膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)

關(guān)于膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)12內(nèi)容提要關(guān)于膿毒癥（Sepsis）膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)中西醫(yī)結(jié)合防治策略第2頁,共58頁，星期六，2024年，5月3膿毒癥(sepsis)是嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)(燒)傷、休克、外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)和／或循環(huán)衰竭。其反應(yīng)機(jī)制一旦啟動(dòng)則遵循自身規(guī)律發(fā)展。

病情嚴(yán)重程度并不僅僅與致病菌和毒素有關(guān)，也取決于機(jī)體的反應(yīng)性。一、膿毒癥背景第3頁,共58頁，星期六，2024年，5月4

2001年12月華盛頓會(huì)議由危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）、歐洲加強(qiáng)治療醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）、美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）、美國胸科學(xué)會(huì)（ATS）和外科感染學(xué)會(huì)（SIS）等五個(gè)學(xué)術(shù)團(tuán)體聯(lián)合召開了國際膿毒癥會(huì)議，提出膿毒癥分段診斷的PIRO系統(tǒng)。第4頁,共58頁，星期六，2024年，5月5PIROStagingSystem希望達(dá)到的目標(biāo)Predisposition易感因素炎癥反應(yīng)成分的基因多態(tài)性(Toll樣受體、TNF、IL-1、CD14)，提高對(duì)病原與疾病間特異反應(yīng)的了解。Infection/insult感染檢測(cè)微生物產(chǎn)物(脂多糖、細(xì)菌DNA等)。Response反應(yīng)非特異性的活化炎癥標(biāo)識(shí)物(PCT、IL-6)；治療靶目標(biāo)檢測(cè)(特異性介質(zhì))。Organdysfunction器官功能障礙動(dòng)態(tài)檢測(cè)機(jī)體細(xì)胞對(duì)損傷的反應(yīng)(細(xì)胞凋亡、病理性缺氧、應(yīng)激等)第5頁,共58頁，星期六，2024年，5月66

2002年巴塞羅那宣言

呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、專業(yè)組織、政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至公眾，全社會(huì)要像當(dāng)年重視“中風(fēng)”和“急性心?！币粯?，重視對(duì)膿毒癥的研究和治療，爭(zhēng)取在5年內(nèi)把膿毒癥的病死率降低25％。第6頁,共58頁，星期六，2024年，5月7“菌—毒—炎”并治學(xué)說早在上世紀(jì)70年代，以王今達(dá)教授、王寶恩教授為代表的中西醫(yī)結(jié)合學(xué)者，通過大量的臨床研究，便提出了對(duì)嚴(yán)重感染應(yīng)采用“細(xì)菌—毒素—炎性介質(zhì)”并治的學(xué)說，總結(jié)了膿毒癥治療的“三證三法”，即毒熱證和清熱解毒法；瘀血證和活血化瘀法；急性虛證和扶正固本法，一定程度上使病死率降低，顯示了中西醫(yī)結(jié)合在防治膿毒癥中的領(lǐng)先地位。第7頁,共58頁，星期六，2024年，5月8

國內(nèi)數(shù)十位中西醫(yī)急危重癥專家，在華盛頓膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)討論制定了我國現(xiàn)階段膿毒癥診斷和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及治療方案宗旨：讓廣大的臨床醫(yī)務(wù)人員更充分的了解膿毒癥的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療策略，澄清對(duì)膿毒癥概念的模糊認(rèn)識(shí)，對(duì)膿毒癥進(jìn)行更規(guī)范化的中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療。專家共識(shí)第8頁,共58頁，星期六，2024年，5月9二、膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)感染指標(biāo)炎癥反應(yīng)指標(biāo)器官功能障礙指標(biāo)第9頁,共58頁，星期六，2024年，5月101、感染指標(biāo)

確診或高度疑似的感染，同時(shí)具備下列臨床特征：（1）發(fā)熱（深部T＞38.3℃）或低體溫（深部T＜36.0℃）;（2）心率＞90次/分或＞不同年齡正常心率的二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。（3）氣促，呼吸頻率＞25次/分。第10頁,共58頁，星期六，2024年，5月112、炎癥反應(yīng)指標(biāo)（1）白細(xì)胞增多(>12×109／L）或白細(xì)胞減少（＜4×109／L），白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常但不成熟＞10%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。（2）C反應(yīng)蛋白（CRP）＞正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。（3）前降鈣素＞正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。（4）血漿內(nèi)毒素＞正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。（5）血糖＞7.7mmol/L或6.1mmol/L）而無糖尿病史。第11頁,共58頁，星期六，2024年，5月123、器官功能障礙指標(biāo)（1）低血壓狀態(tài)（收縮壓＜90mmHg，平均動(dòng)脈壓＜70mmHg，或成人收縮壓下降值＞

40mmHg）；心排血指數(shù)＜3.5L/min/m2，或皮膚花斑。（2）低氧血癥（氧合指數(shù)PaO2/FiO2＜300）；或血清乳酸血＞3mmol/L。（3）明顯水腫或液體正平衡＞20ml/Kg超過24小時(shí)；急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2個(gè)小時(shí)以上）；或血肌酐增加≥0.5mg/dl。第12頁,共58頁，星期六，2024年，5月13（4）高膽紅素血癥（總膽紅質(zhì)＞4mg/L，或

70μmol/L）。（5）血小板減少(＜100×109/L)；或凝血異常（INR＞

1.5或APTT＞60s）。（6）腹脹（腸鳴音減少）持續(xù)時(shí)間＞24小時(shí)。（7）意識(shí)狀態(tài)為格拉斯哥評(píng)分＜14分。第13頁,共58頁，星期六，2024年，5月14診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1中的兩項(xiàng)以上和2中的一項(xiàng)以上指標(biāo)即可診斷為膿毒癥；在以上的基礎(chǔ)上出現(xiàn)3中的任何一項(xiàng)以上指標(biāo)者診斷為嚴(yán)重膿毒癥；出現(xiàn)3中的任何兩項(xiàng)以上指標(biāo)者診斷為多器官功能障礙綜合征。第14頁,共58頁，星期六，2024年，5月15

膿毒癥的分型根據(jù)不同的原發(fā)病分為：

——原發(fā)性膿毒癥：找不出原發(fā)性疾病者。

——繼發(fā)性膿毒癥：原發(fā)疾病可尋者如：燒傷型膿毒癥、急性胰腺炎型膿毒癥、肺炎型膿毒癥、急性重癥膽管炎型膿毒癥、陰性菌感染型膿毒癥、陽性菌感染型膿毒癥等。根據(jù)免疫反應(yīng)分為：

——非特異性免疫型膿毒癥

——特異性免疫型膿毒癥。根據(jù)病情輕重分為：

——膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克。第15頁,共58頁，星期六，2024年，5月16

膿毒癥的中醫(yī)證候診斷膿毒癥的病因病機(jī)

不外乎內(nèi)因（正氣不足）和外因（邪毒侵入）（1）外因：外感六淫、戾氣、蟲獸、金刃、毒物等侵襲機(jī)體，正邪交爭(zhēng)，耗傷正氣，邪毒阻滯，正虛邪實(shí)，氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)。（2）內(nèi)因：正氣虛弱，抗邪無力，正虛邪戀，邪毒阻滯，氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)。

第16頁,共58頁，星期六，2024年，5月17

膿毒癥的中醫(yī)證候診斷膿毒癥的病因病機(jī)

膿毒癥的發(fā)生主要責(zé)之于正氣虛弱，邪毒入侵，正邪相爭(zhēng)，入里化熱，熱毒熾盛，耗氣傷陰；正氣不足，毒邪內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)陷營血，絡(luò)脈氣血營衛(wèi)運(yùn)行不暢，導(dǎo)致毒熱、瘀血、痰濁內(nèi)阻，瘀滯脈絡(luò)，進(jìn)而令各臟器受邪而損傷，引發(fā)本病。其基本病機(jī)是正虛毒損，毒熱、瘀血、痰濁瘀滯脈絡(luò)，氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)。

第17頁,共58頁，星期六，2024年，5月18

膿毒癥的中醫(yī)證候診斷膿毒癥的病因病機(jī)根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為虛實(shí)兩類：病變初期以實(shí)證為主，表現(xiàn)為“正盛邪亦盛”；隨病情發(fā)展表現(xiàn)為“虛實(shí)夾雜”，極期突出為“正衰邪盛”及“正衰邪衰”，最終發(fā)展為“臟器衰竭”；恢復(fù)期多表現(xiàn)為正虛邪戀的狀態(tài)。第18頁,共58頁，星期六，2024年，5月19膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)膿毒癥的中醫(yī)辨證分型

膿毒癥的辨證當(dāng)應(yīng)遵循六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證，六經(jīng)相傳、衛(wèi)氣營血相傳與膿毒癥的發(fā)展相類同，六經(jīng)辨證是膿毒癥辨證論治的基本辨證體系，衛(wèi)氣營血是六經(jīng)辨證的補(bǔ)充，然膿毒癥并不是一個(gè)病，而是一個(gè)臨床綜合征，它可因多種疾病而引發(fā)，為了更好的指導(dǎo)臨床，王今達(dá)教授提出了著名的“三證三法”，即把膿毒癥分為三大證：（1）熱證；（2）瘀證；（3）虛證。第19頁,共58頁，星期六，2024年，5月20膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)熱證①邪毒襲肺：發(fā)熱，惡風(fēng)，無汗，周身酸楚，氣短乏力，喘促，口渴，咽干，舌邊尖紅苔薄黃，脈數(shù)有力，小便黃赤。治法：清熱解毒、宣肺通絡(luò)以截?cái)嗖?shì)；方藥：普濟(jì)消毒飲加減（黃芩、白僵蠶、馬勃、牛蒡子、板藍(lán)根、薄荷、升麻、柴胡、連翹、玄參）第20頁,共58頁，星期六，2024年，5月21膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)熱證②熱毒熾盛：高熱，大汗出，大渴飲冷，咽痛，頭痛，喘息氣粗，小便短赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅降苔黃燥，脈沉數(shù)或沉伏。治法：清熱涼血、瀉火解毒方藥：清瘟敗毒飲合涼隔散加減（大黃、芒硝、連翹、山梔、石膏、薄荷、黃芩、桔梗、玄參、生地、丹參、竹葉、甘草）第21頁,共58頁，星期六，2024年，5月22膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)熱證③陽明經(jīng)熱：壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，脈洪大有力，或滑數(shù)。治法：清熱生津方藥：白虎湯加減（石膏、知母、甘草、粳米）第22頁,共58頁，星期六，2024年，5月23膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)熱證④熱結(jié)腸腑⑤熱入營血⑥熱入心包⑦血熱動(dòng)風(fēng)⑧熱盛迫血第23頁,共58頁，星期六，2024年，5月24膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)瘀證①瘀毒內(nèi)阻：高熱，或神昏，疼痛狀如針刺刀割，痛處固定不移，常在夜間加重，腫塊，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或沉遲或沉弦。治法：活血化瘀方藥：血府逐瘀湯加減（桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草）第24頁,共58頁，星期六，2024年，5月25膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)瘀證②邪毒內(nèi)蘊(yùn)、敗血損絡(luò)：神昏譫語，神志障礙或淡漠；胸悶喘促，心胸刺痛，咳嗽氣逆；腹痛，脅肋脹痛，泄瀉或黃疸；小便短赤，澀痛不暢甚或癃閉；皮膚四肢淤紫、表淺靜脈萎陷，發(fā)熱或有紅斑結(jié)節(jié)；肢體麻木，疼痛，活動(dòng)不利，甚則癱瘓治法：清熱解毒，活血化瘀，益氣養(yǎng)陰，通陽活絡(luò)方藥：黃芪、當(dāng)歸、麥冬、丹參、西洋參、銀花、連翹、桃仁、紅花、川芎、赤芍、生地第25頁,共58頁，星期六，2024年，5月26膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)虛證①氣陰耗竭（邪盛亡陰）：呼吸氣促，身熱驟降，煩躁不寧，顴紅，汗出，口干不欲飲，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力治法：生脈養(yǎng)陰，益氣固脫方藥：生脈散或獨(dú)參湯（“生脈注射液”或“參脈注射液”）第26頁,共58頁，星期六，2024年，5月27膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)虛證②陽氣暴脫（邪盛亡陽）：喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，舌淡苔白，脈微欲絕治法：回陽救逆方藥：參附湯（“參附注射液”）第27頁,共58頁，星期六，2024年，5月28膿毒癥的中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)虛證③臟腑虛衰，陰陽俱虛：膿毒癥后期出現(xiàn)動(dòng)則乏力短，腰膝酸軟，肢體畏冷，脈虛細(xì)無力治法：補(bǔ)陽益陰，陰陽雙補(bǔ)方藥：十全大補(bǔ)湯加減（人參、黃芪、熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎、山藥、麥冬、茯苓、白術(shù)、附子、甘草）第28頁,共58頁，星期六，2024年，5月29三、中西醫(yī)結(jié)合防治策略

三十多年的臨床研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥能顯著降低病死率，而減少M(fèi)ODS與膿毒性休克的發(fā)生是降低死亡率的關(guān)鍵，所以截?cái)嗄摱景Y向重度膿毒癥方向發(fā)展是防治膿毒癥的首要策略；中醫(yī)藥在治療膿毒癥中發(fā)揮了重要得作用，運(yùn)用中醫(yī)理論與現(xiàn)代科學(xué)方法相結(jié)合用于指導(dǎo)臨床是防治膿毒癥的優(yōu)勢(shì)途徑。第29頁,共58頁，星期六，2024年，5月30三、中西醫(yī)結(jié)合防治策略（一）早診斷、早干預(yù)是降低病死率的關(guān)鍵

早在2000多年前成書的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出“治未病”的理論，“治未病”包括兩層意思：一：未病先防，此對(duì)預(yù)防而講；二：即病防變，防止疾病向縱深發(fā)展及其變化。膿毒癥發(fā)病急驟，病情危重，進(jìn)展迅速，預(yù)后不良，預(yù)防MODS與膿毒性休克的發(fā)生是降低死亡率的關(guān)鍵，所以應(yīng)在膿毒癥初期節(jié)段截?cái)嗥洳?shì)，控制失控的炎癥反應(yīng)、阻斷炎癥介質(zhì)產(chǎn)生的“瀑布樣反應(yīng)”，以防發(fā)生惡化，是膿毒癥治療的要旨。第30頁,共58頁，星期六，2024年，5月31三、中西醫(yī)結(jié)合防治策略（一）早診斷、早干預(yù)是降低病死率的關(guān)鍵膿毒癥初期的界定：遵循2001年國際膿毒癥定義會(huì)議制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，感染指標(biāo)達(dá)到兩項(xiàng)，炎癥反應(yīng)指標(biāo)達(dá)到一項(xiàng)即為膿毒癥的早期。MODS與膿毒性休克發(fā)生的中醫(yī)病機(jī)是正虛毒損，絡(luò)脈瘀滯，氣機(jī)逆亂，臟腑功能衰竭；西醫(yī)認(rèn)為是全身炎癥反應(yīng)綜合征，毛細(xì)血管內(nèi)微栓形成，影響組織灌注（感染—內(nèi)毒素攻擊—炎性細(xì)胞激活—炎性介質(zhì)大量釋放—全身炎癥反應(yīng)—毛細(xì)血管微栓形成—微循環(huán)障礙）。所以對(duì)于MODS與膿毒性休克的預(yù)防有四：①抗感染等；②拮抗內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)；③抑制毛細(xì)血管微栓形成；④中醫(yī)辨證論治。第31頁,共58頁，星期六，2024年，5月321．早期目標(biāo)治療

當(dāng)出現(xiàn)低血壓或血乳酸升高＞4mmol/L的膿毒癥患者應(yīng)即行液體復(fù)蘇，不可延至收住院后才治療。（1）復(fù)蘇目標(biāo)：應(yīng)在6h內(nèi)達(dá)到：①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；②平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml·kg-1·hr-1）；④中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈氧飽和度（SvO2）≥70%。

第32頁,共58頁，星期六，2024年，5月33（2）復(fù)蘇液體：可給予晶體液或膠體液

容量負(fù)荷試驗(yàn)：30min內(nèi)給予晶體液500～1000mL或膠體液300～500mL，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量及肢體末梢溫度等。補(bǔ)液也要視患者的反應(yīng)和耐受性來決定其種類、數(shù)量和速度。機(jī)械通氣時(shí)或發(fā)病前不伴血管順應(yīng)性下降的病人，推薦CVP可達(dá)到12～15mmHg。第33頁,共58頁，星期六，2024年，5月342．菌-毒-炎并治的早期應(yīng)用

（1）針對(duì)細(xì)菌的抗生素應(yīng)用

一經(jīng)明確膿毒癥診斷后，應(yīng)即1h內(nèi)靜脈使用抗生素。選擇一種或一種以上對(duì)可能覆蓋致病菌，強(qiáng)效且能滲透感染部位的抗生素，并每天評(píng)估抗生素治療效果。為預(yù)防初始致病菌耐藥，在抗生素的初始經(jīng)驗(yàn)治療48～72h后，應(yīng)根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)選擇針對(duì)性治療，療程一般為7～10d。第34頁,共58頁，星期六，2024年，5月35

對(duì)假單胞菌屬感染和中性粒細(xì)胞減少的病人均需考慮聯(lián)合用藥,療程一般不超過3～5d，再根據(jù)細(xì)菌敏感情況降階梯使用抗生素。

抗生素治療前要留取血液或體液標(biāo)本做微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。第35頁,共58頁，星期六，2024年，5月36（2）針對(duì)內(nèi)毒素，炎癥介質(zhì)，使用解毒活血的中藥法已不再推薦大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于膿毒癥，血液凈化技術(shù)針對(duì)清除內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)效果有待進(jìn)一步研究。中醫(yī)認(rèn)為，膿毒癥病機(jī)的核心是毒損絡(luò)脈，絡(luò)脈瘀滯，似與西醫(yī)學(xué)“內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)血癥”有關(guān)，因此在膿毒癥初始階段應(yīng)用中藥解毒活血，可與抗生素聯(lián)合應(yīng)用，收到“菌毒炎并治”的效果。第36頁,共58頁，星期六，2024年，5月37許多臨床研究顯示，血必凈注射液早期與抗生素聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮活血解毒功效，能夠降低病死率。推薦劑量：血必凈注射液50～100ml加入250ml液體靜脈滴注，2～3次/日。第37頁,共58頁，星期六，2024年，5月38

（二）中西醫(yī)結(jié)合治療高熱

高熱是膿毒癥常見的臨床癥狀，其發(fā)生機(jī)制是感染引起的過度炎癥反應(yīng)，抗生素只作用細(xì)菌感染，但不能阻斷炎癥反應(yīng)。中醫(yī)則認(rèn)為，膿毒癥高熱的病機(jī)是“瘀毒互結(jié)，絡(luò)脈受損”，因此，應(yīng)用活血解毒法，能起到退熱的功效。1．使用抗生素和解熱鎮(zhèn)靜劑。2．解毒活血中成藥：血必凈注射液50~100ml加入250m液體靜脈滴注，2~3次/日。3．推薦方劑：柴胡類方合麻杏石甘湯、柴胡類方合白虎湯。第38頁,共58頁，星期六，2024年，5月39（三）抗膿毒性休克治療

膿毒性休克是膿毒癥病情惡化的結(jié)果，病死率極高。早期目標(biāo)治療是抗膿毒性休克的基本治療標(biāo)準(zhǔn)方案。中醫(yī)認(rèn)為，其歸屬“厥脫證”的范疇，“正氣欲脫，瘀毒內(nèi)盛”是關(guān)鍵病機(jī)之一。因此，中醫(yī)“扶正固脫、活血解毒法”可。第39頁,共58頁，星期六，2024年，5月401．早期“序貫”與“集束”治療

“序貫”治療是指在采取液體復(fù)蘇、提高RBC比容（HCT）和應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺相繼治療的方案。在復(fù)蘇最初6h內(nèi)，如CVP已達(dá)8～12mmHg后，但SvO2仍未達(dá)到70%，則需輸注紅細(xì)胞懸液使HCT＞30%；如平均動(dòng)脈壓（MAP）未達(dá)≥65mmHg應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺（最大劑量20μg·kg-1·min-1）。第40頁,共58頁，星期六，2024年，5月41“集束化”治療是指將指南中使用重要治療措施組合在一起。早期集束治療更強(qiáng)調(diào)時(shí)間緊迫性，包括：①盡可能在1～2h內(nèi)放置中靜脈導(dǎo)管，CVP和

ScvO2監(jiān)測(cè)；②早期血清乳酸水平測(cè)定；③抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；④在1h內(nèi)開始廣譜抗生素治療；⑤如果有低血壓或血乳酸＞4mmol/L，即予液體復(fù)蘇(20ml/kg)，6h內(nèi)達(dá)到上述目標(biāo)。第41頁,共58頁，星期六，2024年，5月422．血管活性藥物經(jīng)過充分液體復(fù)蘇仍不能改善動(dòng)脈血壓和組織灌注，應(yīng)使用血管活性藥物，需維持平均動(dòng)脈壓60～65mmHg?？蛇x用去甲腎上腺素（0.01μg·kg-1·min-1開始，最大可達(dá)5μg·kg-1·min-1）和多巴胺（5μg·kg-1·min-1開始，最大可達(dá)20μg·kg-1·min-1）。難治性休克患者可使用血管加壓素（0.01～0.04U/min）。第42頁,共58頁，星期六，2024年，5月433．扶正固脫法生脈注射液或參麥注射液100ml，加250ml液體，靜脈滴注。獨(dú)參湯：紅人參根據(jù)確定劑量，濃煎頻服，或鼻飼。有陽脫之象者可用參附湯。第43頁,共58頁，星期六，2024年，5月444．活血解毒，祛邪扶正

血必凈注射液50~100ml加入250ml液體靜脈滴注，2~3次/日。第44頁,共58頁，星期六，2024年，5月455．糖皮質(zhì)激素

膿毒性休克患者已接受了足夠液體復(fù)蘇，但仍需要用升壓藥維持血壓，推薦靜脈給予氫化可的松200～300mg/d，分3～4次給藥，連續(xù)7d。氫化可的松優(yōu)于地塞米松。當(dāng)不需要應(yīng)用血管加壓藥物時(shí)，應(yīng)停用類固醇藥物治療。除非患者有內(nèi)分泌疾病或皮質(zhì)類固醇缺乏病史，不推薦使用皮質(zhì)激素治療無休克的膿毒癥。第45頁,共58頁，星期六，2024年，5月466．碳酸氫鈉

嚴(yán)重酸中毒（如血PH＜7.05）往往使休克難以糾正并可導(dǎo)致臟器損傷，在給予驅(qū)除病因和改善循環(huán)等措施后仍伴有嚴(yán)重代謝性酸中毒患者，建議給予5%碳酸氫鈉使血PH糾正至接近7.35左右，可少量（如50ml）多次靜脈滴注，避免過量應(yīng)用（如血PH＞7.45），防止氧解離曲線左移，加重組織缺氧。第46頁,共58頁，星期六，2024年，5月477．山莨菪堿當(dāng)血乳酸＞4mmol/l，指壓試驗(yàn)＞3s，皮膚發(fā)紫，四肢厥冷，提示嚴(yán)重組織缺氧，予靜脈注射山莨菪堿10mg，3~4次/日。相對(duì)禁忌：①血容量不足，血壓、心輸出量低；②休克晚期，去甲腎上腺素的血管收縮作用已不明顯；③連續(xù)用藥數(shù)次，病情未見好轉(zhuǎn)。第47頁,共58頁，星期六，2024年，5月488．控制血糖無論是否有糖尿病史，都應(yīng)通過持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平＜8.3mmol/L（150mg/dl），4.4～6.1mmol/L（80～110mg/dl）最佳。早期每隔30～60分鐘測(cè)定一次血糖，穩(wěn)定后每4小時(shí)測(cè)定一次。第48頁,共58頁，星期六，2024年，5月49（四）嚴(yán)重膿毒癥的抗凝治療

凝血功能障礙是膿毒癥的重要病理機(jī)制之一，凝血系統(tǒng)的激活和炎癥反應(yīng)相互促進(jìn)、相互影響，全身炎癥反應(yīng)所致的凝血系統(tǒng)被活化，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)。而多種凝血因子又可以反過來促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，引起兩個(gè)系統(tǒng)的交叉反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此為“血瘀證”，應(yīng)遵循“氣血相關(guān)理論”治療。第49頁,共58頁，星期六，2024年，5月501．低分子肝素低分子肝素鈉60-100U/kg，皮下注射，1次/12h；或低分子肝素鈣5000U，皮下注射，1次/12h。使用過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，應(yīng)用7～10d。2．活血解毒中成藥

血必凈注射液50~100ml加入250毫升液體靜脈點(diǎn)滴，2~3次/日。3．推薦方藥：芪參活血顆粒，由丹參、黃芪、當(dāng)歸等藥物組成，用于氣虛血瘀證。

血府逐瘀湯，主要用于瘀毒互結(jié)證；

犀角地黃湯，用于熱毒瘀結(jié)證。第50頁,共58頁，星期六，2024年，5月51（五）腸道功能障礙的調(diào)理

嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生后由多種因素導(dǎo)致的腸缺血、腸道損傷、腸功能喪失導(dǎo)致的急性腸功能障礙。使腸免疫功能受到抑制，腸內(nèi)細(xì)菌移位，內(nèi)毒素、細(xì)菌、抗體介質(zhì)不斷進(jìn)入血液和淋巴液，導(dǎo)致多種炎癥介質(zhì)釋放，引起和加重失控性SIRS。第51頁,共58頁，星期六，2024年，5月521．推薦方劑：涼膈散，用于熱毒互結(jié)，腑實(shí)不通證；大承氣，用于陽明腑實(shí)“痞、滿、燥、結(jié)”；通腑顆粒，用于氣虛，陽明腑實(shí)證等。2．解毒活血法血必凈注射液：推薦劑量1