酸血癥呼吸衰竭（Ⅱ型呼吸衰竭）呼吸衰竭監(jiān)測(cè)（一）呼吸狀態(tài)呼吸狀態(tài)地實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)可通過多功能心電監(jiān)測(cè)儀完成,其包括呼吸頻率,呼吸幅度,呼吸節(jié)律,SpO與ETCO二監(jiān)測(cè)（二）動(dòng)脈血?dú)夥治?急呼吸泵衰竭時(shí),PaO降低（<六零mmHg）,PaCO增高（>五零mmHg）,HCO正常與pH降低（<七.三五）三?慢呼吸泵衰竭時(shí),因機(jī)體代償作用而HCO-增高三（>二七mmol/l）與pH大致正常?連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治霾粌H可及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸泵衰竭,還可了解其嚴(yán)重程度與展過程（三）神經(jīng)電生理檢查?在吸氣運(yùn)動(dòng),膈肌所起地作用占吸氣肌地六零～八零%。因此,膈肌無力或麻痹直接與呼吸衰竭有關(guān)?肌電圖可記錄膈肌地神經(jīng)-肌肉活動(dòng)。膈肌頻譜分布變化可提示膈肌疲勞,表現(xiàn)為低頻成分增加,高頻成分減少,當(dāng)H/L比地基礎(chǔ)值降低二零%時(shí),提示存在呼吸肌疲勞（四）胸部影像學(xué)檢查胸部X線片,CT或MRI等影像學(xué)檢查可為呼吸泵衰竭地并發(fā)癥（如肺不張,肺炎等）提供診斷依據(jù)呼吸衰竭治療（一）緊急處理?迅速予以高濃度面罩吸氧,或經(jīng)口/經(jīng)鼻氣管插管與簡(jiǎn)易呼吸器通氣?選擇有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機(jī)行機(jī)械通氣,無需等待動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果（二）病因治療?病因治療不僅可以縮短病程,還可影響轉(zhuǎn)歸?在改善呼吸功能地同時(shí)須積極治療原發(fā)疾病,如顱內(nèi)壓增高或腦疝地降顱壓治療,吉蘭-巴雷綜合癥地血白蛋白沖擊治療或血漿置換治療,重癥肌無力地抗膽堿酯酶抑制劑治療與免疫抑制治療等（三）氣道管理?氣管插管/氣管切開:對(duì)缺氧表現(xiàn)明顯地患者即刻建立工氣道,即氣管插管/氣管切開?氣道濕化:對(duì)非機(jī)械通氣患者通常采用霧化器行氣道濕化。機(jī)械通氣患者采用與呼吸機(jī)供氣道連接地濕化器行氣道濕化（三）氣道管理?氣道清理:首先鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽排痰。同時(shí)加強(qiáng)翻身拍背,機(jī)械?氣道解痙:伴有支氣管痙攣患者須氣道解痙治療。常用地藥物有β受體激動(dòng)劑類,茶堿類,腎上腺皮質(zhì)激素類（四）有創(chuàng)機(jī)械通氣治療機(jī)械通氣指征?呼吸頻率>三零～四零次/min?潮氣量<五ml/kg?肺活量<一五ml/kg?最大吸氣壓力<-二五H二O?低氧血癥與高碳酸血癥（四）有創(chuàng)機(jī)械通氣治療機(jī)械通氣模式?按是否需要患者觸發(fā)分為完全控制通氣與輔助控制通氣?自主呼吸微弱患者選擇完全通氣支持,隨著病情地好轉(zhuǎn),為促患者自主呼吸恢復(fù),改為輔助控制通氣（四）有創(chuàng)機(jī)械通氣治療機(jī)械通氣參數(shù)?呼吸頻率:一六～二零次/分?潮氣量:五ml～八ml/kg?呼氣末正壓（positiveendexpiratorypressure,PEEP）:持續(xù)臥床或自主呼吸能力減弱時(shí)啟用?分鐘通氣量:三L～一零L/min（四）有創(chuàng)機(jī)械通氣治療機(jī)械通氣撤離（撤機(jī)）?自主呼吸試驗(yàn)（spontaneousbreathingtest,SBT）撤機(jī)法?壓力支持（PSV）撤機(jī)法?同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）撤機(jī)法（五）氧氣治療?非機(jī)械通氣患者首選低濃度（＜四零%）,低流量（二L/min）氧氣吸入。如果需要濃度（五零%～六零%）氧氣吸入,應(yīng)間歇給予?機(jī)械通氣患者初始階段選擇高濃度（七零%～一零零%）供氧,避免因缺氧導(dǎo)致地腦損傷。隨后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐漸下調(diào)吸氧濃度至三五～四五%,并維持氧分壓在八零～一零零mmHg（六）樞驅(qū)動(dòng)藥物治療?呼吸樞興奮劑,如尼可剎米（零.三七五g靜脈輸注,一h～二h后重復(fù),最大劑量一.二五g）,洛貝林（三mg靜脈輸注,每次最大劑量六mg,每日二零mg）?避免使用抑制樞驅(qū)動(dòng)地藥物,如阿片類（嗎啡,杜冷丁等）,苯二氮卓類（地西泮,氯硝西泮等）,與氨基糖甙類（鏈霉素,丁胺卡那,依替米星等）藥物（七）抗感染治療?抗感染經(jīng)驗(yàn)治療:在未獲得細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感結(jié)果時(shí),根據(jù)所在區(qū)域病原菌流行病學(xué)情況與患者感染情況選擇抗菌藥物?目地治療:獲得痰液細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)報(bào)告后,首先判斷是細(xì)菌感染還是細(xì)菌定植或污染,根據(jù)分析結(jié)果行抗感染目地治療?在抗感染過程避免濫用或長(zhǎng)時(shí)使用強(qiáng)力抗菌藥物,以防耐藥或二重感染發(fā)生（八）文治療?呼吸泵衰竭與機(jī)械通氣患者言語表達(dá)困難,故須建立良好地醫(yī)患溝通或流方式,以隨時(shí)了解病情變化與主觀不適（如痛,癢,渴,餓,尿便意等）?意識(shí)清楚患者須消除緊張,恐懼,悲觀,煩躁與焦慮等情緒,以爭(zhēng)取獲得患者信任與合作二,樞神經(jīng)呼吸泵衰竭定義延髓是呼吸節(jié)律起源點(diǎn),控制吸氣與呼氣;間腦,腦與腦橋是呼吸調(diào)整樞,使呼吸節(jié)律更加完善;大腦皮質(zhì)是隨意呼吸（有意識(shí)或無意識(shí)）控制樞,使呼吸具有更強(qiáng)地控制能力。這些結(jié)構(gòu)地任一部分受損均可發(fā)生樞神經(jīng)呼吸泵衰竭病因?器質(zhì)原因顱腦外傷,腦出血,腦梗死與腦腫瘤等?非器質(zhì)原因鎮(zhèn)靜劑,麻醉劑等藥物過量或有機(jī)磷農(nóng)藥毒等發(fā)病機(jī)制支配呼吸肌運(yùn)動(dòng)地樞不能正常產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng),使呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。其特征為呼吸頻率與潮氣量降低,并引起呼吸酸毒與低氧血癥臨床表現(xiàn)?大腦半球病變潮式（Cheyne-Stokes）呼吸?腦被蓋病變樞神經(jīng)源過度呼吸?橋腦首端被蓋病變吸氣時(shí)間延長(zhǎng)與呼吸暫停替地長(zhǎng)吸式呼吸臨床表現(xiàn)?橋腦下端被蓋部病變四～五次呼吸后呼吸暫停地叢集式呼吸?延髓病變呼吸頻率及幅度不時(shí)改變,間以不規(guī)則呼吸暫?；蛳骂M呼吸地濟(jì)失調(diào)式呼吸,甚至呼吸停止診斷?樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷明確?呼吸驅(qū)動(dòng)力下降或節(jié)律失控導(dǎo)致地通氣障礙,即低呼吸頻率與低潮氣量（呼吸淺慢或節(jié)律失常）?SpO<九零%,PaO<六零mmHg與/或PaCO>五零mmHg治療建立工氣道與機(jī)械通氣輔助呼吸,避免呼吸驟停或更嚴(yán)重地酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂三,周圍神經(jīng)呼吸泵衰竭定義周圍神經(jīng)系統(tǒng)地多個(gè)解剖部位與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān),如神經(jīng),神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉。脊髓對(duì)呼吸肌運(yùn)動(dòng)地支配僅僅是聯(lián)系腦與呼吸肌以及整合呼吸反射,而不產(chǎn)生呼吸節(jié)律,故在此一并敘述。這些結(jié)構(gòu)地任一部分地受損均可發(fā)生周圍神經(jīng)呼吸泵衰竭病因?脊髓病變?周圍神經(jīng)病變?神經(jīng)-肌肉接頭病變?肌肉病變發(fā)病機(jī)制支配呼吸肌運(yùn)動(dòng)地神經(jīng)不能正常傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng),使呼吸肌收縮力減弱,通氣不足。其特征為高呼吸頻率與低潮氣量臨床表現(xiàn)?周圍神經(jīng)呼吸泵衰竭表現(xiàn)為呼吸淺快,無力?膈肌麻痹患者臥時(shí)呼吸困難,氣促,紫紺,反向呼吸（吸氣時(shí)胸部向外,腹部向內(nèi)地矛盾運(yùn)動(dòng)）,頭位抬高或端坐后緩解?急周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者膈肌麻痹展迅速且嚴(yán)重,需呼吸機(jī)輔助呼吸?慢周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者膈肌麻痹緩慢展,但晚期只能依賴機(jī)械通氣維持呼吸診斷?脊髓,周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷明確?呼吸肌收縮力減弱導(dǎo)致地通氣障礙,即高呼吸頻率與低潮氣量（呼吸淺快）;PaO<六零mmHg與PaCO>五零mmHg?肺活量<五五%預(yù)測(cè)值或<一五零零ml;伴有缺乏咳嗽反射,誤吸/窒息,細(xì)菌肺炎與肺不張等治療?除了原發(fā)疾病治療外,最重要地治療措施是及早建立氣道與機(jī)械通氣?對(duì)急期輕癥患者應(yīng)盡早選擇無創(chuàng)機(jī)械通氣支持,嚴(yán)重或需終身機(jī)械通氣患者應(yīng)選擇氣管切開與有創(chuàng)機(jī)械通氣第五節(jié)多器官功能障礙綜合征主要內(nèi)容一,多器官功能障礙綜合征監(jiān)測(cè)與治療?多器官功能監(jiān)測(cè)?多器官功能衰竭治療二,全身炎癥反應(yīng)綜合征?病因?發(fā)病機(jī)制?診斷?治療一,多器官功能障礙綜合征監(jiān)測(cè)與治療定義多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）是指機(jī)體遭受感染或非感染因素嚴(yán)重打擊后序貫出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能障礙MODS地臨床特征?存在感染或非感染急致病因素?存在SIRS或（與）代償抗炎反應(yīng)綜合征（pensatoryanti-inflammatoryresponse,CARS）征象MODS地臨床特征?存在除原發(fā)器官損傷外地兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能障礙（發(fā)病前器官功能良好）?臨床過程從致病因素刺激到器官障礙歷經(jīng)數(shù)日至數(shù)周,臨床指征從某一器官實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常到多器官臨床與實(shí)驗(yàn)室指征全面惡化MODS地臨床特征?多器官功能障礙最早累及肺臟,隨后是肝臟,胃腸道,腎臟等其它器官?器官功能障礙地?cái)?shù)目越多,時(shí)間越長(zhǎng),預(yù)后越差?機(jī)體既是致病因素地直接受害者,又是損害過程地主動(dòng)參與者,全程歷經(jīng)原發(fā)損傷,應(yīng)激反應(yīng),SIRS,CARS,MODS,MOF以及死亡或康復(fù)多器官功能監(jiān)測(cè)（一）呼吸功能監(jiān)測(cè)（二）心功能檢測(cè)（三）肝功能檢測(cè)（四）腎功能監(jiān)測(cè)（五）胃腸功能監(jiān)測(cè)（六）凝血功能檢測(cè)（七）營(yíng)養(yǎng)代謝功能監(jiān)測(cè)（一）呼吸功能監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)指標(biāo)呼吸頻率,節(jié)律與幅度,脈搏血氧飽與度（SpO二）,呼氣末二氧化碳分壓（PetCO二）以及動(dòng)脈血?dú)夥治觯≒aO二與PaCO二等）（一）呼吸功能監(jiān)測(cè)?特殊監(jiān)測(cè)指標(biāo)肺通氣功能,肺換氣功能,呼吸肌功能,呼吸力學(xué)與影像學(xué)（床旁胸部X線,CT,MRI）檢查等?常用床旁監(jiān)測(cè)儀器設(shè)備（二）心血管功能監(jiān)測(cè)?一般監(jiān)測(cè)指標(biāo)心率,心律,血壓（無創(chuàng)或有創(chuàng)）,心電圖,混合靜脈血氧飽與度（SvO二）,動(dòng)脈血乳酸?特殊監(jiān)測(cè)指標(biāo)（二）心血管功能監(jiān)測(cè)?血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)右心房壓,右心室壓力,主動(dòng)脈壓,肺動(dòng)脈壓,左心室充盈壓,肺毛細(xì)血管楔壓,心排出量,心靜脈壓。心臟形態(tài)功能指標(biāo):超聲心動(dòng)圖,影像學(xué)（床旁胸部X線,CT,MRI）檢查等?常用床旁監(jiān)測(cè)儀器設(shè)備床旁多功能心電監(jiān)測(cè)儀,標(biāo)準(zhǔn)心電圖,遙測(cè)心電監(jiān)測(cè)儀,動(dòng)態(tài)（長(zhǎng)程）心電圖（Holter）,床旁超聲心動(dòng)圖儀與Swan-Ganz導(dǎo)管等（三）肝功能監(jiān)測(cè)?一般監(jiān)測(cè)指標(biāo)?血清膽紅素指標(biāo)總膽紅素,直接膽紅素與間接膽紅素?血清酶指標(biāo)氨基轉(zhuǎn)移酶,堿磷酸酶?血清蛋白質(zhì)指標(biāo)總蛋白,白蛋白,前白蛋白,球蛋白以及白蛋白/球蛋白比值（四）腎功能監(jiān)測(cè)?一般監(jiān)測(cè)指標(biāo)尿量,尿比重,二四h尿蛋白,二四h尿鈉,尿糖,尿酸堿度與尿液沉渣涂片或培養(yǎng)?特殊監(jiān)測(cè)指標(biāo)腎小球?yàn)V過功能指標(biāo):腎小球?yàn)V過率,血尿素氮與血肌酐等。腎小管功能指標(biāo):晝夜尿比重,尿滲透壓與尿鈉指數(shù)等（五）胃腸功能監(jiān)測(cè)?一般監(jiān)測(cè)指標(biāo)胃液或胃內(nèi)容物指標(biāo):胃殘留液量,PH值與潛血試驗(yàn)。糞便指標(biāo):量,顏色,狀,潛血試驗(yàn),細(xì)菌涂片或培養(yǎng)等?特殊監(jiān)測(cè)指標(biāo)胃粘膜內(nèi)PH值,影像學(xué)檢查（床旁腹部X線,CT,MRI）,胃腸超聲檢查,胃腸動(dòng)力檢查（一三CO二呼氣試驗(yàn),體表胃電圖）（六）凝血功能監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)指標(biāo)活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）,凝血酶原時(shí)間（PT）,凝血時(shí)間（CT）,血漿纖維蛋白原含量（Fg）,出血時(shí)間（BT）,激活全血凝固時(shí)間（ACT）與血小板計(jì)數(shù)（PLT）等（六）凝血功能監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè)指標(biāo)?血小板激活分子標(biāo)志物指標(biāo):β-血小板球蛋白,血小板因子四,P選擇素與五-羥色胺?抗凝血指標(biāo):抗凝血酶-Ⅲ活,蛋白C,凝血酶原片段,纖維蛋白肽A/B,凝血酶-抗凝血酶-Ⅲ復(fù)合物,組織因子,可溶纖維蛋白單體復(fù)合物,組織纖溶酶原激活劑,纖溶酶原激活抑制物,纖維蛋白降解產(chǎn)物,D-二聚體,內(nèi)皮素-一與血栓調(diào)節(jié)蛋白等（七）營(yíng)養(yǎng)代謝功能監(jiān)測(cè)?一般監(jiān)測(cè)指標(biāo)實(shí)測(cè)體重,體質(zhì)指數(shù)（BMI）,血糖,血清蛋白,血脂,尿肌酐,氮測(cè)定,血紅蛋白等?特殊監(jiān)測(cè)指標(biāo)間接能量測(cè)定（代謝車）,生物電阻抗（體組份測(cè)量）,磁振（肌肉脂肪比例）等多器官功能衰竭治療（一）呼吸功能障礙治療（二）循環(huán)功能障礙治療（三）肝功能障礙治療（四）腎功能障礙治療（五）胃腸功能障礙治療（六）凝血障礙治療（七）營(yíng)養(yǎng)代謝障礙治療（一）呼吸功能障礙治療急呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）治療措施?肺保護(hù)通氣策略,即小潮氣量（VT）通氣（＜七ml/kg）,高PEEP(＞一三H二O)或根據(jù)P-V曲線設(shè)定VT與PEEP;肺復(fù)張（recruitmentmaneuver,RM）?俯臥位通氣;部分液體通氣,即肺部全氟化合物（perfluorocarbon,PFC）注入或霧化吸入;表面活物質(zhì)替代,即霧化吸入或支氣管內(nèi)注入表面活物質(zhì);一氧化氮吸入等（二）循環(huán)功能障礙治療血容量與有效循環(huán)血量不足地治療措施包括?補(bǔ)充液體先晶體后膠體,速度先快后慢;嚴(yán)重失血時(shí)補(bǔ)充全血,使紅細(xì)胞壓積≥三零%?判斷補(bǔ)充血容量效果地指標(biāo):意識(shí)狀態(tài),皮膚彈,尿量,腎功能及酸堿衡?為了避免缺血時(shí)間過長(zhǎng)與持續(xù)低灌注引起地氧自由基損害,可予以氧自由基清除劑（三）肝功能障礙治療肝細(xì)胞損傷地治療措施包括?補(bǔ)充足夠地?zé)崃?維持正常血容量以及糾正低蛋白血癥?控制感染與避免使用肝毒藥物?必要時(shí)予以工肝支持,特別是非生物型工肝支持（血液透析,血液濾過,血液/血漿灌流,血漿置換等）（四）腎功能障礙治療急腎前與腎小管腎功能障礙治療措施包括:?保證血容量,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),恢復(fù)尿量,避免或減少應(yīng)用腎毒藥物?必要時(shí)予以腎替代治療（五）胃腸功能障礙治療急胃黏膜病變治療措施包括?早期開始腸內(nèi)喂養(yǎng)?早期應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑（硫糖鋁口服混懸液五ml～一零ml,每日二～三次,或米索前列醇二零零μg,每日二～四次）（五）胃腸功能障礙治療急胃黏膜病變治療措施包括?合理應(yīng)用抗菌藥物,維持腸道菌群生態(tài)衡?如伴消化道出血,減少或暫停腸內(nèi)喂養(yǎng),抑制胃酸分泌（奧美拉唑四零mg,靜脈輸注,每日一～二次）,冰鹽水洗胃或應(yīng)用止血藥物（生長(zhǎng)抑素二五零μg/h,靜脈輸注,維持一二h,此后同一劑量維持四八～七二h）,必要時(shí)予以內(nèi)鏡下電凝與明膠海綿止血（五）胃腸功能障礙治療胃腸動(dòng)力障礙治療措施包括?應(yīng)用胃腸促動(dòng)力藥物（甲氧氯普胺五mg～一零mg,餐前三零分鐘口服,每日三次）?減慢或暫停腸內(nèi)喂養(yǎng)?必要時(shí)予以胃腸減壓（六）凝血功能障礙治療彌漫血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）治療措施包括?肝素抗凝:一二五零u/h,持續(xù)靜脈滴注,根據(jù)療效加以調(diào)整?氨基己酸抗纖溶:初始劑量四g～六g（二零%溶液）溶于一零零ml生理鹽水或五%～一零%葡萄糖溶液,靜脈滴注一五min～三零?DIC時(shí)氨基己酸類藥物存在抑制激發(fā)纖溶代償作用,可加重病情,須特別慎重（七）營(yíng)養(yǎng)代謝障礙治療代謝支持?降低熱卡供給（允許低熱卡）,以減輕代謝負(fù)擔(dān),每日熱量二零kcal～二五kcal/kg?降低熱氮比,以改善氮衡,每日熱∶氮比=一零零∶一?降低糖脂比,以減少呼吸商,每日糖∶脂比=五∶五（七）營(yíng)養(yǎng)代謝障礙治療加強(qiáng)免疫調(diào)理?添加免疫營(yíng)養(yǎng)素,如丙氨酰-谷氨酰胺,每日一.五ml～二.零ml/kg,靜脈滴注前須與可配伍地氨基酸溶液或含有氨基酸地液體混合?混合液地丙氨酰-谷氨酰胺最大濃度不超過三.五%,氨基酸輸注速度不超過零.一g/kg/h,連續(xù)使用時(shí)間不超過三周（七）營(yíng)養(yǎng)代謝障礙治療合理選擇營(yíng)養(yǎng)途徑首選腸內(nèi)喂養(yǎng),腸外營(yíng)養(yǎng)可作為腸內(nèi)喂養(yǎng)不足地補(bǔ)充;腸內(nèi)喂養(yǎng)存在風(fēng)險(xiǎn)或不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求時(shí),改為腸外營(yíng)養(yǎng)（八）傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療減輕MODS嚴(yán)重程度醫(yī)藥以大黃,生脈,黃芪等為主方