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第二節(jié) 事故調查技術方法一、事故樹分析方法1.事故樹分析法事故樹分析法,也稱故障樹分析方法(FaultTreeAnalysis,F(xiàn)TA),是對既定的生產系統(tǒng)或作業(yè)活動中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導致的災害后果,按工藝流程、先后次序和因果關系繪制程序方框圖,表示導致災害、傷害事故的各種因素之間的邏輯關系。中國勞動社會保障出版社1第二節(jié) 事故調查技術方法一、事故樹分析方法2.事故樹分析的基本程序事故樹分析過程大致可分為9個步驟:熟悉系統(tǒng)—調查事故—確定頂事件—確定目標—調查原因事件—編制故障樹—定性分析—定量分析—安全評價。事故樹用于事故調查一般只需要第1~7步。中國勞動社會保障出版社2第二節(jié) 事故調查技術方法一、事故樹分析方法3.某混凝土攪拌站機械傷害事故樹分析某混凝土攪拌站發(fā)生了一起輸送機轉動部分絞傷作業(yè)人員的機械傷害事故,以“機械傷害”為頂上事件,對存在機械傷害的原因進行事故樹分析。中國勞動社會保障出版社3第二節(jié) 事故調查技術方法中國勞動社會保障出版社4(1)構建事故樹第二節(jié) 事故調查技術方法一、事故樹分析方法3.某混凝土攪拌站機械傷害事故樹分析(2)事故樹的定性分析①事故發(fā)生途徑分析T=M1M2M3得到36個最小割集,即機械傷害事故的發(fā)生途徑共36個,見表6-2。中國勞動社會保障出版社5中國勞動社會保障出版社2015-7-206中國勞動社會保障出版社2015-7-207中國勞動社會保障出版社2015-7-208第二節(jié) 事故調查技術方法一、事故樹分析方法3.某混凝土攪拌站機械傷害事故樹分析(2)事故樹的定性分析②機械傷害事故得防范途徑分析T-′=M1′+M2′+M3′=(X1′X2′X3′)+(X4′X5′X6′X7′)+(X8′X9′X10′)由計算得出機械傷害的3個最小徑集,即機械傷害的防范途徑共3個。中國勞動社會保障出版社9中國勞動社會保障出版社2015-7-2010第二節(jié) 事故調查技術方法二、故障類型和影響分析方法1.故障類型和影響分析方法故障類型和影響分析(FMEA)方法是美國在20世紀50年代為分析確定飛機發(fā)動機故障而開發(fā)的一種方法,許多國家在核電站、石油化工、機械、電子、電氣儀表等工業(yè)中都有廣泛的應用,是系統(tǒng)安全工程中重要的分析方法之一,是一種系統(tǒng)故障的事前考察技術。中國勞動社會保障出版社11第二節(jié) 事故調查技術方法二、故障類型和影響分析方法1.故障類型和影響分析方法故障類型和影響分析方法的基本內容是從系統(tǒng)中的元件故障狀態(tài)進行分析,逐次歸納到子系統(tǒng)和系統(tǒng)的狀態(tài),主要是考慮系統(tǒng)內會出現(xiàn)哪些故障,它們對系統(tǒng)產生什么影響,以及怎樣發(fā)現(xiàn)和消除。中國勞動社會保障出版社12第二節(jié) 事故調查技術方法二、故障類型和影響分析方法2.故障類型和影響分析方法程序故障類型和影響分析方法是按照預定的程序和分析表進行的,應用步驟如下:(1)明確分析的對象及范圍,并分析系統(tǒng)的功能、特性及運行條件,按照功能劃分為若干子系統(tǒng),找出各個子系統(tǒng)的功能、結構與動作上的相互關系。中國勞動社會保障出版社13第二節(jié) 事故調查技術方法二、故障類型和影響分析方法2.故障類型和影響分析方法程序(2)確定分析的基本要求,應做到:分清系統(tǒng)主要功能和次要功能在不同階段的任務;逐個分析易發(fā)生故障的零部件;關鍵部分要深入分析,次要部分可簡捷;要有可靠的檢測方法和處理措施。中國勞動社會保障出版社14第二節(jié) 事故調查技術方法二、故障類型和影響分析方法2.故障類型和影響分析方法程序(3)詳細說明要分析的系統(tǒng),包括兩部分內容:系統(tǒng)的功能說明,包含各個子系統(tǒng)及其構成要素的功能敘述;系統(tǒng)功能框圖,通過分解方式形象地表示出各個子系統(tǒng)在故障狀態(tài)時對整個系統(tǒng)的影響。中國勞動社會保障出版社15第二節(jié) 事故調查技術方法二、故障類型和影響分析方法2.故障類型和影響分析方法程序(4)分析故障類型及影響,這是實施故障類型和影響分析方法的中心環(huán)節(jié)。通過對系統(tǒng)功能框圖所列全部項目進行分析,判明系統(tǒng)中所有實際可能出現(xiàn)的故障類型。為使所有的故障類型不會產生遺漏,應按照故障類型及影響分析表逐項填寫。中國勞動社會保障出版社16第二節(jié) 事故調查技術方法二、故障類型和影響分析方法2.故障類型和影響分析方法程序(5)根據(jù)分析結果填入故障類型等級(等級劃分見表6-4)中國勞動社會保障出版社17第二節(jié) 事故調查技術方法二、故障類型和影響分析方法3.電機運行系統(tǒng)故障類型和影響分析電機運行系統(tǒng)是一種短時運行系統(tǒng),如果運行時間過長則可能引起電線過熱或者電機過熱、短路,繼而引發(fā)電氣火災,造成嚴重傷害,電機運行系統(tǒng)組成如圖6-2所示。故障類型和影響分析結果見表6-5。中國勞動社會保障出版社18第二節(jié) 事故調查技術方法二、故障類型和影響分析方法3.電機運行系統(tǒng)故障類型和影響分析圖6-2電機運行系統(tǒng)組成中國勞動社會保障出版社19第二節(jié) 事故調查技術方法二、故障類型和影響分析方法3.電機運行系統(tǒng)故障類型和影響分析中國勞動社會保障出版社20第二節(jié) 事故調查技術方法三、變更分析方法從該方法的名字就可以看出,該技術方法重點在于變更。為了完成事故調查,查找原因,調查人員必須尋找與標準、規(guī)范相背離的東西。調查有非預期變更所導致的所有問題。對每一項變更進行分析,以便確定其發(fā)生的原因。中國勞動社會保障出版社21第二節(jié) 事故調查技術方法三、變更分析方法這種技術方法應遵循以下步驟:(1)確定問題,即發(fā)生了什么;(2)相關標準、規(guī)范的確立;(3)辨明發(fā)生什么變更、變更的位置以及對變更的描述;即發(fā)生什么變更、在哪兒發(fā)生的變更、什么時間發(fā)生的以及變更的程度如何;中國勞動社會保障出版社22第二節(jié) 事故調查技術方法三、變更分析方法這種技術方法應遵循以下步驟:(4)影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述;(5)辨明變更的特點、特征及具體情況;(6)對發(fā)生變更的可能原因作一詳細的列表;(7)從中選擇最可能的變更原因;(8)找出相關變更帶來的危險因素的防范措施。中國勞動社會保障出版社23第二節(jié) 事故調查技術方法三、變更分析方法該方法的優(yōu)點是對特定原因的鑒別十分有效,缺點是未清晰說明給定事件之間的關系和考慮復合效應的增加變化,僅簡單分析變化出現(xiàn)原因,沒有深入的綜合分析。中國勞動社會保障出版社24第二節(jié) 事故調查技

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