冠心病的PBL教學(xué)課件

全科醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)

冠心病的診治及管理

李必龍冠心病的PBL教學(xué)教學(xué)大綱掌握動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素掌握心絞痛的分型掌握心絞痛的臨床表現(xiàn)了解心肌梗死的臨床表現(xiàn)、心電圖變化、診斷、治療冠心病的PBL教學(xué)2、教師指南對(duì)學(xué)生進(jìn)行分組，每組4-6人，選出組長(zhǎng)和小組秘書(shū)引導(dǎo)每組學(xué)生在給出的病史中提取有效信息結(jié)合病史進(jìn)一步通過(guò)查閱教材及文獻(xiàn)去了解并掌握胸痛的鑒別診斷，冠心病的危險(xiǎn)因素，以及熟悉冠心病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療、隨訪等冠心病的PBL教學(xué)問(wèn)題回顧及提高掌握冠心病分型的臨床意義，并提高綜合分析的臨床思維能力掌握冠心病的臨床特點(diǎn)和治療進(jìn)展，從而規(guī)范冠心病社區(qū)的慢病管理，健康指導(dǎo)等3.掌握冠心病的病因及診斷，積極開(kāi)展社區(qū)預(yù)防及健康教育。冠心病的PBL教學(xué)3、具體實(shí)施分組，閱讀病史資料和問(wèn)題，分工查閱教材及文獻(xiàn)組內(nèi)討論（在組長(zhǎng)主持下進(jìn)行）組間討論（在老師主持下進(jìn)行）總結(jié)和點(diǎn)評(píng)（老師）冠心病的PBL教學(xué)通過(guò)閱讀教材：《內(nèi)科學(xué)第八版》（全國(guó)高等教育院校教材）查閱醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，了解新進(jìn)展進(jìn)入病房，實(shí)踐了解疾病冠心病的PBL教學(xué)病案（一）患者某男，漢，72歲，退休干部。反復(fù)勞累后胸痛4月，胸痛發(fā)作時(shí)伴左肩部放射性，每次休息約3-5分鐘可緩解，無(wú)咳嗽、咳痰。查體：BP130/80mmHg，HR72次/分，R18次/分，雙肺呼吸音清，心界不大，心率96次/分，律齊，心音低鈍，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。冠心病的PBL教學(xué)

現(xiàn)在知道什么？（事實(shí)）

1.該患者目前的問(wèn)題是什么？冠心病的PBL教學(xué)1.該患者目前的問(wèn)題是什么？胸痛原因待查。進(jìn)一步了解胸痛部位、放射痛，性質(zhì)、范圍，時(shí)間（發(fā)作和持續(xù)），誘因、加重及緩解因素，規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)，與活動(dòng)、呼吸的關(guān)系，既往史和已做的處理。冠心病的PBL教學(xué)問(wèn)題在哪里？（想法）1.該患者目前的問(wèn)題是什么？2.哪些原因還能引起胸痛？冠心病的PBL教學(xué)問(wèn)題在哪里？（想法）1.該患者目前的問(wèn)題是什么？2.哪些原因還能引起胸痛？1）胸壁病變皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經(jīng)炎；肋間神經(jīng)腫瘤；肋軟骨炎。（2）胸腔臟器疾病心絞痛；急性心肌梗死；主動(dòng)脈夾層；急性心包炎；心臟神經(jīng)官能癥；急性胸膜炎；自發(fā)性氣胸；急性肺栓塞；縱隔腫瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周?chē)住⑹彻馨┑?。?）腹部臟器疾病膈下膿腫、細(xì)菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死時(shí)可伴左下胸痛，常向左肩放射。（4）其它肩關(guān)節(jié)及其周?chē)M織疾病。冠心病的PBL教學(xué)問(wèn)題在哪里？（想法）需特別強(qiáng)調(diào)危及生命的胸痛，有伴隨癥狀需考慮以下疾病可能胸部壓榨感伴呼吸困難：急性冠脈綜合征、肺栓塞胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：急性心肌梗死胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血、心臟驟停：肺栓塞突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開(kāi)始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬：急性主動(dòng)脈夾層突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛＆呼吸困難：氣胸冠心病的PBL教學(xué)還要知道什么？（學(xué)習(xí)目標(biāo)或議題）1.該患者目前的問(wèn)題是什么？2.哪些原因還能引起胸痛？3.該患者最可能是什么病？冠心病的PBL教學(xué)還要知道什么？（學(xué)習(xí)目標(biāo)或議題）1.該患者目前的問(wèn)題是什么？2.哪些原因還能引起胸痛？3.該患者最可能是什么??？該患者胸痛特點(diǎn)：老年男性，陣發(fā)性胸痛，可放射至左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息后消失。初步考慮最可能疾?。汗跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定型心絞痛。冠心病的PBL教學(xué)

問(wèn)題回顧及提高

1.該患者目前的問(wèn)題是什么？2.哪些原因還能引起胸痛？3.該患者最可能是什么??？4.該患者的病是如何發(fā)生的？

冠心病的PBL教學(xué)問(wèn)題回顧及提高病因尚未完全確定，目前認(rèn)為是多種因素所致的疾病，這些因素稱為危險(xiǎn)因素或易感因素，主要的危險(xiǎn)因素：（1）年齡、性別本病臨床上多見(jiàn)于40歲以上的中、老年人，49歲以后進(jìn)展較快。（2）血脂異常脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素。（3）高血壓60％～70％的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者有高血壓，高血壓患者患本病較血壓正常者高3～4倍。（4）吸煙吸煙者發(fā)病率和病死率增高2～6倍。被動(dòng)吸煙也是危險(xiǎn)因素。（5）糖尿病和糖耐量異常糖尿病患者較非糖尿病者高出數(shù)倍，且病變進(jìn)展迅速。冠心病的PBL教學(xué)

問(wèn)題回顧及提高

1.該患者目前的問(wèn)題是什么？2.哪些原因還能引起胸痛？3.該患者最可能是什么??？4.該患者的病是如何發(fā)生的？5、目前該患者應(yīng)該做什么檢查？其價(jià)值和意義是什么？冠心病的PBL教學(xué)

問(wèn)題回顧及提高

必查：心電圖(有研究顯示，記錄一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖大概需2-4分鐘，而對(duì)胸痛病人其診斷準(zhǔn)確性可達(dá)85%）；有目的：B超、胸片、CT、MRI等；心肌損傷標(biāo)記物：肌鈣蛋白（3-6h）、CK-MB（4-6h）；凝血功能和D-Dimer；血常規(guī)、血?dú)狻⒀?。心電圖負(fù)荷試驗(yàn)放射性核素檢查放射性核素心腔造影正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET）冠狀動(dòng)脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)。冠心病的PBL教學(xué)

病案續(xù)（二）

心電圖（圖1常規(guī)心電圖，圖2動(dòng)態(tài)心電圖），血脂TC7.0mmol/L,LDL-C4.1mmol/l，血糖正常。（圖1）（圖2）冠心病的PBL教學(xué)現(xiàn)在知道什么？（事實(shí)）1.這份心電圖特征是什么？你認(rèn)為哪些患者不適合心電圖負(fù)荷試驗(yàn)？冠心病的PBL教學(xué)現(xiàn)在知道什么？（事實(shí)）1.這份心電圖特征是什么？你認(rèn)為哪些患者不適合心電圖負(fù)荷試驗(yàn)？常規(guī)心電圖：竇性心律，ⅡⅢavF，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低約0.1-0.4mV。

心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)方式主要為分級(jí)活動(dòng)平板或踏車(chē)，心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV持續(xù)2分鐘為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。心肌梗死急性期，有不穩(wěn)定型心絞痛，明顯心力衰竭，嚴(yán)重心律失?；蚣毙约膊≌呓鬟\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。冠心病的PBL教學(xué)問(wèn)題在哪里？（想法）1.這份心電圖特征是什么？你認(rèn)為哪些患者不適合心電圖負(fù)荷試驗(yàn)？2.依據(jù)目前的檢查該患者完整的臨床診斷是什么？冠心病的PBL教學(xué)問(wèn)題在哪里？（想法）1.這份心電圖特征是什么？你認(rèn)為哪些患者不適合心電圖負(fù)荷試驗(yàn)？2.依據(jù)目前的檢查該患者完整的臨床診斷是什么？冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定型心絞痛高脂血癥冠心病的PBL教學(xué)還要知道什么？（學(xué)習(xí)目標(biāo)或議題）1.這份心電圖特征是什么？你認(rèn)為哪些患者不適合心電圖負(fù)荷試驗(yàn)？2.依據(jù)目前的檢查該患者完整的臨床診斷是什么？

3.這個(gè)病還要與什么病鑒別？冠心病的PBL教學(xué)還要知道什么？（學(xué)習(xí)目標(biāo)或議題）1.這份心電圖特征是什么？你認(rèn)為哪些患者不適合心電圖負(fù)荷試驗(yàn)？2.依據(jù)目前的檢查該患者完整的臨床診斷是什么？

3.這個(gè)病還要與什么病鑒別？①急性心肌梗死；②不穩(wěn)定型心絞痛③其他疾病引起的心絞痛，如主動(dòng)脈瓣狹窄、風(fēng)心病、梅毒性主動(dòng)脈炎；④肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎；⑤心臟神經(jīng)官能癥；⑥反流性食管炎、消化性潰瘍等。冠心病的PBL教學(xué)

問(wèn)題回顧及提高

1.這份心電圖特征是什么？你認(rèn)為哪些患者不適合心電圖負(fù)荷試驗(yàn)？2.依據(jù)目前的檢查該患者完整的臨床診斷是什么？3.這個(gè)病還要與什么病鑒別？4.目前怎麼處理該患者的問(wèn)題？冠心病的PBL教學(xué)問(wèn)題回顧及提高

治療原則：改善冠狀動(dòng)脈的血供和降低心肌的耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化。長(zhǎng)期服用阿司匹林75～100mg/d和給予有效的調(diào)脂治療可促使粥樣斑塊穩(wěn)定，減少血栓形成，降低不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死的發(fā)生率。1）發(fā)作時(shí)的治療①立刻休息。②硝酸酯制劑。2）緩解期的治療①β受體阻滯劑②硝酸酯制劑③鈣通道阻滯劑④曲美他嗪⑤中醫(yī)中藥治療⑥其他治療3）介入治療4）外科手術(shù)治療5）運(yùn)動(dòng)鍛煉療法冠心病的PBL教學(xué)

問(wèn)題回顧及提高

1.這份心電圖特征是什么？你認(rèn)為哪些患者不適合心電圖負(fù)荷試驗(yàn)？2.依據(jù)目前的檢查該患者完整的臨床診斷是什么？3.這個(gè)病還要與什么病鑒別？4.目前怎麼處理該患者的問(wèn)題？5.該患者平時(shí)應(yīng)該注意什麼？冠心病的PBL教學(xué)問(wèn)題回顧及提高

1）去除易患因素2）積極防治高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、高膽固醇血癥、貧血、甲亢等疾病，從各年齡人群上來(lái)預(yù)防冠狀動(dòng)脈病的發(fā)生。3）消除焦慮、緊張、恐懼和不安等負(fù)性心理因素。4）有指導(dǎo)的安排飲食和生活習(xí)慣，戒煙、減肥、保溫防寒、不暴飲暴食等冠心病的PBL教學(xué)病案續(xù)（三）該患者不愿行冠狀動(dòng)脈造影檢查，1周前其兒子結(jié)婚勞累，走不到100米即感胸痛，休息約10分鐘方能緩解，未予重視，今晨突感胸痛加劇，持續(xù)約4小時(shí)不緩解，伴全身大汗，由120急診送入醫(yī)院，血壓在120/80mmHg，HR78次/分。急診18導(dǎo)聯(lián)心電圖：竇律V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高約0.2mV。心臟彩超：LVEDD54mm，LVEF42%，各室壁心肌無(wú)明顯變薄，前壁運(yùn)動(dòng)減弱。肌鈣蛋白3.2ng/ml，CK-MB62U/l。冠心病的PBL教學(xué)現(xiàn)在知道什么？（事實(shí)）1.根據(jù)目前該患者是什么問(wèn)題？依據(jù)是什么？冠心病的PBL教學(xué)現(xiàn)在知道什么？（事實(shí)）1.根據(jù)目前該患者是什么問(wèn)題？依據(jù)是什么？依據(jù)：①典型癥狀；②心電圖改變；③心肌壞死標(biāo)志物。冠心病的PBL教學(xué)問(wèn)題在哪里？（想法）

1.根據(jù)目前該患者是什么問(wèn)題？依據(jù)是什么？2.治療原則是什么？冠心病的PBL教學(xué)問(wèn)題在哪里？（想法）

1.根據(jù)目前該患者是什么問(wèn)題？依據(jù)是什么？2.治療原則是什么？治療原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓或90分鐘內(nèi)開(kāi)始介入治療）以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。冠心病的PBL教學(xué)病案續(xù)（四）該患者明確為急性前壁心肌梗死，與家屬溝通同意，簽署急診冠脈造影同意書(shū)，術(shù)前負(fù)荷阿司匹林0.3，氯吡格雷300mg。急診送入DSA，冠脈造影：左主干未見(jiàn)狹窄；左前降支近段完全閉塞，前向TIMI血流0級(jí)；左回旋支中段約60%狹窄，TIMI血流Ⅲ級(jí)；右冠狀動(dòng)脈近段約65%狹窄，TIMI血流Ⅲ級(jí)。肝素化后，急診開(kāi)通左前降支閉塞血管，植入一枚支架，前向TIMI血流恢復(fù)Ⅲ級(jí)，送入CCU病房，未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后第5天，病情穩(wěn)定出院。冠心病的PBL教學(xué)術(shù)前術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影圖片冠心病的PBL教學(xué)

問(wèn)題回顧及提高

1.首診醫(yī)生如何處理此類患者？冠心病的PBL教學(xué)

問(wèn)題回顧及提高

1.首診醫(yī)生如何處理此類患者？冠心病的PBL教學(xué)

問(wèn)題回顧及提高

1.首診醫(yī)生如何處理此類患者？2.心肌再灌注措施有哪些？何為再灌注損傷？溶栓治療的適應(yīng)證與禁忌癥有哪些？冠心病的PBL教學(xué)

問(wèn)題回顧及提高

1.首診醫(yī)生如何處理此類患者？2.心肌再灌注措施有哪些？何為再灌注損傷？溶栓治療的適應(yīng)證與禁忌癥有哪些？再灌注措施：⑴介入治療（PCI）⑵溶栓治療⑶緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。再灌注損傷：常表現(xiàn)為再灌注性心律失常，應(yīng)作好相應(yīng)的搶救準(zhǔn)備。出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的情況少見(jiàn)，最常見(jiàn)的為一過(guò)性非陣發(fā)性室性心動(dòng)速，對(duì)此不必行特殊處理。冠心病的PBL教學(xué)問(wèn)題回顧及提高

適應(yīng)癥：①兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），起病時(shí)間＜12小時(shí)，患者年齡＜75歲。②ST段顯著抬高的MI患者年齡＞75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。③ST段抬高性MI，發(fā)病時(shí)間已達(dá)12～24小時(shí)，但如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者也可考慮。禁忌證①既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；②顱內(nèi)腫瘤；③近期（2～4周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血；④未排除主動(dòng)脈夾層；⑤人院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；⑦近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（＞10分鐘）的心肺復(fù)蘇；⑧近期（＜3周）外科大手術(shù)；⑨近期（＜2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。冠心病的PBL教學(xué)

問(wèn)題回顧及提高

1.首診醫(yī)生如何處理此類患者？2.心肌再灌注措施有哪些？何為再灌注損傷？溶栓治療的適應(yīng)證與禁忌癥有哪些？3.恢復(fù)期的如何處理？冠心病的PBL教學(xué)

問(wèn)題回顧及提高