膿毒性休克護(hù)理查房

關(guān)于膿毒性休克護(hù)理查房查房?jī)?nèi)容1）病史介紹·疾病相關(guān)知識(shí)介紹2）護(hù)理診斷·措施3）病史演變過(guò)程4）護(hù)理措施與評(píng)價(jià)第2頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月病人基本情況介紹入院情況：患兒李炳燚男，4歲。主因：發(fā)熱3天，精神差1天于2015-09-2611:15入院?，F(xiàn)病史：患兒緣于入院前3天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，熱型不規(guī)則，體溫最高達(dá)40℃，熱峰2-3次/日，無(wú)寒戰(zhàn)及抽搐，無(wú)易驚及肢體抖動(dòng)，無(wú)咳喘及呼吸困難，院外給予灌腸治療3天（具體不詳），效果差；近1天來(lái)患兒精神、進(jìn)食水差，多睡，無(wú)意識(shí)障礙及昏迷，嘔吐4次，為胃內(nèi)容物，量中等，無(wú)鮮血及咖啡樣物質(zhì)，無(wú)腹脹、腹瀉及便血等。既往史：體健，否認(rèn)傳染病人接觸史及家族遺傳性疾病史，否認(rèn)特殊藥物及毒物接觸史。第3頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月入院一般情況評(píng)估患兒，男，4歲，漢族，河北黃驊市人。醫(yī)療擔(dān)負(fù)形式：自費(fèi)病史陳述：父母，信息可靠。身體評(píng)估：T37.7℃BP70/40mmHgP170次/分R60次/分，神志清楚，精神反應(yīng)差，呼吸促，約60次/分。面色灰白，周身無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大。口唇蒼白，吸氣三凹征陽(yáng)性，咽部充血，未見(jiàn)皰疹。兩肺呼吸音粗，心率170次/分，腹軟，肝脾不大，四肢活動(dòng)可，雙側(cè)巴氏征陰性。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間5秒，脈搏細(xì)弱，肢端濕冷（至雙側(cè)踝關(guān)節(jié)10cm）。第4頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月輔助檢查血常規(guī)示血紅蛋白濃度:124g/L、中性粒細(xì)胞百分比:90.4%、血小板:435×109/L、紅細(xì)胞數(shù)目:4.71×1012/L、白細(xì)胞數(shù)目:36.83×109/L。CRP91ug/mlPCT14ng/ml尿常規(guī)示酮體3+、蛋白質(zhì)2+。腹部彩超未見(jiàn)明顯異常。微量血糖7.4mmol/L血?dú)夥治觯菏Ｓ鄩A:-18mmol/L、碳酸氫根離子:9.2mmol/L、二氧化碳分壓:20.5mmHg、酸堿度:7.259、血紅蛋白氧飽和度:99%、總二氧化碳:10.0mmol/L。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速。第5頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月入院初步診斷：1.膿毒癥

2.膿毒性休克

3.代謝性酸中毒第6頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月診療經(jīng)過(guò)入院后立即抱入搶救室，迅速建立兩條液路，一路給予生理鹽水?dāng)U容（20ml/kg·次·10-20min推注，連續(xù)3次）、多巴胺5ug/kg·min靜點(diǎn)（改善微循環(huán)），一路給予鹽酸去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢曲松（羅氏芬）抗感染，甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎及靜點(diǎn)磷酸肌酸鈉，奧美拉唑，電解質(zhì)液。禁食水，心電血氧監(jiān)測(cè)及血壓監(jiān)測(cè)，重癥監(jiān)護(hù)。抽血檢驗(yàn)。40分鐘患兒經(jīng)擴(kuò)容后循環(huán)有改善，患兒體溫37.3℃、血壓90/60mmHg、心率150次/分、呼吸48次/分，精神及面色稍好轉(zhuǎn)、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＜3秒、末梢轉(zhuǎn)暖。于12:45化驗(yàn)室回報(bào)代謝性酸中毒（失代償期），給予5%碳酸氫鈉靜點(diǎn)，繼續(xù)給予輸液治療，患兒測(cè)得血壓100/70mmHg將多巴胺調(diào)為3ug/kg·min?；純荷裰厩宄?，精神差，多汗，無(wú)力，面色發(fā)黃，患兒復(fù)查血?dú)獯x性酸中毒已糾正。第7頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月入院48小時(shí)：患兒體溫正常，心率在100-140次分之間，呼吸在28-36次/分之間，BP100/60mmHg，鼻導(dǎo)管吸氧下，血氧飽和度在95%以上，無(wú)嗜睡及煩躁不安。大便未排，尿量不少，神志清楚，精神好轉(zhuǎn)，面色、口唇紅潤(rùn)，吸氣三凹征陰性，脈搏有力，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＜3s。目前多巴胺泵速2ug/kg.min，繼續(xù)昨日治療。于22:00呼吸心率平穩(wěn)，血壓正常，末梢循環(huán)好，遵醫(yī)囑停多巴胺組。第8頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月輔助檢查復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白濃度:118g/L、中性粒細(xì)胞百分比:65.5%、血小板:365×109/L、紅細(xì)胞數(shù)目:4.56×1012/L、白細(xì)胞數(shù)目:11.08×109/LCRP77ug/mlPCT3.7ng/ml胸片示兩肺紋理增多、左下肺可見(jiàn)斑片狀影血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)陰性提示炎癥指標(biāo)較前均有所下降第9頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月知識(shí)回顧定義：休克是指各種原因（如大出血·創(chuàng)傷·燒傷·感染·過(guò)敏·心泵衰竭）引起的血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動(dòng)脈血灌流量急劇減少，從而導(dǎo)致各重要器官功能代謝紊亂的復(fù)雜的全身性病理過(guò)程第10頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月二、休克的原因和分類(lèi)

按病因分類(lèi)失血性休克創(chuàng)傷性休克

燒傷性休克

感染性休克

心源性休克

過(guò)敏性休克

神經(jīng)源性休克第11頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月定義膿毒癥是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。膿毒癥出現(xiàn)循環(huán)功能障礙稱(chēng)膿毒性休克。第12頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)膿毒性休克代償期（早期）臨床表現(xiàn)符合下列6項(xiàng)中的3項(xiàng)：(1)意識(shí)改變、煩躁不安或萎靡、表情淡漠、意識(shí)模糊，甚至昏迷，驚厥（多見(jiàn)于失代償期）(2)皮膚改變，面色蒼白發(fā)灰，紫紺，皮膚花紋，四肢涼(3)心率脈搏，外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率脈搏增快第13頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月(4)CRT≥3s（需除外環(huán)境溫度影響）(5)尿量＜1ml/(kg.h)(6)代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝性因素）第14頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月需要快速做心肺功能評(píng)價(jià)及心肺功能支持的指征呼吸次數(shù)60次/分心率兒童5歲80或180次/分兒童>5歲<60或>160次/分用力呼吸（吸氣肋胸凹陷.鼻翼扇動(dòng).哼聲）青紫或血紅蛋白飽和度低清醒程度的改變（異常的激惹或嗜睡或?qū)议L(zhǎng)無(wú)反應(yīng)）驚厥發(fā)熱伴瘀點(diǎn)創(chuàng)傷燒傷面積體表面積的10%.第15頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月皮膚的顏色和溫度在一個(gè)溫暖的環(huán)境中，孩子的整個(gè)軀體和四肢的皮膚顏色和溫度應(yīng)當(dāng)是一致的。如果孩子發(fā)生低氧血癥或者灌注不良，軀干和四肢的皮膚就會(huì)出現(xiàn)花紋狀，手足皮膚可能變成蒼白、暗黑和冰涼。低氧血癥的孩子可能出現(xiàn)中央性青紫。在評(píng)價(jià)孩子的皮膚顏色和溫度時(shí)一定要考慮到周?chē)h(huán)境和溫度。第16頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月皮膚皮膚灌注降低可能是休克早期的體征。當(dāng)心輸出量減少時(shí)，末梢（手指、足趾）的皮膚開(kāi)始變涼。并相近心端擴(kuò)展，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）緩慢（延遲超過(guò)2秒鐘）可因休克、發(fā)熱或寒冷環(huán)境所引起。皮膚花紋、蒼白、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)和周?chē)郧嘧铣Ｌ崾酒つw灌注不良。但手足發(fā)紺在新生兒可能是正常的或者見(jiàn)于紅細(xì)胞增多癥等。第17頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月心率

正常兒童的心率年齡清醒時(shí)的心率平均值睡眠時(shí)心率出生-3月85-20514080-1603月-2歲100-19013075-1602歲-10歲60-1408060-90＞10歲60-1007550-90新生兒、嬰兒和兒童的心輸出量受心率的影響，較受每搏輸出量的影響較大。第18頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月血壓兒童的正常血壓年齡收縮壓舒張壓出生（12h、3公斤）50-7025-45新生兒（96h）60-9020-60嬰兒（6月）87-10553-66嬰兒（2歲）95-10553-66學(xué)齡兒（7歲）97-11257-71第19頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月脈搏的評(píng)價(jià)在健康的嬰兒和兒童能很容易的觸及到頸、腋、肱、橈、股、足背、脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)。中央和周?chē)}搏容量的差異可以是周?chē)h(huán)境寒冷引起的血管收縮所致，也可能是心輸出量減少的早期體現(xiàn)。脈搏的容量是與脈壓有關(guān)的，當(dāng)心輸出量減少，脈壓變小，使得脈搏纖細(xì)以至于觸及不到。中央脈搏消失是心跳停止的體征，應(yīng)做心臟驟停的搶救。第20頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月大腦大腦低灌注的臨床體征取決于大腦缺血的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間。缺血損害突然發(fā)生時(shí)，在神志喪失之前神經(jīng)系統(tǒng)的體征不多。當(dāng)缺血損害逐漸發(fā)生時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)則是隱匿的，神志改變伴有意識(shí)模糊，激惹和嗜睡，躁動(dòng)和嗜睡交替發(fā)生。低灌注程度越嚴(yán)重，神志變化程度越大。深反射可能被抑制，瞳孔可能是小的。兒童神志障礙度可以是：1.清醒2.對(duì)聲音反應(yīng)3.對(duì)疼痛反應(yīng)4.對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng)。第21頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月腎臟尿排出量與腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血流量成正比。雖然尿排出量是腎可能最好的反應(yīng)，但是在最初評(píng)價(jià)腎的灌注時(shí)不很有用。因?yàn)榧议L(zhǎng)往往很難估計(jì)當(dāng)時(shí)的尿量。第22頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月休克早期多數(shù)患者表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮狀態(tài)：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫癜，手足濕冷，心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱汀⒚}壓小。但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清楚、面色潮紅、手足濕暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克”，可有惡心、嘔吐、尿量正?；驕p少等。休克期患者煩躁、意識(shí)不清、反應(yīng)遲鈍：呼吸淺速，脈搏細(xì)速，心音低鈍，按壓稍重即消失，皮膚和黏膜發(fā)紺，四肢濕冷，表淺靜脈萎陷，血壓下降，原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%——30%，壓力小尿量少于30ml/h病人可出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。休克晚期可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等，表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙:皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷、脈搏微弱，甚至摸不清，呼吸微弱或者不規(guī)則，血壓進(jìn)行性下降，甚至測(cè)不出，尿量進(jìn)行性減少，甚至無(wú)尿，有出血癥狀，如皮膚黏膜出血點(diǎn)等DIC表現(xiàn)。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。第23頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月觀察要點(diǎn)密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征1）監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、呼吸和體溫：脈搏快而弱，血壓不穩(wěn)定，脈壓差小為休克早期。若血壓下降，脈搏細(xì)弱等表現(xiàn)，根據(jù)病情每10-20分鐘測(cè)1次脈搏和血壓，若體溫低于正常給予保暖，高熱者降溫。2)意識(shí)改變：意識(shí)和表情反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注量，若原來(lái)煩躁患兒突然嗜睡，或已經(jīng)清醒的患兒又突然沉悶，表示病情惡化；反之表示病情好轉(zhuǎn)。3）皮膚色澤及肢端溫度：面色蒼白、甲床青紫、肢端發(fā)涼、出冷汗，都是微循環(huán)障礙，休克嚴(yán)重表現(xiàn)。若全身皮膚出現(xiàn)花紋、瘀斑則提示彌漫性血管內(nèi)凝血。4）詳細(xì)記錄尿量：尿量是作為休克及擴(kuò)容治療的重要依據(jù)。第24頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月護(hù)理計(jì)劃—措施氣體交換受損---與微循環(huán)障礙、感染性休克所致肺損傷有關(guān)目標(biāo)：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持正常范圍措施：1.嚴(yán)重觀察病人生命體征變化，妥善固定氣管插管，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰2.做好機(jī)械通氣的護(hù)理3.定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓{(diào)整呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)4.病人休克糾正后，床頭抬高30°5.遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，以改善肺部感染情況第25頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月組織灌注不足——外周阻力下降有效循環(huán)血量減少有關(guān)目標(biāo)：病人體液維持平衡，生命體征穩(wěn)定，尿量正常措施：1.迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補(bǔ)液，同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP變化2.密切觀察神志、生命體征、面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化3.合理調(diào)整補(bǔ)液速度，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，評(píng)估組織灌注及腎功能情況4.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量及尿比重5.患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖6.注意使用血管活性藥的注意事項(xiàng)第26頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月體溫過(guò)高---與毒素吸收及感染有關(guān)目標(biāo)：體溫維持在正常范圍措施：1.監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)一次，并觀察呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無(wú)伴隨癥狀的出現(xiàn)2.高熱時(shí)給予物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物降溫3.注意保持病室的溫度和濕度，及時(shí)更換汗液浸濕的衣被，保持床單位的清潔干燥，做好皮膚護(hù)理4.遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素第27頁(yè),共31頁(yè)，星期六，2024年，5月水電解質(zhì)酸堿