07 第七單元 外科病人的營養(yǎng)代謝

1/107第七單元外科病人的營養(yǎng)代謝07第七單元外科病人的營養(yǎng)代謝第七單元外科病人的營養(yǎng)代謝第一節(jié)外科病人的營養(yǎng)要求外科病人對營養(yǎng)物質(zhì)的需求，與身體狀況、病情及手術類型等有關。

當外源性營養(yǎng)物質(zhì)不能滿足需要時，人體將動用自身組織作為營養(yǎng)來源，消耗體內(nèi)脂肪和蛋白質(zhì)，呈氮負平衡。

外科營養(yǎng)就是通過對病人的營養(yǎng)支持來調(diào)理代謝，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增強自身調(diào)節(jié)代償能力，提高對手術和感染的耐受力及康復能力。

人體的三大供能物質(zhì)為葡萄糖、蛋白質(zhì)和脂肪，他們所能提供的熱能是：

葡萄糖和蛋白質(zhì)l6.736kJ／g(4kcal／g)，脂肪37.654kJ／g(9kcal／g)。

一、人體基本的能量儲備與需要人體內(nèi)可供作能量貯備的物質(zhì)包括糖原、蛋白質(zhì)及脂肪。

（1）糖原的含量有限，僅能提供3795.6kJ（900kcal）能量，占每日正常需求量的一半。

（2）蛋白質(zhì)是以多種器官、組織組成成分的形式存在的，并沒有單獨作為能量的蛋白質(zhì)。

肝糖原耗盡后有蛋白質(zhì)供能。

（3）脂肪是體內(nèi)最大的能源倉庫，貯存量約15kg。

例題：

男性，74歲，體重60Kg，全胃切除術后5天，大量腸液自腹腔引流管引出，左上腹疼痛，查體，左上腹輕壓痛，無肌緊張首選的治療措施是（答案：

A）A.急癥手術B.腸外營養(yǎng)C.要素飲食D.普通飲食E.輸血該病人熱量每天基本要求量是（答案：

C）A.800kcalB.1200kcalC.1500kcalD.2000kcalE.2500kcal協(xié)和習題．正常人每日需能量為A5000kJB6325kJC7535kJD8000kJE9735Kj答案；C2.每日人體所需要的能量，由食物供給。

禁食24小時后，肝糖原即被耗盡，于是體內(nèi)葡萄糖的來源轉由體內(nèi)蛋白質(zhì)的糖異生所供給，每日約耗損75g蛋白質(zhì)。

3.在禁食早期，如果每日從靜脈給予葡萄糖能夠明顯地減少蛋白質(zhì)的糖異生，節(jié)省蛋白質(zhì)。

此外，補給葡萄糖還能防止脂肪分解產(chǎn)生的酮癥。

4.人體每日的基礎能耗（BEE）計算公式（1）男性BEE（kcal）=66.5＋13.7W＋5.0H－6.8A（2）女性BEE（kcal）=655.1＋9.56W＋1.85H－4.68AW為體重（kg）,H為身高（cm），A為年齡（歲），BEE以kcal為計算單位，1kcal=4.184kJ5.還可用代謝儀測出病人實際的靜息消耗值（REE），REE值比公式測出的BEE值低10%左右。

【ZL】．不是病人營養(yǎng)狀況依據(jù)的指標為（2000）A.血清轉鐵蛋白B.血紅蛋白C.血漿白蛋白D.血小板計數(shù)E.周圍血液淋巴細胞計數(shù)答案：

D（2000）解析：

營養(yǎng)狀態(tài)的評定：

1、人體測量：

體重、上臂周徑；2、三甲基組氨酸測定；3、內(nèi)臟蛋白測定，血清蛋白（白蛋白）轉鐵蛋白，前白蛋白；4、淋巴細胞技術：

周圍血淋巴細胞計數(shù)可反映機體免疫狀態(tài)；5、氮平衡試驗。

血小板計數(shù)不是病人營養(yǎng)狀態(tài)評定的依據(jù)。

二、創(chuàng)傷與感染的代謝變化與營養(yǎng)需求1.機體對創(chuàng)傷、手術或感染的代謝反應表現(xiàn)為高代謝和分解代謝，其程度與創(chuàng)傷和感染的嚴重程度成正比。

2.對糖的利用率下降，容易發(fā)生高血糖、尿糖。

3.蛋白質(zhì)分解加速，尿氮排出增加，出現(xiàn)負氮平衡。

4.糖異生活躍，脂肪分解加快，體重減輕。

[真題].機體對創(chuàng)傷或感染代謝反應不同于禁食代謝反應的主要特點是A.機體能量消耗減少B.處理葡萄糖的能力降低C.體內(nèi)蛋白質(zhì)分解減慢D.尿氮減少E.脂肪動用減慢答案：

B[真題]．機體處于應激如創(chuàng)傷、手術、感染等情況下，能量代謝的變化中，錯誤的是A.機體出現(xiàn)高代謝和分解代謝B.脂肪動員加速C.蛋白質(zhì)分解加速D.處理葡萄糖能力增強E.機體處于負氮平衡答案：

D第二節(jié)外科病人的營養(yǎng)補充1.一般不需要，僅適用于嚴重營養(yǎng)不良或重癥創(chuàng)傷、感染和術后并發(fā)癥。

2.途徑（1）胃腸內(nèi)：

口服、鼻飼（2）胃腸外：

靜脈一、腸外營養(yǎng)（一）適應證（嚴重外科疾病或消化道疾?。?.不能正常進食，如高位腸瘺、食管和胃腸道先天性畸形、小腸過短及癌腫病人手術前后、放療期間胃腸道反應過重。

2.嚴重燒傷和嚴重感染。

(可有應急性潰瘍)3.胃腸道需要休息或消化不良，如潰瘍性結腸炎、局限性腸炎、長期腹瀉等。

4.特殊病情，如壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝衰等。

[真題]．下列各項關于全胃腸外營養(yǎng)的指征中，不包括(2002)EA．短腸綜合征B．大面積燒傷C．急性壞死性胰腺炎D．潰瘍性結腸炎急性期E．肢體外傷性失血答案：

E(2002)【ZL】．下列關于胃腸外補充營養(yǎng)的適應證中不包括（2002）DA.高位小腸瘺B.惡性腫瘤化療期嘔吐C.大面積燒傷D.貧血E.壞死性胰腺炎（二）腸外營養(yǎng)的方法1.2周以內(nèi)，經(jīng)周圍靜脈補給：

3%～5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%葡萄糖和10%～20%脂肪乳劑。

2.長期的腸外營養(yǎng)及高滲性營養(yǎng)液（20%～35%葡萄糖）應采用中心靜脈插管，24小時連續(xù)滴注。

導管置入途徑：

頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈。

[真題]．長期腸外營養(yǎng)支持者，應選擇的穿刺血管是AA．頸內(nèi)靜脈B．大隱靜脈C．頸外靜脈D．足背靜脈E．頭靜脈答案：

A[真題].長期全胃腸外營養(yǎng)治療一般采用的置管途徑是DA.股靜脈B.大隱靜脈C.貴要靜脈D.鎖骨下靜脈E.小隱靜脈答案：

D【ZL】．常用的靜脈營養(yǎng)液不包括（2006）AA．低分子右旋糖酐B．脂肪乳劑C．復方氨基酸溶液D．無機鹽溶液E．維生素溶液協(xié)和習題．長期采用全胃腸外營養(yǎng)，理想靜脈為A頸內(nèi)或鎖骨下靜脈B頸外靜脈C頭靜脈D大隱靜脈E上肢靜脈答案；A（1）每日營養(yǎng)液要求1.供氮0.14～0.16g/kg體重2.熱量96～134kJ/kg（24～32kcal/kg）3.氮（g）和熱量之比為1：

628～837kJ（1：

150～200kcal）4.適量電解質(zhì)、維生素和微量元素5.鉀氮比為5mmol：

1g6.磷量為每4184kJ（1000kcal）供磷5～8mmol[真題]．全胃腸外營養(yǎng)治療時，補充氮(g)和熱量(kcal)的比例一般為A．1∶10B．1∶50C．1∶100D．1∶150E．1∶300答案：

D[真題]．應用全胃腸外營養(yǎng)時，氮和熱量之比應為A．1∶（50～80）kcalB．1∶（100～120）kcalC．1∶（150～200）kcalD．1∶（210～240）kcalE．1∶250kcal以上答案：

C（2）營養(yǎng)液輸入1.氨基酸和葡萄糖應同時滴注，保證氨基酸不致作為熱量被浪費。

2.使用葡萄糖和脂肪乳劑兩種能源可避免單用葡萄糖對肝臟的損害（脂肪肝）及預防發(fā)生必需脂肪酸的缺乏。

3.注意補充胰島素以防應用高濃度的葡萄糖后發(fā)生高血糖。

4.氨基酸注射液內(nèi)應含全部必需氨基酸和一定數(shù)量的非必需氨基酸，必須氨基酸和非必需氨基酸的比例一般應為1:2。

（三）并發(fā)癥及防治1.技術性并發(fā)癥：

氣胸、血胸、水胸、臂叢神經(jīng)損傷、出血、空氣栓塞、導管扭曲或折斷等。

以空氣栓塞最嚴重，可導致死亡。

預防：

熟悉解剖、正確穿刺2.代謝性并發(fā)癥（1）補充不足包括電解質(zhì)紊亂、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏等。

預防：

注意各種營養(yǎng)物質(zhì)的均衡性補充。

（2肝損害（脂肪肝）。

預防：

注意胰島素用量及速度。

（3）腸外營養(yǎng)本身的并發(fā)癥如膽汁淤滯、膽泥及膽石形成、肝酶譜升高和腸屏障功能減退及繼發(fā)性腸道細菌和內(nèi)毒素移位和腸源性感染。

預防：

適當補充谷氨酰胺類腸粘膜保護劑和及早改用腸內(nèi)營養(yǎng)。

(9~11題共用題干)（2001）女，50歲，因患短腸綜合征，予全胃腸外營養(yǎng)(TPN)治療。

應用一周時病人出現(xiàn)昏迷，但尿內(nèi)無酮體。

病人既往曾有空腹血糖高(11mmol／L)。

[真題]9.此病人的診斷是A.高滲性非酮性昏迷B.肝性昏迷C.導管感染敗血癥D.糖尿病昏迷E.代謝性酸中毒答案：

Ａ解析：

據(jù)患者既往曾有空腹血糖高(11mmol／L)，因此考慮為糖尿病，應用TPN治療可引起高血糖，而病人尿內(nèi)無酮體，進一步考慮為高滲性非酮性昏迷。

[真題]10.此病的發(fā)病機制是由于A.內(nèi)源性胰島素分泌不足B.等滲性脫水C.輸液導管細菌滋生D.肝功能損害E.腎功能損害答案：

A[真題]11.此病的預防主要是A.開始一周內(nèi)注意葡萄糖輸注的濃度、速度和與胰島素的比例B.加強保肝C.加強導管護理、無菌操作D.糾正水和電解質(zhì)紊亂，預防酸中毒發(fā)生E.保護腎功能答案：

A（2001）[真題]．男性，52歲，車禍致骨盆骨折，脾破裂，脾切除術后胃癱，給予靜脈輸入25％葡萄糖400ml和其他液體，術后10天患者出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，并進行性加重，化驗血糖20．3mmol／L。

出現(xiàn)黃疸的最可能的原因是A．復合傷導致肝功能失代償B．糖代謝紊亂導致肝功能損害C．電解質(zhì)紊亂導致肝功能損害D．藥物中毒導致肝功能損害E．輸血所致血管內(nèi)溶血答案:B試題點評：

本題題干未說明有輸血史所以不考慮E，也未說明應用其他損害肝功能藥物，因此不考慮D，如果為復合傷導致肝功能失代償不應為10天以后出現(xiàn)，因此不選A，題干雖提示有胃癱，但未說明有電解質(zhì)紊亂，因此不選C，唯一提供的線索是應用高糖后血糖升高，因此選B。

3.感染性并發(fā)癥：

導管性膿毒癥（1）原因：

插管時無菌操作不嚴、插管后局部傷口處理欠妥和營養(yǎng)液在配置過程中受到污染所致。

（2）臨床表現(xiàn)：

突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，重者可發(fā)生感染性休克。

（3）預防：

導管置入和營養(yǎng)液配置執(zhí)行嚴格的無菌操作，加強導管的護理。

(13～15題共用題干)男性，25歲。

因高位小腸瘺1天入院，入院后經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管滴入腸外營養(yǎng)液，兩周后突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，無咳嗽、咳痰，腹部無壓痛和反跳痛。

[真題]13．最有可能的診斷是A．高滲性非酮癥昏迷B．肺部感染C．氣胸D．導管性膿毒癥E．咽喉部感染答案:D試題點評：

根據(jù)患者突然寒戰(zhàn)高熱首先考慮為感染，患者無咳嗽咳痰等呼吸道癥狀，同時有中心靜脈管應用兩周病史，因此考慮D。

[真題]14．觀察8小時如果仍然有高熱，應采取的措施是A．腸外營養(yǎng)液中增加胰島素B．霧化吸入C．胸腔穿刺抽氣D．拔除中心靜脈導管E．咽拭子細菌培養(yǎng)答案:D[真題]15．如果24小時后發(fā)熱仍不退，應采取A．用抗生素B．胸腔穿刺抽氣C．停止腸外營養(yǎng)D．氣管切開E．增加胰島素用量答案:A二、腸內(nèi)營養(yǎng)（一）適應證1.胃腸功能正常，但營養(yǎng)物攝入不足或不能攝入者（昏迷、燒傷、大手術后危重病人）。

2.胃腸道部分功能不良者，如消化道瘺、短腸綜合征（大量小腸切除術后）等。

3.胃腸功能基本正常但合并其他臟器功能不良者如糖尿病或肝、腎衰竭者。

需進行營養(yǎng)支持時，凡胃腸道功能正?；虼嬖诓糠止δ苷?，應當首選腸內(nèi)營養(yǎng)或與腸外營養(yǎng)配合，部分應用腸內(nèi)營養(yǎng)。

（二）方法1.除少數(shù)整蛋白類制劑可口服外，大多數(shù)需經(jīng)鼻胃管、鼻十二指腸管和鼻空腸管或空腸造瘺管輸入。

2.輸注宜應用輸液泵控制，勻速、緩慢以免發(fā)生腹脹、腹瀉等合并癥。

3.所用制劑有整蛋白類（適用于胃腸道功能正常者）和以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑（適用于胃腸道消化、吸收功能不良者）。

（三）并發(fā)癥（比腸外營養(yǎng)發(fā)生的少和相對較輕）1.誤吸年老、體弱、吞咽功能不佳，應用鼻胃管時發(fā)生呃逆，引起誤吸，導致吸入性肺炎。

處理：

改用鼻空腸管輸入營養(yǎng)液。

濃度、滲透壓過高和輸液速度過快引起。

處理：

稀釋減量、減速和適當用阿片酊類藥減慢腸道蠕動。

[真題]．腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥與輸入速度及溶液濃度有關的是A．誤吸B．腹脹、腹瀉C．腸炎D．腸道細菌移位E．膽囊結石答案：

BuS2jwHOSTQLCqa$GhZtsXfDY6lwEJLJFxm7#FhZv)w$kJ*euGPVYYUNDp8YBbRlUhL1oIY2cjmnke5$Mt7Sp%u$mN1mES%15750$QBj-KiXpXjL0mET*4acb70ZLuaWw2F4BkG#6jtzCCztj6#Hk*C5G3xYcwN!29efc7-WHp3Pn!t!mO2oGV(5acb6+YJs7Us-B0wZeAT+clruurka)QwaTq%u!kL-izMX--(#RFp7Vv3H9G1tR2kyJRWYWRJyj2Rt1G8H3vV6pFR#(--XMzi-Lk#t%qT9wQ(akquurlc+TAeYv+A-sT7sJX-6aca4(UFn2Nm!s!mO3pHW-7ced91!NwbYx3F5BkG#6jszCCysi5ZGj%A3E1vW9uLY+6ab93*TDl+KiXoWhJ)iAP!+4650$RDl4Qpw(rU9wP7gmpole4#Kq3NjXnUdD!brFPW##XSIwg-Lmy+x!jH$9ozHLNLGyn8#FhZu(v#jIcsENSVUQJyk4Tw5MeObEhAR3aeeb4*SCj(HeSiQaBZ9rFPX!%#VNBm3St1G8G1tS3mBMV#$!XPEq9ZBaQiSeH(jCS4adda3%QAg%DaOeL5vT3kyIPTUSMDrb%Hi#u*tYgEZ7mxFKMLGyn8!Gi#w-x%lK(fvHQWZYVODq9ZCcSlViM2pJZ2djnnlf5%Nu8Tqv%nO2nET26861$RCk+KjYpYjM1mFU(5adc80#MvbXw2F5BkH#6jtADDAtk7!Hl*C6G4yZcxO$2aefd7+XIp4Pn$t!mO3oGV)5acb6+YKs8Ut-B0wZeAU+clsuurka)QxaTq%u!kL-izMX--(#RFp6Vv3H8G1sR2jyJRWYWRJyj2Rs1G8H3vU6pER#*-)%WMyi-Kk#t%pT9wQ(9jqturlb+TAdYv+A)sT7rJX-5ab94*UFn1Nl#s#lN2oGV)6bec81#MvbXw2F4A%jGZ5iryBByrh4YFi$z3D0uV8tKX-5aa82SCk-JhWnVgI(hzO#-354+!QCk+Lk#s!nQ5rK#2cikkga+WFm+IfSiP9zW6nAKRVWTNErc%HiZtsXeCX5juCHIGCti3VAcUp!qWeDZ7nzINQPLEtg+Pr1HaJ6zZcvMZ+5996+#Nxe$C9NdL5wU4mAKSWXVQHwh-No(B3B(oN-hwHQVXWSKzl4Tw5KdM8B!dxNZ+5884-YLubYy5I9G+qN-fsDKOPMGyl6XCdUp#oTazU2gsAFGFAsh3VAcVq$rXgF!apCLRTTPIyk4Ux6NgQcG(jDT)7ehif90XHo2NkYpXhI(hzNY(020*WLwe%EdSkSeG*gzO#+4762UGp4Rq(z+vYeBU0dntxxund1VBfZw0A)rS6qHV(48971$QBj)JgVnVgI(iAP#+4650$RDm1Nm$u%pS8uN%5flookd3#Kq3NjXnUeE!bsGQX!$ZTKyj0Op(B2AmK*drCKPRPKCrc*Klz1A(oN+iyKTZ!#XPFrb!DdTmWjM2pJZ2cjmnke4$Mt6Ro$t#lM+kBQ!-342)YNygGeTkTeG*hzO#+4651%TFo3Qp*x)tWcyS-akquuqka)RxbVs*w%nN1lCQ!-231*WKvc!C9OfO8AZasHS#*)(!TIuc$EcSkTfI)jCS*4adc92$Oye!B7KaH1rO-fsCJNOLFwk4VzaRlWkP6uP)bmuzAytla*Ns4MhTiO6vR+frAFIHDwl7!Gj$y1B-rR4nDQ#)00)!SFp6Tu1E5D)oL(drCKOPNIzn8#EgYttYgE#8nzHNPOJCrd*Ln(C4E0tS5oER#(++(ZPCm2Pp(A0x!hFZ6juBFGDypd)Pt4LgRfK1qL%7jrwywrj8Mr3MhTiO7wS1gtCIKKGzpb*Ln)D7H3xXauKY-58960#Oyf%DbPgN8zX8pEPW!$#VNBn5Tv3IaJ4wV7pFRZ*)($VKwf*HhXqZlP4rK!4dknnke4!Ls5Pm#qYiJ(hyMW-+)!THs9Yz7LdL6yX8qFQZ(*#SItc!DcSkUgI-kDT(5beea3%QAg%DaNdK4uR1iwGNRSPJAo8#EfWq$pUcAV2hsAFHFAsh2UzbUp!qWeDZ8nzIORQMFvh0Qt2JcM8B$eyP$28cc93RBi(GdRiQaBZarFQY$%!WOCn5Uv3IaI4wU6oDPY%(*#TIud$FeUnWiL1nHX09gjjf9+WGm0KhUlScC#arFQX!$#ULzk1Qr-D4D)pO+hvHPUWVQIxj1Rt1H9I4xW8rHT%+21)!QDm3Qp(z+wZgDX4hryCCAul8%Ko-GaL9D*jDV+bjnpnia-UCh$B6I7CjFY3fouwvrka(Pv7Rn#pWfF$bsFPVZZWPGtdHiZt%rVcAU1fqyCDBwnb(Ot4MhShM4sO(bnvBDCxqf1TzbUq$sYhG%csFOUXXUNDqa#DdUnYlP5tN7ipturld0VCh!z4F3yZdzQ*6fklkf7(RAf!z5H6CjFY4gpvyxunc+SybVru!kK)hyLV$((%XOBm3Qr-C3B*mK*drCKOQOJApa$Hi!w)w!kIdsENSUTTLBn6Vy7NgPcF*hBR4adda4RBi*FcQhO8zW7oCNUYZXSJxi+Op)C3B(oN-gvGPUWVQJyj2Rt2IaK6yYatJW*1440%TGq6Tt+D3AkH!8mwDHHFzqe-Pt4MgRfK1pK$7iqvwvqi6$Kp1JfRgL4tP)dpyEGGCvk7#Gi$y1B-rR4oER!-12+$TGr7Vw3H7F+qO+guFNRTRLDrcJk$x+y%lK*dtENTVUPIxj2Su3JcL7A#cwMZ-5884-YLvbZz6JaH1rP+guFMQROJAo9#EgXs%rWeCY6kwEJLKFxm8#Fh#w-x%lL)gwIRX##WPFsb!EeUoYkO4sL$5gnqroi9)RycXu-z)sT7sKY+7cdb6-XIq5Rpw*qT8tM!3cikkg8-UDj(FbOeK3tQ0gtDJNNKEuh1Sw6NhRfJ0oIZ3emqrpkb+UCh$A5G5A$gCU+bjprpld3ZHn+IeQgM4uQ0gsCILLHBre)Or1IbL8C%gAR*5dhhf90YJq4Pn!s#lN1mET27972TFn2On$u%pS7tM!4djllha0WFl-IeRhO7yV4lyIPTTQKBo9#EeVq#oSayS0epxBDBwnc)Pu5OjUjO7vR0frAFHGCvk6ZFi!x0z*pO1kBOX))XOBl1Pp(A0y$iG#8lwEIJGBsg1Tx8QlWlQ7wR+eqyEFEAsh3VBdWrtZiH%csFOUXXTNCp9$FfWpZmQ6uO8ipturlc0VCg!y2E1wYcxO%4chjhc4%OwbXw1D2x#fBT+bkqssoh6%Ms5OkXnUdD#aqDNUXYVOFsd%HiZt%rVcAV2grzDFDxpd-Qv6OjVjP7vR+eqzEGFBuj5YDgZv)x%mM-hxKU#%%#TKxg)Kk!v*sWdAV2fqxBCAum9Mq1JdPdI+oJ!6hpvwvqi7%Lr3LhTiO7wS1htDJLLHAqd(Mp+G9J6z#dxN!18cc93SCj)IfTkSdE$dvJU$)-(!TItb#CaPhQbE%exMY)3540%TFo4Qq(z-vYeBU1eouyyvof2WDg!y2C0uV8tKY+6bca4(UFn1MkZrZkM1mFU*49ba6-XJs7Ts-B0wZfBU0dmsvvslb-SybVs*w%nN1lCP#)12+%UItaYz7LdL5xV6oDOW!%!XPDp7Wy7MeN9C!dwLY)3551UGp5Ss-B1y!iFY5iszDDAul8%Kn-F9K8C%hCU-9hlnlg7(RzdZx2E3y#fBT-ajprqmf4#Jp1KgTjP8yV4kxHNRRNHxk4Vy9PjUhL2pK!5fnrsqkc0VCh$A4G4z!fBT-9inpnjb0WEk(FaNcI1qM(boxDGGCwm8$Il*C5F2wW9tKY-59a71$QAi(GeSjRcD!cuJU$)-)$UIuc!DbQiRdFgzO!05873(WIr7Ut0D3z$iFZ5jtz