胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)

關(guān)于胸腔穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)胸腔穿刺術(shù)目的

明確胸腔內(nèi)有無氣體、血液或其他積液明確氣胸的壓力、積液的性狀等抽吸之可減輕對肺臟的壓迫，促使肺膨脹。胸腔穿刺術(shù)為胸外傷等常用的診斷和治療手段之一，方法簡單可靠。第2頁,共31頁，星期六，2024年，5月1.診斷性穿刺

胸部外傷后疑有血氣胸，需進一步明確者；胸腔積液性質(zhì)待定，需穿刺抽取積液作實驗室檢查者。

2.治療性穿刺

大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且尚不具備條件施行胸腔引流術(shù)時，或氣胸影響呼吸功能者。膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。[適應(yīng)證]第3頁,共31頁，星期六，2024年，5月[禁忌證]病情危重有嚴重出血傾向大咯血穿刺部位有炎癥病灶對麻醉藥過敏不能配合者第4頁,共31頁，星期六，2024年，5月積液穿刺術(shù)[術(shù)前準備]胸部x線和超聲波檢查，確定胸腔內(nèi)有無積液或積氣，了解液體或氣體所在部位及量的多少，并標上穿刺記號。器械與藥物準備：→第5頁,共31頁，星期六，2024年，5月體位

患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。

第6頁,共31頁，星期六，2024年，5月穿刺部位選擇叩診為實音及呼吸音明顯減低處，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7～9肋間，也可在腋中線第5～6肋間穿刺。現(xiàn)多作B超定位確定穿刺點及進針深度，并應(yīng)注意參照X線檢查結(jié)果及查體情況。包裹性積液及少量積液者，則必須于X線檢查（胸片或CT）及B超標記定位后穿刺或超聲引導下穿刺。第7頁,共31頁，星期六，2024年，5月操作步驟術(shù)者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包。消毒鋪巾，以1%利多卡因3-5ml局部麻醉，在選定的穿刺點沿肋骨上緣垂直進針，緩慢注藥，預(yù)計接近胸膜時麻醉要充分，至有落空感時可輕回抽，如抽出液體，證明已進入胸腔內(nèi)積液處，記住進針方向及深度后拔針。檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住，準備穿刺。術(shù)者左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器連接膠管抽液。助手注意抽液時固定好穿刺針位置，每次取下注射器前先夾閉膠管，防止空氣進入胸腔。第8頁,共31頁，星期六，2024年，5月操作步驟膿胸患者在抽膿液后，可用無菌生理鹽水沖洗膿腔，至流出的灌洗液清潔時為止。而后可注入適當?shù)目股鼗蜴溂っ浮３橐和戤?，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。囑患者臥床休息。抽出的胸液，根據(jù)病情需要分別送檢。第9頁,共31頁，星期六，2024年，5月氣胸穿刺術(shù)參照胸部透視或胸片，穿刺點取患側(cè)第2～3肋間鎖骨中線處，或第4～5肋間腋前線處。如為張力性氣胸，病情危急無法作X線檢查時，可按上述部位直接作診斷性穿刺及減壓排氣。第10頁,共31頁，星期六，2024年，5月張力性氣胸病情緊急，如無其他抽氣設(shè)備時，為了挽救患者生命，可用粗針頭迅速刺入胸膜腔以達到暫時減壓的目的。亦可用粗注射針頭，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一弧形裂縫，使成簡單的單向活瓣。穿刺針留置于胸腔內(nèi)（針尖入胸腔l～2cm），用膠布固定于胸壁皮膚，然后迅速轉(zhuǎn)送至有條件的醫(yī)院。第11頁,共31頁，星期六，2024年，5月注意事項1．術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。2．嚴重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。3．穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時，不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開感染部位進行穿刺。4．不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。

5．穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。6.局部麻醉應(yīng)充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進入胸腔。

第12頁,共31頁，星期六，2024年，5月注意事項7.穿刺抽液量抽液不可過多過快，嚴防負壓性肺水腫。以診斷為目的者，一般為50～100ml；以減壓為目的時，第一次不宜超過600ml，以后每次不要超過1000ml。創(chuàng)傷性血胸穿刺時，宜間斷放出積血，隨時注意血壓，并加快輸血輸液速度，以防抽液過程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂或休克。8．穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，必要時可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面包蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時皮下注射1：1000腎上腺素0.3～O.5m1。9．需要向胸腔內(nèi)注入藥物時，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。10.抽液后患者應(yīng)臥床休息，繼續(xù)臨床觀察，必要時復(fù)查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。第13頁,共31頁，星期六，2024年，5月胸腔閉式引流術(shù)[適應(yīng)證]

外傷性血氣胸，影響呼吸、循環(huán)功能者。氣胸壓迫呼吸者（肺壓縮在30%-50％以上時）。切開胸膜腔者。

[禁忌證]

結(jié)核性膿胸則禁忌。第14頁,共31頁，星期六，2024年，5月第15頁,共31頁，星期六，2024年，5月注意事項（1）確定適宜的引流部位術(shù)前應(yīng)仔細體檢，如病人情況和條件許可，應(yīng)胸透或胸片。于切開皮膚前先行穿刺，以進一步證實引流部位是否準確。（2）插入胸腔引流管前應(yīng)接好水封瓶和用紗布保護切口周圍以免插管時大量胸腔積液噴出。（3）防止引流管脫出引流管應(yīng)縫合固定，并以紗布覆蓋切口膠布固定。搬送病人時應(yīng)注意保護，防止接頭脫落。（4）插入引流管后如病人呼吸時明顯疼痛，可調(diào)整引流管內(nèi)端方向或向外拉出少許，但不可將內(nèi)端側(cè)孔拉出。（5）保持引流通暢注意保持引流管暢通，不使其受壓或扭曲，如發(fā)現(xiàn)引流管阻塞不通．應(yīng)及時查找原因，可用手反復(fù)擠捏引流管，將血凝塊等擠出，或調(diào)整引流管與胸壁的夾角，如不奏效，則應(yīng)拔除引流管，必要時另作切口重新放置。第16頁,共31頁，星期六，2024年，5月注意事項(6)觀察漏氣及其程度手術(shù)后若見有較大量氣體不斷從引流管中逸出，表明肺表面肺泡或支氣管破裂、漏氣。根據(jù)氣體逸出量等情況，可將漏氣分為三度，用以推測肺面或支氣管破裂的大小。

①輕度漏氣病人于咳嗽或用力屏氣時有氣泡自水封瓶內(nèi)排出，而在呼吸或平靜呼吸時則無，說明僅有小的肺泡破裂，能很快自行愈合；②中度漏氣病人咳嗽、屏氣及深呼吸時均有氣體逸出，但平靜呼吸時沒有，說明有較大的肺面或小支氣管破裂，仍有可能自行愈合；③重度漏氣不僅咳嗽、屏氣、深呼吸有氣泡逸出，甚至平靜呼吸時也有，說明肺面漏氣嚴重，可能有較大口徑的支氣管破裂，常需手術(shù)處理。第17頁,共31頁，星期六，2024年，5月注意事項(7)縱隔及皮下氣腫，可能由于：

①閉式引流不夠通暢，胸腔殘留氣體、特別是肺表面有漏氣的情況下，氣體可自縱隔創(chuàng)面或切口逸出，引起縱隔或皮下氣腫；

②引流管過細，肺創(chuàng)面漏出的氣體超過引流管排除的能力。肺仍處于被氣體壓縮萎陷狀態(tài)，且部分氣體可沿引流管或創(chuàng)道逸至皮下或縱隔，引起皮下或縱隔氣腫。這種情況應(yīng)更換較粗的引流管。第18頁,共31頁，星期六，2024年，5月注意事項（8）如系大量積血（或積液），初放引流時應(yīng)密切監(jiān)測血壓，以防病人突然休克或虛脫，必要時間斷開放，以免突發(fā)危險。（9）每日幫助患者適當變動體位，或鼓勵病人作咳嗽、深呼吸，使之達到充分引流。（10）記錄每天引流量（傷后早期每小時引流量）及其性狀變化，并酌情X線透視或攝片復(fù)查。（11）更換消毒水封瓶時，應(yīng)先臨時阻斷引流管，待更換完畢后再重新放開引流管，以防止空氣被胸腔負壓吸入。（12）如發(fā)現(xiàn)引流液性狀有改變，為排除繼發(fā)感染，可作引流液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

第19頁,共31頁，星期六，2024年，5月第20頁,共31頁，星期六，2024年，5月拔管時機和方法時機引流管一般放置24～72小時。原則上是胸腔已無積氣或積液，或術(shù)后引流液為少量淡黃色血清樣滲液，肺膨脹良好。拔管前應(yīng)常規(guī)胸透或拍攝胸片。方法：將無菌凡士林紗布5～6層置于紗布及棉墊上，消毒創(chuàng)口，拆除縫線，囑病人深吸氣后屏氣，迅速將引流管拔出，創(chuàng)口立即以準備好的敷料覆蓋包扎，24小時內(nèi)應(yīng)嚴防敷料移位和脫落，拔管前后應(yīng)常規(guī)聽診肺部呼吸音。第21頁,共31頁，星期六，2024年，5月第22頁,共31頁，星期六，2024年，5月［問答］

１、胸腔穿刺的目的是什么?答：①診斷性穿刺，確定胸腔內(nèi)有無液體（或氣體），并將穿刺液送化驗室及病理檢查，以確定積液的性質(zhì)和病因；②治療性穿刺通過抽液或抽氣，減輕胸腔壓迫癥狀，促進液體（或氣體）吸收，或胸腔內(nèi)注入藥物（抗生素或鏈激酶等）治療。膿胸患者，可進行反復(fù)穿刺抽膿引流，配合灌洗（如用２%碳酸氫鈉溶液）及胸腔內(nèi)注藥治療。第23頁,共31頁，星期六，2024年，5月２、為什么胸腔穿刺須從肋骨上緣進針?

答：主要是避開肋間神經(jīng)及血管，因為肋間神經(jīng)及動、靜脈沿肋骨下緣走行，經(jīng)肋骨下緣穿刺容易損傷血管及神經(jīng)。第24頁,共31頁，星期六，2024年，5月３、為什么胸穿抽液量，每次不應(yīng)超過600～1000毫升?

答：胸腔穿刺抽液量過多、過快，胸腔內(nèi)壓突然下降，肺血管擴張，液體滲出增多可造成急性肺水腫。第25頁,共31頁，星期六，2024年，5月４、胸腔穿刺時出現(xiàn)胸膜反應(yīng)有哪些表現(xiàn)?如何處理?

答：胸膜反應(yīng)的表現(xiàn)為胸腔穿刺過程中，病人出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細、肢體發(fā)涼、昏厥等。發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)，應(yīng)立即停止抽液，讓患者平臥，必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.3～0.5毫升或靜脈注射葡萄糖液,觀察血壓、脈搏。第26頁,共31頁，星期六，2024年，5月５、為什么胸腔穿刺抽液、抽氣，選擇穿刺部位不同?

答：由于重力關(guān)系。坐位或半臥位時，氣體集中在胸膜腔上方，液體則集中在胸腔下部，故穿刺抽氣穿刺點應(yīng)選擇在胸腔上部，即患側(cè)鎖骨中線２肋間或腋中線４～５肋間，而抽液則選擇在胸腔下部實音明顯部位。第27頁,共31頁，星期六，2024年，5月６、胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥?如何處理?

答：除胸膜反應(yīng)外，尚可并發(fā)血胸、氣胸、穿刺口出血、胸壁蜂窩組織炎、膿胸、空氣栓塞等。血胸多由于針頭與胸壁不垂直或進針部位不恰當（靠近肋骨下緣進針），刺破肋間動、靜脈所致。發(fā)現(xiàn)抽出血液，應(yīng)停止抽液，觀察血壓、脈搏、呼吸變化。氣胸量少者多由于膠管未夾緊，漏入空氣所致，量少不必處理量較多可以抽出，明顯氣胸多由于刺破臟層胸膜所致，需嚴密觀察，并按氣胸處理。穿刺口出血，可用消毒棉球按壓止血。胸壁蜂窩組織炎及膿胸均為穿刺時消毒不嚴格引起細菌感染，需用抗生素治療，大量膿胸可行閉式引流?？諝馑ㄈ僖?，多見于人工氣胸治療時，病情危重，可引起死亡。第28頁,共31頁，星期六，2