冠心病幻燈片

第六節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–oronaryAtherosclerotic

HeartDisease）是指冠狀動脈粥樣硬化，血管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血、缺氧甚至壞死而引起的心臟病。它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。冠狀動脈粥樣硬化實際上是在營養(yǎng)心臟的冠狀動脈血管壁上有一個動脈粥樣斑塊，使管腔變得狹窄，造成了心肌缺血。

冠心病-2_2左冠

（前降支、

回旋支）

右冠冠心病-2_2發(fā)生冠心病危險因素有：高血壓：密切相關，2/3的冠心病患者患有高血壓，高血壓者患本病較血壓正常者高4-6倍高血糖：DM者患本病較血糖正常者高3倍，冠心病患者糖耐量降低者多見血脂異常：最重要危險因素，TC、TG、LDL增高冠心病-2_2吸煙：致動脈壁氧含量不足，促使動脈硬化，吸煙與不吸煙比較，本病發(fā)病率和死亡率增高2-6倍肥胖：職業(yè)：缺少活動遺傳：有家族史的患本病高5倍性別：男性、絕經(jīng)后女性高齡：多見于40歲以上人群冠心病-2_2臨床分型①無癥狀型冠心病（隱匿型）；②心絞痛型冠心??；③心肌梗死型冠心??；④缺血性心肌病型冠心?。罕憩F(xiàn)為心臟增大、心律失常和心力衰竭型）；⑤猝死型冠心病。冠心病-2_2急性冠脈綜合癥：不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心梗、ST段抬高性心梗慢性冠心?。悍€(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛、無癥狀心肌缺血和缺血性心肌病冠心病-2_2一、穩(wěn)定型心絞痛心絞痛（AnginaPactoris）是指冠狀動脈供血不足，導致心肌急劇的、暫時的缺血、缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征?？砂樾墓δ苷系K但沒有心肌壞死。冠心病-2_2特點：主要為胸骨后壓榨感、緊縮感、燒灼感或窒息感，放射，一般持續(xù)數(shù)分鐘，在休息、舌下含服硝酸甘油迅速消失。冠心病-2_2發(fā)病機制：心肌耗氧量的多少由心肌張力、收縮力和心率所決定，常用心率×收縮壓作為估計指標在生理情況下，心肌氧的供需處于平衡狀態(tài)，當對氧需求量增加時，冠脈血流可在短時內(nèi)增加4-5倍。冠心病-2_21、心肌氧供失衡

需氧量突然?時，??心絞痛。安靜休息后，需氧量?，供需平衡，疼痛緩解。2、冠脈痙攣

冠脈正常情況下受神經(jīng)、體液和代謝等因素調(diào)節(jié)，當調(diào)節(jié)紊亂??冠脈痙攣??缺血缺氧??心絞痛、心梗、猝死。

3、循環(huán)血流量突然???冠脈血液灌注?

??血液供求之間矛盾?

??心絞痛。心肌在缺血、缺氧時產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物刺激心臟內(nèi)傳入性交感神經(jīng)末梢而產(chǎn)生心絞痛。冠心病-2_2臨床表現(xiàn)：1、疼痛部位：主要在胸骨后或心前區(qū)，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指或至咽、頸、下頜部等。2、疼痛性質(zhì)：主要為胸骨后壓榨感、緊縮感、燒灼感或窒息感等。3、誘因：勞累、情緒激動、受寒、飽餐、吸煙等。冠心病-2_24、持續(xù)時間：一般持續(xù)3~5分鐘，很少超過15分鐘。5、緩解方式：一般在休息、舌下含服硝酸甘油或消除誘因后幾分鐘內(nèi)即可緩解。6、伴隨體征：有表情焦慮、皮膚濕冷、呼吸困難、咳嗽以及心率增快、血壓升高等。冠心病-2_2穩(wěn)定型心絞痛的CCS分級1級：一般體力活動不引起心絞痛，但可發(fā)生于費力或長時間用力后2級：體力活動輕度受限，平地行走200-400m，常速上3樓以上，快速步行或上樓、餐后步行、寒冷、逆風行走、情緒激動時發(fā)生3級：體力活動明顯受限，常速上3樓或平地行走200-400m以下4級：任何體力活動或休息是都可出現(xiàn)心絞痛冠心病-2_2輔助檢查：1.心電圖檢查靜息心電圖：發(fā)作心電圖：以R波為主的導聯(lián)中，S-T段壓低，T波低平或倒置，發(fā)作后逐漸恢復正常。4.動態(tài)心電圖（Holter）：即連續(xù)監(jiān)測、記錄24小時心電圖，可以觀察癥狀與心電圖改變的關系、心肌缺血發(fā)作的頻度、持續(xù)時間以及各種心律失常等。5.運動心電圖：主要有分級踏板或蹬車試驗。冠心病-2_22、放射性核素檢查：灌注缺損顯示心肌缺血區(qū)域。3、冠狀動脈造影：選擇性冠狀動脈造影可明確冠狀動脈狹窄病變部位、程度以及病變形態(tài)，有利于選擇治療方案和預后判斷。一般認為，管腔面積縮小75％以上才有一定意義4、X線冠心病-2_2治療目的預防心肌梗死和猝死、改善預后、延長患者生存期減少缺血發(fā)作、緩解癥狀、提高生活質(zhì)量冠心病-2_2一、緩解急性發(fā)作休息：立即停止活動藥物治療：舌下含化硝酸甘油0.3-0.6mg1-2分鐘即能緩解；含化二硝酸異山梨醇5－10mg，則5分鐘有效。二、預防發(fā)作冠心病-2_2（一）藥物治療1、硝酸酯制劑：擴張靜脈減少回心血量，減輕心臟前負荷，心肌耗氧量減少；擴張冠狀動脈，改善缺血區(qū)心肌血供。硝酸甘油0.3-0.6mg，在預計可能誘發(fā)心絞痛的活動前半小時舌下含化，可預防心絞痛發(fā)作。二硝酸異山梨醇（消心痛）5－20mg，口服，每日3次；1－2％硝酸甘油軟膏涂于皮膚上逐漸吸收，適用于夜間發(fā)作的心絞痛，臨睡前涂藥可預防發(fā)作。冠心病-2_22.β受體阻滯劑：通過減弱心肌的收縮力，減慢心率，從而降低心肌耗氧量，副作用除有心動過緩，心功能減退外，也可引起支氣管痙攣，因此，心率緩慢、心功能不全、支氣管哮喘者禁用。1）心得安非選擇性β受體阻滯劑，2）氨酰心安β1－受體選擇性阻滯劑，不易引起支氣管痙攣或其他β2－受體阻滯的副作用，低血壓、心功能不全者不適用。3）美多心安心臟選擇性β1受體阻滯劑，副作用較少，新近認為該藥不僅可降低血壓，還可通過抑制LDL與動脈壁蛋白多糖的結合，預防動脈粥樣硬化的發(fā)生。冠心病-2_23、鈣通道阻滯劑抑制心肌收縮力，減少心肌耗氧；對冠狀動脈的擴張及解痙作用強而持久；擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷；降低血液粘稠度，改善心肌微循環(huán)。常用的有硝苯吡啶、異搏定和硫氮草酮4、其它藥物抗血小板聚集藥物：防血栓形成，降低血管病性死亡和發(fā)生心肌梗塞的危險率。冠心病-2_2（二）介入治療（三）外科治療：冠脈搭橋術（四）運動鍛煉療法：適度冠心病-2_2二、不穩(wěn)定型心絞痛（UA）

unstableanginapectorisUA介于穩(wěn)定型心絞痛與AMI之間，它是ACS中最常見的類型，發(fā)生常與斑塊破潰有關冠心病-2_2脂質(zhì)斑塊沉積于血管壁冠心病介入治療急診護理冠心病-2_2脂質(zhì)斑塊沉積于血管壁冠心病介入治療急診護理冠心病-2_2特點：1.原有穩(wěn)定型心絞痛在1個月之內(nèi)發(fā)作頻率增加，程度加重，時間延長，1個月內(nèi)新發(fā)生的、較輕負荷即發(fā)作2.休息時發(fā)作或較輕活動誘發(fā)，ECG可見ST抬高的變異型心絞痛3.硝酸酯類藥物作用減弱；冠心病-2_2不穩(wěn)定型心絞痛危險分層高危：缺血癥狀在48小時內(nèi)惡化，反復發(fā)作靜息心絞痛持續(xù)時間＞20分鐘、ST下移＞0.05mv、新出現(xiàn)的傳導阻滯或室速，TnI、TnT明顯增高＞0.1ng/ml中危：無高危特征，但具備下列中的1條：就診前1月內(nèi)發(fā)作（48小時內(nèi)未發(fā)作）靜息心絞痛，持續(xù)時間＜20分鐘，T波倒置或有病理性Q波低危：2周-2月內(nèi)新發(fā)生的、ECG無變化或ST下移＜0.1mV、持續(xù)時間＜20分鐘，TnI、TnT正常冠心病-2_2冠心病-2_2冠心病-2_2護理診斷1、疼痛：與心肌缺血有關。2、活動無耐力：與心絞痛反復發(fā)作、心排血量下降有關。3、焦慮：與心絞痛頻繁、突然發(fā)作有關。4、潛在并發(fā)癥：心肌梗死。5、知識缺乏：缺乏心絞痛發(fā)作時的處理和預防保健知識。

冠心病-2_2護理目標及護理評價1、病人主訴疼痛緩解，舒適度增加。2、生活需要得到滿足，日常活動能力逐漸恢復。3、能自我克制緊張、焦慮等不良情緒。4、心肌梗死等并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)和處理。5、病人能復述相關預防保健知識，懂得發(fā)作時的自我救治。冠心病-2_2護理措施（一）緩解疼痛1、休息，發(fā)作時立即協(xié)助病人坐下或躺下，安靜休息。2、吸氧，同時行心電圖監(jiān)測，并通知醫(yī)生。3、用藥護理。硝酸酯制劑：遵醫(yī)囑給予硝基甘油舌下含化，或靜脈使用，但應注意緩慢滴入，以免造成低血壓。（/硝酸異山梨醇酯）

冠心病-2_2（二）滿足病人需要，協(xié)助恢復活動1、發(fā)作時應絕對臥床休息，協(xié)助做好生活護理如進食、洗漱、大小便等。2、緩解期鼓勵病人生活自理和適當活動，但應保證充足睡眠、避免過度勞累。（三）穩(wěn)定病人情緒:1、針對病人個性特征，耐心解釋病情，勸慰、引導、平息病人激動等不良情緒，以免誘發(fā)或加重心絞痛。使其積極配合各種治療和護理。（四）預防心肌梗死等并發(fā)癥（五）健康教育冠心病-2_2三、心肌梗死

MyocardialInfarction

心肌梗死是指冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應心肌持久而嚴重的缺血導致心肌壞死，臨床上表現(xiàn)為持續(xù)胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高、特異性心肌缺血損害的心電圖改變，可伴有心律失常、心源性休克等。

冠心病-2_2病因及發(fā)病機制冠狀動脈閉塞

冠狀動脈粥樣硬化導致管腔狹窄，狹窄超過

75%，而側(cè)枝循環(huán)未完全建立。不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂致管腔內(nèi)急性血栓形成心肌嚴重而持久地急性缺血達20-30分鐘以上，即可發(fā)生心肌梗死二冠心病-2_2促使斑塊破裂及血栓形成的誘因：1.交感活性增加：上午6-12時，機體應激反應增加、心肌收縮力加強、血壓升高2.飽餐后、高脂餐后3.心排血量驟降休克、脫水、出血、嚴重的心律失?；蛲饪剖中g等引起心排出量驟降，冠狀動脈灌流量嚴重不足。4.重度體力勞動、情緒激動左心室負荷劇增，心肌需氧需血量增加。冠心病-2_2心肌梗死的病理解剖學心肌梗死是否發(fā)生以及心肌梗死的類型與血栓閉塞部位、形成的速度和側(cè)支循環(huán)建立的程度等密切相關。左前降支閉塞較常見。冠心病-2_2冠心病-2_2心肌梗死的病理改變在15-18分鐘內(nèi)心肌細胞還存活著，此時如得到重新血液灌注，缺血損傷即停止,重新灌注后1-4天，心肌細胞可無壞死。管腔閉塞后20－30分鐘，心肌即可有少數(shù)壞死。1－12小時，絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫、伴有多量炎癥細胞浸潤。以后壞死分界明顯，心肌溶解并有肉芽組織形成。

約1－2周后壞死組織開始吸收，并逐漸纖維化。在6－8周形成疤痕而愈合。冠心病-2_2心肌梗死的類型1.透壁性心肌梗死，常發(fā)生于單支冠狀動脈狹窄的供血區(qū)域內(nèi)，絕大部分合并有急性冠狀動脈血栓形成，心肌壞死累及到心室壁的全層。2.非透壁性心肌梗死，常發(fā)生于多支冠狀動脈嚴重狹窄患者，當有促發(fā)因素時，尤其當心肌氧供需失調(diào)時，由于心肌存在普遍的低血流灌注而導致非透壁性心肌梗死。與透壁性心肌梗死相比，冠狀動脈完全性血栓性閉塞的發(fā)生率較少；該類患者易建立一定數(shù)量的側(cè)支循環(huán)和存在早期自發(fā)性溶栓傾向，可阻止透壁性梗死的進一步發(fā)展。冠心病-2_2冠心病-2_2臨床表現(xiàn)

1、先兆癥狀：既往無心絞痛者新出現(xiàn)心絞痛或原有的穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型心絞痛，且發(fā)作頻繁、程度較重、時間較長、硝基甘油療效較差，誘發(fā)因素不明顯。心電圖呈明顯缺血性改變，伴血壓、心律改變，或急性心功能不全等。冠心病-2_22、癥狀1）疼痛：最早出現(xiàn)的最突出的癥狀性質(zhì)和部位與心絞痛相似，程度更劇烈，持續(xù)時間更長，硝基甘油療效差。常伴有大汗、煩躁不安、及恐懼、頻死感。2）全身癥狀：輕-中度發(fā)熱，約38℃左右，一般在梗死后24-48小時出現(xiàn)，。3）消化道癥狀：如惡心、嘔吐、上腹脹痛等。冠心病-2_24）心律失常：多發(fā)生在起病一周內(nèi)，尤以24小時內(nèi)最多見，各種心律失常中以室性心律失常最為多見。是急性心肌梗死病人死亡的主要原因，5）低血壓、休克：主要為心源性休克。因心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致，病人表現(xiàn)為皮膚蒼白、四肢濕冷、脈壓差減小、紫紺、甚至昏迷等。冠心病-2_26）心力衰竭：主要為急性左心衰。心梗后心臟舒縮力下降所致3、體征：血壓下降，心律失常、心臟雜音等冠心病-2_2并發(fā)癥1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：因缺血壞死、收縮功能障礙使二尖瓣脫垂及關閉不全，如完全斷裂可致急性左心衰，死亡率高。2.心臟破裂：游離壁破裂致心包填塞；室間隔破裂造成穿孔可致心衰死亡率高。冠心病-2_23.栓塞：栓塞于腦、腎、腸系膜動脈等4.心室壁：5.心梗后綜合征冠心病-2_2實驗室及其他檢查

1、血清心肌酶檢查：肌酸磷酸激酶及其同工酶（CPK、CPK-MB）：起病后6h升高16-24h達高峰，3~4日恢復正常。2、心肌肌鈣蛋白：起病3-4h升高，I11-24h達高峰，T24-48h達高峰（特異性高）3、肌紅蛋白：起病2h升高，12h達高峰（特異性不強）冠心病-2_22、心電圖(1)特征性改變

①寬而深的Q波或QS波；②S-T段弓背向上型抬高；③T波倒置。冠心病-2_2（2）動態(tài)演變

①起病數(shù)小時內(nèi)最早期，心電圖可無異常，或僅出現(xiàn)異常高大T波；冠心病-2_2②起病數(shù)小時后（急性期），出現(xiàn)Q波；S-T段明顯抬高，弓背向上，與T波形成單相曲線；冠心病-2_2③數(shù)日至2周左右（亞急性期），S-T段逐漸回到基線水平，T波平坦或倒置；冠心病-2_2④數(shù)周至數(shù)月或更久后（慢性期），T波可逐漸恢復，異常Q波永久遺留冠心病-2_2廣泛前壁心梗冠心病-2_23、超聲心動圖檢查：評估左心室梗死面積，測量左心功能，為臨床治療及預后判斷提供重要依據(jù)。

4、冠狀動脈造影：選擇性冠狀動脈造影可明確冠狀動脈狹窄的病變部位、程度以及病變形態(tài)，有利于選擇治療方案和預后判斷。5、放射性核素檢查：冠心病-2_2冠心病-2_2診斷要點必須具備以下中的2條1.缺血性胸痛臨床病史2.心電圖動態(tài)改變特征性心電圖改變3.血清心肌標記物動態(tài)改變冠心病-2_2心肌梗死的定位診斷依據(jù)梗死心電圖型所分布導聯(lián)來判定。

1．前間壁在V1—V3。

2．前壁在V3—V5。

3．前側(cè)壁在V5-V6．I、aVL。

4．廣泛前壁在V1-V5或V2—V6。

5．下壁在Ⅱ、Ⅲ、aVF。

6．右室在V4R—V6R。

冠心病-2_2治療（一）一般治療1、休息急性期內(nèi)應絕對臥床休息。2、吸氧間斷或持續(xù)吸入。3、心電監(jiān)護冠心病-2_2（二）鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予哌替啶、嗎啡、罌粟堿等止痛冠心病-2_2（三）再灌注心肌1、溶栓治療適應證：胸痛符合AMI

相鄰2個導聯(lián)ST段抬高＞0.2mV

新出現(xiàn)左束支傳導阻滯發(fā)病6小時內(nèi)年齡＜75歲冠心病-2_2絕對禁忌證：有出血性或半年內(nèi)有缺血性腦血管意外史包括TIA已知顱內(nèi)腫瘤活動性內(nèi)臟出血可疑主動脈夾層

冠心病-2_2相對禁忌證近2-4周有外科手術、檢查；心肺復蘇、外傷不能實施壓迫的血管穿刺嚴重高血壓未控制（180/110）對擴容和升壓藥無反應妊娠近2-4周有內(nèi)臟出血、活動性消化性潰瘍出血性疾病或出血傾向、已在抗凝治療中感染性心內(nèi)膜炎、二尖瓣病變合并房顫、左房血栓冠心病-2_2溶栓方式：靜脈內(nèi)溶栓：冠脈內(nèi)溶栓：先冠造；硝基甘油常用藥物：尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑150萬u：50萬uVi推，100萬uVgtt30分鐘完冠心病-2_2溶栓成功的指標：具備以下2個或以上考慮血管再通1）ST段2小時內(nèi)回降>50%；2）胸痛2小時內(nèi)基本消失；3）2小時內(nèi)再灌注性心律失常；4）血清CK-MB峰值前移（發(fā)病14小時內(nèi)）；但2）3）兩個組合不能判定冠心病-2_22、介入治療盡早應用可恢復心肌再灌注、降低死亡率預防遠期心衰發(fā)生要求：就診到球囊擴張時間＜90分鐘冠造顯影冠脈再通，TIMI分級2-3級。冠心病-2_2發(fā)病在6小時以內(nèi)，先進行急診冠脈造影術以確定診斷，其后根據(jù)冠脈造影發(fā)現(xiàn)的梗死血管部位及程度適當采取介入治療。冠心病-2_2冠心病-2_2（3）高頻旋磨術：對少數(shù)老年病人梗死動脈因嚴重鈣化不能用PTCA球囊擴張者，以成功開通梗死血管。（4）冠脈內(nèi)溶栓術：當急診PTCA或急診支架術中病變處反復形成血栓時，可作為輔助或補救性治療方法。（5）臨時心臟起搏：對出現(xiàn)嚴重心動過緩者應緊急施行，以防止病人出現(xiàn)暈厥、低血壓等心源性腦缺氧癥狀或心跳停止等意外。（6）主動脈內(nèi)囊反搏術（IABP）：對急性肺水腫及心源性休克者。冠心病-2_2（四）消除心律失常

（五）控制休克

（六）治療心衰：心梗后24h內(nèi)不宜用洋地黃，右心室梗死者慎用利尿劑冠心病-2_2（七）其它治療1、抗凝治療不良反應多表現(xiàn)為出血傾向，如血尿、創(chuàng)傷血腫、關節(jié)出血、胃腸道出血等，在使用過程中應注意檢測APTT2、極化治療-3、β受體阻滯劑-有助于防止梗死面積擴大，改善預后4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-改善心肌重構5、抗血小板冶療冠心病-2_2（八）非ST段抬高心肌梗死處理1.不宜溶栓2.低危組：阿斯匹林、抗凝治療中高危：首選介入冠心病-2_2【護理評估】積極心電圖、心電監(jiān)護、給氧、建立靜脈通道、留取標本1.病史2.體格檢查3.實驗室檢查冠心病-2_2[常見護理診斷]

1、疼痛：與心肌缺血、壞死有關。2、自理缺陷：與疼痛及疾病治療需絕對臥床休息有關。

3、活動無耐力：與心絞痛反復發(fā)作、心排血量下降有關。4、焦慮/恐懼：與擔心心肌梗死再次發(fā)生和害怕急性心肌梗死導致死亡有關。5、潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死等。6、知識缺乏；缺乏心肌梗死發(fā)作時的自救方法和預防保健知識。

冠心病-2_2護理目標及護理評價1、病人主訴疼痛減輕或消失。2、病人的生活需要得到滿足。3、活動耐力逐漸增加。4、病人的恐懼感減輕。5、未發(fā)生并發(fā)癥或及時發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥。6、病人掌握急性心肌梗死發(fā)作時的自救方法，懂得緩解期的預防保健措施。冠心病-2_21、積極、有效緩解疼痛。2、急性期護士應盡可能和病人在一起，與其保持良好的溝通，針對性的進行解釋和安慰，減少心理壓力。3、允許病人表達出對死亡的恐懼，同時讓病人了解現(xiàn)有的先進治療方法和良好的監(jiān)護水平，使保持或恢復戰(zhàn)勝疾病的信心。4、護士應保持沉著、冷靜，以緊張而有條不紊的方式進行工作，忙而不亂，增加病人的信任感和安全感。冠心病-2_25