(完整版)頸肩炎-病程記錄

(完整版)頸肩炎-病程記錄病程記錄第一次就診日期：2021年1月1日主訴患者男性，50歲，因頸肩部疼痛2周來就診。主要以上頸部及雙肩為主要疼痛部位，疼痛性質(zhì)為鈍痛，加重時伴有僵硬感。疼痛程度可通過活動加重，休息時稍有減輕。無頭暈、惡心等相關(guān)癥狀。既往史患者無高血壓、糖尿病等相關(guān)疾病史，無重大外傷史。體格檢查頸肩部可見雙側(cè)肩部酸痛、頸部輕度肌肉緊張。雙側(cè)頸肌輕度壓痛，觸摸頸部可觸及頸椎生理曲度異常。檢查結(jié)果-X線片顯示頸椎生理曲度減少，椎體間隙正常；-血常規(guī)、生化、心電圖等常規(guī)檢查均無明顯異常。初步診斷頸肩炎處理1.休息骨傷科安排的三天；2.局部熱敷，每天3次，每次20分鐘；3.物理理療：超聲治療+拔火罐，每周2次，連續(xù)3周；4.避免久坐和長時間保持同一姿勢；5.保持正確的坐姿和站姿；6.飲食清淡，避免辛辣食物。復(fù)診計劃患者預(yù)約下次復(fù)診為2021年1月15日，確定治療效果，并根據(jù)需要調(diào)整治療方案。第二次就診日期：2021年1月15日主訴患者反映頸肩部疼痛緩解，但仍有時發(fā)作的不適感，頸肩部無明顯紅腫。體格檢查頸肩部仍有輕度肌肉緊張，但酸痛明顯減輕，頸肩活動度較治療前有所增加。治療效果評估根據(jù)患者的主訴和體格檢查，癥狀明顯改善，治療效果良好。處理調(diào)整1.推薦繼續(xù)保持休息，并注意適當(dāng)伸展頸肩部肌肉；2.繼續(xù)局部熱敷，每天3次，每次20分鐘；3.繼續(xù)物理理療，每周1次，連續(xù)2周；4.飲食方面，繼續(xù)飲食清淡，避免辛辣食物。復(fù)診計劃患者預(yù)約下次復(fù)診為2021年2月1日，繼續(xù)觀察治療效果，并根據(jù)需要調(diào)整治療方案。第三次就診日期：2021年2月1日主訴患者反映頸肩部疼痛明顯減輕，可以自由活動，不再受影響。體格檢查頸肩部肌肉松弛，活動度良好，無明顯壓痛。治療效果評估根據(jù)病程記錄和患者的主訴及體格檢查，癥狀明顯緩解，治療效果顯著。處理調(diào)整1.繼續(xù)保持適當(dāng)?shù)男菹⒑突顒樱?.增加局部熱敷，每天4次，每次20分鐘；3.減少物理理療次數(shù)，每周1次，連續(xù)1周；4.繼續(xù)注意飲食清淡，避免辛辣食物。復(fù)診計劃患者預(yù)約下次復(fù)診為2021年2月15日，繼續(xù)觀察治療效果，并根據(jù)需要調(diào)整治療方案。結(jié)論根據(jù)患者的病程記錄和治療反饋，頸肩炎的癥狀在短期內(nèi)得到明顯改善。通過合理的休息、局部熱敷和物理理療等治療方法，成功控制了患者的疼痛和不適感，提升了頸肩部活動度?；颊叩呐浜吓c治療紀(jì)律也