《事故預(yù)防與分析》6章2節(jié)

第二節(jié) 事故調(diào)查技術(shù)方法一、事故樹(shù)分析方法1.事故樹(shù)分析法事故樹(shù)分析法，也稱(chēng)故障樹(shù)分析方法(FaultTreeAnalysis，F(xiàn)TA)，是對(duì)既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè)活動(dòng)中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導(dǎo)致的災(zāi)害后果，按工藝流程、先后次序和因果關(guān)系繪制程序方框圖，表示導(dǎo)致災(zāi)害、傷害事故的各種因素之間的邏輯關(guān)系。中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社1第二節(jié) 事故調(diào)查技術(shù)方法一、事故樹(shù)分析方法2．事故樹(shù)分析的基本程序事故樹(shù)分析過(guò)程大致可分為9個(gè)步驟：熟悉系統(tǒng)—調(diào)查事故—確定頂事件—確定目標(biāo)—調(diào)查原因事件—編制故障樹(shù)—定性分析—定量分析—安全評(píng)價(jià)。事故樹(shù)用于事故調(diào)查一般只需要第1～7步。中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社2第二節(jié) 事故調(diào)查技術(shù)方法一、事故樹(shù)分析方法3.某混凝土攪拌站機(jī)械傷害事故樹(shù)分析某混凝土攪拌站發(fā)生了一起輸送機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)部分絞傷作業(yè)人員的機(jī)械傷害事故，以“機(jī)械傷害”為頂上事件，對(duì)存在機(jī)械傷害的原因進(jìn)行事故樹(shù)分析。中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社3第二節(jié) 事故調(diào)查技術(shù)方法中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社4(1)構(gòu)建事故樹(shù)第二節(jié) 事故調(diào)查技術(shù)方法一、事故樹(shù)分析方法3.某混凝土攪拌站機(jī)械傷害事故樹(shù)分析(2)事故樹(shù)的定性分析①事故發(fā)生途徑分析T=M1M2M3得到36個(gè)最小割集，即機(jī)械傷害事故的發(fā)生途徑共36個(gè)，見(jiàn)表6-2。中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社5中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社2015-7-206中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社2015-7-207中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社2015-7-208第二節(jié) 事故調(diào)查技術(shù)方法一、事故樹(shù)分析方法3.某混凝土攪拌站機(jī)械傷害事故樹(shù)分析(2)事故樹(shù)的定性分析②機(jī)械傷害事故得防范途徑分析T-′=M1′+M2′+M3′=(X1′X2′X3′)+(X4′X5′X6′X7′)+(X8′X9′X10′)由計(jì)算得出機(jī)械傷害的3個(gè)最小徑集，即機(jī)械傷害的防范途徑共3個(gè)。中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社9中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社2015-7-2010第二節(jié) 事故調(diào)查技術(shù)方法二、故障類(lèi)型和影響分析方法1.故障類(lèi)型和影響分析方法故障類(lèi)型和影響分析(FMEA)方法是美國(guó)在20世紀(jì)50年代為分析確定飛機(jī)發(fā)動(dòng)機(jī)故障而開(kāi)發(fā)的一種方法，許多國(guó)家在核電站、石油化工、機(jī)械、電子、電氣儀表等工業(yè)中都有廣泛的應(yīng)用，是系統(tǒng)安全工程中重要的分析方法之一，是一種系統(tǒng)故障的事前考察技術(shù)。中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社11第二節(jié) 事故調(diào)查技術(shù)方法二、故障類(lèi)型和影響分析方法1.故障類(lèi)型和影響分析方法故障類(lèi)型和影響分析方法的基本內(nèi)容是從系統(tǒng)中的元件故障狀態(tài)進(jìn)行分析，逐次歸納到子系統(tǒng)和系統(tǒng)的狀態(tài)，主要是考慮系統(tǒng)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)哪些故障，它們對(duì)系統(tǒng)產(chǎn)生什么影響，以及怎樣發(fā)現(xiàn)和消除。中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社12第二節(jié) 事故調(diào)查技術(shù)方法二、故障類(lèi)型和影響分析方法2.故障類(lèi)型和影響分析方法程序故障類(lèi)型和影響分析方法是按照預(yù)定的程序和分析表進(jìn)行的，應(yīng)用步驟如下：(1)明確分析的對(duì)象及范圍，并分析系統(tǒng)的功能、特性及運(yùn)行條件，按照功能劃分為若干子系統(tǒng)，找出各個(gè)子系統(tǒng)的功能、結(jié)構(gòu)與動(dòng)作上的相互關(guān)系。中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社13第二節(jié) 事故調(diào)查技術(shù)方法二、故障類(lèi)型和影響分析方法2.故障類(lèi)型和影響分析方法程序(2)確定分析的基本要求，應(yīng)做到：分清系統(tǒng)主要功能和次要功能在不同階段的任務(wù)；逐個(gè)分析易發(fā)生故障的零部件；關(guān)鍵部分要深入分析，次要部分可簡(jiǎn)捷；要有可靠的檢測(cè)方法和處理措施。中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社14第二節(jié) 事故調(diào)查技術(shù)方法二、故障類(lèi)型和影響分析方法2.故障類(lèi)型和影響分析方法程序(3)詳細(xì)說(shuō)明要分析的系統(tǒng)，包括兩部分內(nèi)容：系統(tǒng)的功能說(shuō)明，包含各個(gè)子系統(tǒng)及其構(gòu)成要素的功能敘述；系統(tǒng)功能框圖，通過(guò)分解方式形象地表示出各個(gè)子系統(tǒng)在故障狀態(tài)時(shí)對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的影響。中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社15第二節(jié) 事故調(diào)查技術(shù)方法二、故障類(lèi)型和影響分析方法2.故障類(lèi)型和影響分析方法程序(4)分析故障類(lèi)型及影響，這是實(shí)施故障類(lèi)型和影響分析方法的中心環(huán)節(jié)。通過(guò)對(duì)系統(tǒng)功能框圖所列全部項(xiàng)目進(jìn)行分析，判明系統(tǒng)中所有實(shí)際可能出現(xiàn)的故障類(lèi)型。為使所有的故障類(lèi)型不會(huì)產(chǎn)生遺漏，應(yīng)按照故障類(lèi)型及影響分析表逐項(xiàng)填寫(xiě)。中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社16第二節(jié) 事故調(diào)查技術(shù)方法二、故障類(lèi)型和影響分析方法2.故障類(lèi)型和影響分析方法程序(5)根據(jù)分析結(jié)果填入故障類(lèi)型等級(jí)（等級(jí)劃分見(jiàn)表6-4）中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社17第二節(jié) 事故調(diào)查技術(shù)方法二、故障類(lèi)型和影響分析方法3.電機(jī)運(yùn)行系統(tǒng)故障類(lèi)型和影響分析電機(jī)運(yùn)行系統(tǒng)是一種短時(shí)運(yùn)行系統(tǒng)，如果運(yùn)行時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則可能引起電線過(guò)熱或者電機(jī)過(guò)熱、短路，繼而引發(fā)電氣火災(zāi)，造成嚴(yán)重傷害，電機(jī)運(yùn)行系統(tǒng)組成如圖6-2所示。故障類(lèi)型和影響分析結(jié)果見(jiàn)表6-5。中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社18第二節(jié) 事故調(diào)查技術(shù)方法二、故障類(lèi)型和影響分析方法3.電機(jī)運(yùn)行系統(tǒng)故障類(lèi)型和影響分析圖6-2電機(jī)運(yùn)行系統(tǒng)組成中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社19第二節(jié) 事故調(diào)查技術(shù)方法二、故障類(lèi)型和影響分析方法3.電機(jī)運(yùn)行系統(tǒng)故障類(lèi)型和影響分析中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社20第二節(jié) 事故調(diào)查技術(shù)方法三、變更分析方法從該方法的名字就可以看出，該技術(shù)方法重點(diǎn)在于變更。為了完成事故調(diào)查，查找原因，調(diào)查人員必須尋找與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范相背離的東西。調(diào)查有非預(yù)期變更所導(dǎo)致的所有問(wèn)題。對(duì)每一項(xiàng)變更進(jìn)行分析，以便確定其發(fā)生的原因。中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社21第二節(jié) 事故調(diào)查技術(shù)方法三、變更分析方法這種技術(shù)方法應(yīng)遵循以下步驟：(1)確定問(wèn)題，即發(fā)生了什么；(2)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的確立；(3)辨明發(fā)生什么變更、變更的位置以及對(duì)變更的描述；即發(fā)生什么變更、在哪兒發(fā)生的變更、什么時(shí)間發(fā)生的以及變更的程度如何；中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社22第二節(jié) 事故調(diào)查技術(shù)方法三、變更分析方法這種技術(shù)方法應(yīng)遵循以下步驟：(4)影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述；(5)辨明變更的特點(diǎn)、特征及具體情況；(6)對(duì)發(fā)生變更的可能原因作一詳細(xì)的列表；(7)從中選擇最可能的變更原因；(8)找出相關(guān)變更帶來(lái)的危險(xiǎn)因素的防范措施。中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社23第二節(jié) 事故調(diào)查技術(shù)方法三、變更分析方法該方法的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)特定原因的鑒別十分有效，缺點(diǎn)是未清晰說(shuō)明給定事件之間的關(guān)系和考慮復(fù)合效應(yīng)的增加變化,僅簡(jiǎn)單分析變化出現(xiàn)原因,沒(méi)有深入的綜合分析。中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社24第二節(jié) 事故調(diào)查技