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醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)書設(shè)置單位（人）：門診部（蓋章）籌建負(fù)責(zé)人（代表人）簽字：申請(qǐng)日期：年月日湖北省衛(wèi)生廳制設(shè)置單位（人）地址：電話：郵編：類別名稱選址占地面積600m2建筑面積建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積m2所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資（5）其它（5）床位數(shù)10張牙椅數(shù)1張服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（1）服務(wù)半徑公里服務(wù)人口人投資總額資金來(lái)源自有資金注冊(cè)資金10萬(wàn)元投資方式個(gè)人負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月：職務(wù)：最高學(xué)歷：專業(yè)：職稱：人員情況分類正高副高中級(jí)師級(jí)士級(jí)其它醫(yī)生364護(hù)理人員15醫(yī)技人員12擬配置儀器設(shè)備名稱規(guī)格數(shù)量備注呼吸機(jī)心電圖血壓器負(fù)壓吸引器體外除顫器麻醉機(jī)吸脂機(jī)蒸氣滅菌設(shè)備光固化治療機(jī)正頜外科器械紋眉機(jī)11611111111申請(qǐng)?jiān)O(shè)置提交的文件、證件資料等核準(zhǔn)主要事項(xiàng)批準(zhǔn)文號(hào)（）衛(wèi)醫(yī)準(zhǔn)字（）第（）號(hào)類別名稱選址床位（牙椅）投資總額注冊(cè)資金服務(wù)對(duì)象診療科目審查人員意見(jiàn)簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字：年月日局長(zhǎng)核批簽字：年月日市衛(wèi)生局蓋章年月日省衛(wèi)生廳意見(jiàn)（蓋章）年月日登記文件、證件資料歸檔

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