北京市養(yǎng)老服務(wù)合同（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)版）

北京市養(yǎng)老服務(wù)合同

（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)版）

合同編號(hào)：BF-2021-2731

北京市民政局北京市市場監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)《北京市養(yǎng)老服務(wù)

合同》（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)版）的通知

京民養(yǎng)老發(fā)（2021）84號(hào)

各區(qū)民政局、市場監(jiān)督管理局，市社會(huì)福利事務(wù)管理中心，北京

經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)商務(wù)金融局：

為規(guī)范養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，保護(hù)老年人合法權(quán)益，全面、準(zhǔn)確地

反映養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)全過程，充分表達(dá)當(dāng)事人意愿，依據(jù)《中華人民共

和國民法典》《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理

辦法》《北京市老年人權(quán)益保障條例》等法律法規(guī)，北京市民政局、

北京市市場監(jiān)督管理局聯(lián)合制定了《北京市養(yǎng)老服務(wù)合同（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

版）》（BF-2021-2731）示范文本（以下簡稱示范文本）?，F(xiàn)就示范

文本推行中的有關(guān)事宜通知如下：

一、示范文本供本市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與入住老年人及其代理人之間簽訂

養(yǎng)老服務(wù)合同時(shí)使用。

二、示范文本主要明確了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與入住老年人及其代理人之間

的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，明確了養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容和收費(fèi)資金保障措施，對(duì)雙方

的違約責(zé)任、退費(fèi)條款、爭議處理等內(nèi)容作了詳細(xì)約定。為了預(yù)防和

減少因沖動(dòng)消費(fèi)引發(fā)的糾紛，為消費(fèi)者設(shè)置了7天冷靜期。同時(shí)，針

對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的特殊性予以特別提示，切實(shí)維護(hù)雙方合法權(quán)益。

三、各區(qū)民政部門要監(jiān)督指導(dǎo)從事養(yǎng)老服務(wù)的經(jīng)營單位與入住老

年人及其代理人簽訂示范文本。各區(qū)市場監(jiān)督管理部門要及時(shí)查處合

同使用中出現(xiàn)的格式條款違法行為。共同做好宣傳推進(jìn)工作，引導(dǎo)消

費(fèi)者與養(yǎng)老服務(wù)的經(jīng)營單位簽訂示范文本。

四、示范文本自印發(fā)之日起正式施行。

五、示范文本可登錄首都之窗網(wǎng)站()＞北

京市民政局網(wǎng)站(mzj.beijing.gov.cn)和北京市市場監(jiān)督管理局網(wǎng)

站()進(jìn)行下載。

北京市民政局北京市市場監(jiān)督管理局

2021年7月8日

使用說明

1.本合同為示范文本，供本市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與入住老年人及其代理人

之間簽訂養(yǎng)老服務(wù)合同時(shí)使用。當(dāng)事人可以使用本合同，也可以參照

本合同自行制定合同文本。

2.本示范文本所稱養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是指依法在市場監(jiān)管或民政部門辦理

登記并在民政局備案，為老年人提供全日集中住宿和照料護(hù)理服務(wù)，

床位數(shù)在10張以上的機(jī)構(gòu)。

入住老年人及代理人在簽訂合同前，要注意查看養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的經(jīng)營

資質(zhì)。

3.當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)結(jié)合具體情況選定本示范文本的選擇性條款，劃線

處應(yīng)當(dāng)以文字形式填寫完整。文中“口”中選擇內(nèi)容，以劃“方

式選定；對(duì)于實(shí)際情況未發(fā)生或雙方當(dāng)事人不作約定時(shí)，應(yīng)當(dāng)在文中

“口”中以戈U“義”，以示刪除。

4.當(dāng)事人可以針對(duì)本合同文本中沒有約定或者約定不明確的內(nèi)

容，根據(jù)養(yǎng)老服務(wù)的具體情況在相關(guān)條款后的空白行中進(jìn)行補(bǔ)充約

定，也可以另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，但補(bǔ)充的內(nèi)容不得減輕或者免除應(yīng)當(dāng)

由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任。

5.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有義務(wù)就合同重大事項(xiàng)對(duì)老年人及其代理人等進(jìn)行提

示。老年人及其代理人等應(yīng)當(dāng)審慎簽訂合同，在簽訂本合同前，要仔

細(xì)閱讀合同條款，特別是審閱其中具有選擇性、補(bǔ)充性、修改性的內(nèi)

容，注意防范潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

6.當(dāng)事人可以根據(jù)實(shí)際情況決定本合同原件的份數(shù)，并在簽訂合

同時(shí)認(rèn)真核對(duì)，以確保各份合同內(nèi)容一致；在任何情況下，各方當(dāng)事

人都有權(quán)持有至少一份合同原件。

7.本示范文本由北京市民政局、北京市市場監(jiān)督管理局共同制

定。

甲方（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）：

名稱：

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:

機(jī)構(gòu)備案號(hào):

通信地址：郵編：

機(jī)構(gòu)電話：機(jī)構(gòu)郵箱：

法定代表人：聯(lián)系電話：

乙方（入住老年人）：

姓名：性別：―民族：—國籍：

證件類型：口居民身份證口護(hù)照口港澳通行證口臺(tái)灣通行證

證件號(hào)碼：______________________________________________

戶籍所在地：郵編：

家庭住址：郵編:

手機(jī)號(hào)碼：電子郵箱:

丙方（代理人系自然人）：

姓名：性別：國籍：—與乙方關(guān)系:

手機(jī)號(hào)碼：電子郵箱:

證件類型：口居民身份證口護(hù)照□港澳通行證口臺(tái)灣通行證

證件號(hào)碼：_______________________________________________

戶籍所在地：郵編：

經(jīng)常居住地：郵編:

工作單位：聯(lián)系電話：

單位地址：郵編：

通信地址：______________________________________________

丙方（代理人系單位）：

單位名稱：______________________________________________

通信地址：郵編：

聯(lián)系電話：電子郵箱：

法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：

單位聯(lián)系人：性別：

手機(jī)號(hào)碼：電子郵箱：

丁方（緊急聯(lián)系人）：

姓名：性別：國籍：—與乙方關(guān)系:

手機(jī)號(hào)碼：電子郵箱：

證件類型：口居民身份證口護(hù)照□港澳通行證口臺(tái)灣通行證

證件號(hào)碼：_______________________________________________

戶籍所在地：郵編：

經(jīng)常居住地：郵編:

工作單位：聯(lián)系電話：

單位地址：郵編：

通信地址：______________________________________________

甲方、乙方、丙方（代理人）、丁方（緊急聯(lián)系人）依據(jù)《中華

人民共和國民法典》《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》《北京市

老年人權(quán)益保障條例》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》等法律法規(guī)規(guī)定，本著

平等、自愿、誠實(shí)守信的原則，經(jīng)過友好協(xié)商，就甲方向乙方提供養(yǎng)

老服務(wù)事宜達(dá)成一致，簽訂本合同，供各方遵照履行。

第一條乙方入住的條件及程序

1.1乙方入住條件

⑴原則上年滿60周歲;

（2）無精神疾病、無傳染性疾??；

（3）無其他不適宜入住的情形：o

1.2入住程序

1.2.1乙方、丙方應(yīng)當(dāng)向甲方提交各自的有效身份證件的復(fù)印件。

丙方系單位的，須向甲方提交有效注冊(cè)登記材料的復(fù)印件（加蓋公

章）、法定代表人/負(fù)責(zé)人及聯(lián)系人的身份證件復(fù)印件。

乙方和丙方不屬于法定代理關(guān)系的應(yīng)當(dāng)向甲方提交授權(quán)委托書。

乙方、丙方的身份證件復(fù)印件和授權(quán)委托書作為本合同的附件

O

1.2.2乙方和丙方必須如實(shí)向甲方提供信息資料，如實(shí)告知乙方健

康狀況、用藥情況及過往病史，如實(shí)填寫《入住登記表》，《入住登

記表》作為本合同附件二。

1.2.3乙方、丙方在簽訂本合同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)閱讀并簽字

《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住須知》，《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

入住須知》作為本合同附件三。

1.2.4乙方、丙方應(yīng)當(dāng)向甲方提供乙方在本合同簽署前15日內(nèi)在

本市二級(jí)甲等以上級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行體檢的《體檢報(bào)告》。《體檢報(bào)告》

作為本合同附件四。

1.2.5老年人能力綜合評(píng)估

甲方根據(jù)乙方的《入住登記表》《體檢報(bào)告》及對(duì)乙方的身體狀

況進(jìn)行綜合評(píng)估，確定乙方的能力綜合評(píng)估結(jié)果為（在下面的選項(xiàng)

中，選中的打J,不選的打義）：

口4級(jí)能力完好

口3級(jí)輕度失能

口2級(jí)中度失能

口1級(jí)重度失能

乙方、丙方認(rèn)可甲方進(jìn)行的老年人能力綜合評(píng)估結(jié)果，評(píng)估結(jié)果

作為本合同的附件五。

第二條服務(wù)地點(diǎn)及服務(wù)設(shè)施

2.1甲方為乙方提供養(yǎng)老服務(wù)的地點(diǎn)為：（寫明養(yǎng)

老機(jī)構(gòu)的具體門牌號(hào)）。

2.2乙方選擇入住的房間類型為（在下面的選項(xiàng)中，選中的打

不選的打義）：

口單間口雙人間口三人間口多人間（四人及以上，含四人）

□其他（例如：包房等）。

2.3乙方選擇的具體房間床位為：。

2.4乙方基于正當(dāng)理由要求調(diào)整房間的，甲方在符合分區(qū)管理要求

的情況下應(yīng)盡量滿足。涉及房間變化，需要相應(yīng)調(diào)整費(fèi)用的，還應(yīng)由

各方協(xié)商一致書面確認(rèn)后調(diào)整，如各方不能達(dá)成一致書面確認(rèn)，則仍

按本合同約定的房間履行。

2.5甲方提供的服務(wù)設(shè)施設(shè)備除了住宿的房屋外，還包括房間內(nèi)設(shè)

施設(shè)備和公共設(shè)施設(shè)備，具體明細(xì)見《設(shè)施設(shè)備清單》（本合同附件

六）。甲方應(yīng)向乙方和丙方出示養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的房屋產(chǎn)權(quán)證明或房屋租賃合

同，乙方和丙方有權(quán)拍照留存。

第三條服務(wù)內(nèi)容與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

3.1甲方根據(jù)本市老年人能力綜合評(píng)估實(shí)施辦法和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、《入

住登記表》《體檢報(bào)告》及對(duì)乙方的老年人能力綜合評(píng)估結(jié)果，對(duì)乙

方進(jìn)行照料護(hù)理等級(jí)評(píng)價(jià)，經(jīng)甲方與乙方或丙方商定，確定甲方向乙

方提供的照料護(hù)理等級(jí)和服務(wù)項(xiàng)目，具體明細(xì)見《首次服務(wù)項(xiàng)目確認(rèn)

表》（本合同附件七）。

3.2在本合同履行過程中，甲方每年免費(fèi)對(duì)乙方進(jìn)行一次老年人能

力綜合評(píng)估。如乙方身心狀況發(fā)生變化，需要變更照料護(hù)理等級(jí)的，

甲方應(yīng)當(dāng)及時(shí)重新進(jìn)行老年人能力綜合評(píng)估。甲方確定或者變更乙方

照料護(hù)理等級(jí)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)乙方、丙方同意。乙方、丙方同意變更照料護(hù)

理等級(jí)的，應(yīng)當(dāng)簽署《變更事項(xiàng)確認(rèn)表》，《變更事項(xiàng)確認(rèn)表》作為

本合同附件八。乙方、丙方對(duì)重新評(píng)估結(jié)果有異議的，可自行向有資

質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)評(píng)，根據(jù)復(fù)評(píng)結(jié)果，仍需要調(diào)整乙方相應(yīng)的照

料護(hù)理等級(jí)、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)費(fèi)用的，乙方、丙方應(yīng)當(dāng)簽署《變更事

項(xiàng)確認(rèn)表》。

3.3甲方根據(jù)乙方需要，協(xié)助提供國家標(biāo)準(zhǔn)、本市地方標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)

標(biāo)準(zhǔn)、企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。甲方向乙方提供服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合國家和本

市的規(guī)定，符合相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和本市地方標(biāo)準(zhǔn)的要求。在

本合同履行期間如國家和本市頒布相關(guān)新標(biāo)準(zhǔn)的，甲方應(yīng)當(dāng)執(zhí)行新標(biāo)

準(zhǔn)。如甲方提供服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)于國家和本市規(guī)定的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

的，則按照甲方的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第四條收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用的支付

4.1養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用

4.1.1甲方提供的各種服務(wù)項(xiàng)目及其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)公

共區(qū)域的顯著位置進(jìn)行公示，服務(wù)項(xiàng)目及其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)作為本合同附件

九。

4.1.2根據(jù)乙方入住時(shí)所選擇的房間、照料護(hù)理等級(jí)及服務(wù)項(xiàng)目，

乙方入住甲方的養(yǎng)老服務(wù)總費(fèi)用為元/月，包括：

（1）床位費(fèi)：元/月（床位費(fèi)包含水電費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、供暖

費(fèi)等費(fèi)用在內(nèi)）；

（2）服務(wù)費(fèi)：元/月；

（3）膳食費(fèi)：元/月；

（4）其他費(fèi)用：o

4.1.3服務(wù)費(fèi)用按下列第一種支付方式支付：

（1）按月支付（每月—日前支付下一個(gè)月的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)

用）；

（2）按季支付（每年—月—日、—月—日、—月

日、—月—日前支付養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用）。

4.1.4試住期（在下列選項(xiàng)中，選中的打不選的打義）

口乙方按以上標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)際入住天數(shù)結(jié)算費(fèi)用

□乙方只需按以上標(biāo)準(zhǔn)支付膳食費(fèi)，無需支付其他費(fèi)用。

□其他支付方式：。

4.1.5乙方因就醫(yī)或者其他原因不在甲方入住，但是應(yīng)乙方、丙方

的要求保留房間或者床位的，應(yīng)當(dāng)向甲方支付床位費(fèi)。

4.1.6乙方因疫情防控被采取隔離措施的，所發(fā)生的隔離費(fèi)用按照

乙方被隔離的原因確定。如果乙方被隔離的原因與甲方無關(guān)，則隔離

費(fèi)用全部由乙方承擔(dān)；如果乙方被隔離是由于甲方原因所致，則隔離

費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)。

4.1.7本合同履行期間，如乙方應(yīng)當(dāng)變更照料護(hù)理等級(jí)或者物價(jià)發(fā)

生重大變化的，服務(wù)費(fèi)用按照下列約定處理：

4.1.7.1乙方、丙方同意變更照料護(hù)理等級(jí)的，應(yīng)當(dāng)按照《變更事

項(xiàng)確認(rèn)表》或者補(bǔ)充協(xié)議的約定支付費(fèi)用。

4.1.7.2乙方、丙方不同意變更照料護(hù)理等級(jí)的，則甲方仍然按原

照料護(hù)理等級(jí)提供服務(wù)并收取費(fèi)用。因乙方不同意變更照料護(hù)理等級(jí)

所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)與后果，由乙方和丙方承擔(dān)。

4.1.7.3乙方、丙方收到甲方變更服務(wù)方案的書面通知后7

日內(nèi)既不確認(rèn)又不提出異議，但乙方實(shí)際接受甲方按變更的服務(wù)方案

提供服務(wù)的，則乙方應(yīng)當(dāng)按照變更服務(wù)方案的服務(wù)項(xiàng)目支付費(fèi)用。

4.1.7.4食品、材料、勞動(dòng)力等市場價(jià)格發(fā)生重大變化，致使甲方

服務(wù)成本急劇上升（單項(xiàng)價(jià)格漲幅達(dá)到10%）的，甲方有權(quán)要求按照價(jià)

格漲幅增加費(fèi)用；服務(wù)成本顯著下降（單項(xiàng)價(jià)格跌幅達(dá)到10%）的，乙

方有權(quán)要求按照價(jià)格跌幅減少費(fèi)用。前述價(jià)格漲跌指數(shù)，以政府統(tǒng)計(jì)

部門公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。費(fèi)用調(diào)整前60日，告知乙方和丙方，報(bào)區(qū)民政

局備案。

4.1.8在本合同約定的期限屆滿后，如各方未續(xù)訂書面合同，但乙

方繼續(xù)入住甲方的，在甲方提供實(shí)際服務(wù)的期間，乙方應(yīng)當(dāng)按照該期

間的甲方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用并承擔(dān)違約責(zé)任。

4.1.9甲方在收到服務(wù)費(fèi)用后應(yīng)當(dāng)給乙方出具發(fā)票或符合政府相關(guān)

部門要求的等額收費(fèi)憑證。

4.2入住保證金

4.2.1在簽訂本合同時(shí)，乙方應(yīng)當(dāng)向甲方交納入住保證金，金額為

人民幣元（大寫：元）（入住保證金數(shù)額不得超

過月養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的四倍）。

4.2.2入住保證金可用于抵扣乙方欠付的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用、違約金、

賠償金，以及乙方出現(xiàn)突發(fā)情況救治時(shí)需支付的醫(yī)療費(fèi)。

4.2.3如乙方未按合同約定足額支付養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用且經(jīng)甲方書面催

告后仍不支付超過3日的，則甲方有權(quán)從入住保證金中直接扣除拖欠

的費(fèi)用。

4.2.4入住保證金被抵扣或者扣除后，乙方應(yīng)當(dāng)在收到甲方通知后

日內(nèi)補(bǔ)足。

4.2.5除本合同明確約定的入住保證金的用途外，甲方不得將入住

保證金挪作他用。在合同期滿終止或者被依法解除時(shí)，入住保證金在

扣除應(yīng)結(jié)清的相關(guān)費(fèi)用后如有余額的，甲方應(yīng)當(dāng)把入住保證金的余額

無息返還乙方。

4.3其他事宜

4.3.1甲方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本合同的約定收取乙方的服務(wù)費(fèi)用，不得

要求乙方、丙方一次性提前預(yù)付入住期間的全部服務(wù)費(fèi)用。

4.3.2重要提示：大額度預(yù)付式消費(fèi)存在風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎選擇。

4.3.37天冷靜期。乙方自簽署本合同的次日起，有7天冷靜期，

冷靜期期間，在未入住機(jī)構(gòu)的情況下，有權(quán)無條件解除本合同，乙方

經(jīng)與甲方以口書面□電子郵件口短信口微信口其他方

式確認(rèn)退費(fèi)申請(qǐng)后，甲方應(yīng)于15個(gè)工作日內(nèi)一次性返還全部預(yù)付費(fèi)

用。

4.3.4甲方不得代管乙方的養(yǎng)老助殘卡。

4.3.5本合同終止、被解除或者不定期服務(wù)關(guān)系被解除，涉及甲方

應(yīng)當(dāng)給乙方、丙方退費(fèi)的，如乙方、丙方系通過銀行（含微信、支付

寶）轉(zhuǎn)賬付款的，則甲方應(yīng)當(dāng)把退款金額原路退回乙方、丙方的銀行

（含微信、支付寶）賬戶；如乙方、丙方系現(xiàn)金付款的，則甲方可以

把退款金額轉(zhuǎn)賬至乙方、丙方的銀行（含微信、支付寶）賬戶，也可

以現(xiàn)金形式退還給乙方、丙方。

第五條合同期限及合同期滿的處理

5.1本合同服務(wù)期限為年（月），自年—月—日至

年—月一日止。其中，試住期為—日，自年_月—日至年

月一日止。

5.2為了節(jié)約資源和提高工作效率，各方在本合同期滿前30日內(nèi)

同意按照本合同的條款續(xù)約的，可以直接簽訂補(bǔ)充協(xié)議續(xù)約。各方如

需對(duì)續(xù)約的條款內(nèi)容進(jìn)行變更的，可以針對(duì)變更的內(nèi)容簽訂續(xù)約的補(bǔ)

充協(xié)議。

5.3如果各方未能在合同期滿前30日內(nèi)就續(xù)約事項(xiàng)達(dá)成一致、且

乙方在合同期滿后亦不再繼續(xù)入住甲方的，則乙方應(yīng)當(dāng)在合同到期日

搬離甲方，辦理離院手續(xù)并結(jié)清所有費(fèi)用。

5.4本合同約定的期限屆滿后，如各方未續(xù)訂書面合同，但乙方繼

續(xù)入住甲方，甲方繼續(xù)向乙方提供實(shí)際服務(wù)的，視為不定期服務(wù)。在

不定期服務(wù)期間，甲方有權(quán)隨時(shí)要求解除不定期服務(wù)關(guān)系，但是應(yīng)當(dāng)

提前7日通知對(duì)方。通知到達(dá)對(duì)方時(shí)，不定期服務(wù)關(guān)系解除。乙方應(yīng)

當(dāng)在不定期服務(wù)關(guān)系解除之日搬離甲方，辦理離院手續(xù)并結(jié)清所有費(fèi)

用。

5.5當(dāng)出現(xiàn)5.3款或者5.4款約定的情形時(shí)，為保障乙方安全，乙

方和丙方同意，乙方及丙方以外的人接走乙方時(shí)，應(yīng)當(dāng)征得乙方或丙

方的同意。未經(jīng)乙方或丙方同意，其他任何人均無權(quán)將乙方接離甲

方。

第六條甲方的權(quán)利義務(wù)

6.1甲方的權(quán)利

6.1.1有權(quán)按照本合同的約定收取服務(wù)費(fèi)用。

6.1.2有權(quán)依法依規(guī)制訂、修改養(yǎng)老管理服務(wù)規(guī)章制度。

6.1.3有權(quán)拒收不適合乙方身體狀況的食品、非醫(yī)囑藥品及具有危

險(xiǎn)性的物品。

6.1.4在法律允許范圍內(nèi)，可以合理使用乙方入住期間信息資料，

如紀(jì)念、收藏、活動(dòng)展覽等，但不得以營利為目的使用乙方的信息資

料。

6.1.5在征得乙方或丙方以及同住一室的其他老年人同意后，可以

在乙方入住的房間安裝監(jiān)控錄像設(shè)備，錄制并保存錄像視頻，錄像視

頻保存期限為90日。

6.2甲方的義務(wù)

6.2.1應(yīng)當(dāng)按照建筑、消防、食品安全、醫(yī)療衛(wèi)生、特種設(shè)備等法

律法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)開展服務(wù)活動(dòng)，按照國家、本市、行業(yè)有關(guān)養(yǎng)老

服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求以及本合同的約定為乙方提供養(yǎng)老服務(wù)，

具體詳見《國家、行業(yè)和北京市地方標(biāo)準(zhǔn)清單》附件十

6.2.2應(yīng)當(dāng)依照其登記類型、經(jīng)營性質(zhì)、運(yùn)營方式、設(shè)施設(shè)備條

件、管理水平、服務(wù)質(zhì)量、照料護(hù)理等級(jí)等因素合理確定服務(wù)項(xiàng)目的

收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并遵守國家和地方政府價(jià)格管理有關(guān)規(guī)定。

6.2.3甲方制訂、修改的涉及乙方權(quán)利義務(wù)的管理服務(wù)規(guī)章制度和

各類服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的公共區(qū)域顯著位置進(jìn)行

公示，并按照公示的規(guī)章制度為乙方提供管理服務(wù)。

6.2.4應(yīng)當(dāng)按照合同約定提供服務(wù)設(shè)施，并確保服務(wù)場所、設(shè)施符

合國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和本市地方標(biāo)準(zhǔn)。

6.2.5應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定配備符合比例要求的有資質(zhì)的各類養(yǎng)老服務(wù)人

員；保證從事醫(yī)療、康復(fù)、社會(huì)工作、心理咨詢等服務(wù)的專業(yè)技術(shù)人

員持有關(guān)部門頒發(fā)的專業(yè)技術(shù)等級(jí)證書上崗，保證養(yǎng)老護(hù)理人員接受

專業(yè)技能培訓(xùn)，能夠滿足崗位職責(zé)要求。

6.2.6應(yīng)當(dāng)開展適合乙方的文化、教育、體育、娛樂活動(dòng)，豐富乙

方的精神文化生活。開展前述活動(dòng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)為乙方提供必要的安全防

護(hù)措施。

6.2.7自乙方或丙方委托甲方管理其外出就診所配藥品并辦理藥品

移交手續(xù)之日起，甲方應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部門的規(guī)定及相關(guān)醫(yī)囑，為乙方

提供相應(yīng)的藥品管理服務(wù)。

6.2.8在乙方突發(fā)危重疾病時(shí)，甲方應(yīng)當(dāng)盡己所能采取必要救助措

施，及時(shí)聯(lián)系救護(hù)車，派人陪同，轉(zhuǎn)送醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，并通知丙方；

在乙方突發(fā)其他緊急情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取必要救助措施，并通知丙

方。

6.2.9當(dāng)甲方發(fā)現(xiàn)乙方為疑似傳染病病人或者精神障礙患者時(shí)，應(yīng)

當(dāng)及時(shí)依照傳染病防治、精神衛(wèi)生等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定處理，并通

知丙方，檢查、處理的相關(guān)費(fèi)用全部由乙方及丙方負(fù)擔(dān)。

6.2.10定期組織乙方參加體檢，對(duì)乙方的健康狀況進(jìn)行監(jiān)測；依

法依規(guī)建立健全老年人信息檔案，妥善保存乙方的《入住登記表》

《體檢報(bào)告》等健康檔案以及費(fèi)用開支等相關(guān)原始資料；對(duì)服務(wù)期間

獲取的視頻監(jiān)控影像資料、乙方檔案資料以及其他個(gè)人信息予以保

密，除因法定事由需要披露外，不得泄露。

6.2.11應(yīng)當(dāng)為乙方的家庭成員或者其他親友看望或者問候乙方提

供便利，為乙方聯(lián)系家庭成員提供幫助。

6.2.12應(yīng)當(dāng)尊重乙方，保護(hù)乙方的人格尊嚴(yán)，盡力合理地保障乙

方的人身財(cái)產(chǎn)安全，接受乙方或丙方的合理建議和監(jiān)督。

6.2.13在履行本合同過程中，應(yīng)當(dāng)節(jié)約資源，避免污染環(huán)境。

6.2.14如發(fā)生疫情等特殊情況，應(yīng)當(dāng)貫徹執(zhí)行政府部門的防控政

策規(guī)定，積極落實(shí)疫情防控措施，并對(duì)乙方或丙方做好解釋工作。

6.2.15對(duì)與乙方或丙方進(jìn)行重要事項(xiàng)溝通確認(rèn)的音視頻或其他記

錄文件應(yīng)按老年人信息檔案管理要求進(jìn)行保存。

6.2.16因經(jīng)營陷入困境、喪失養(yǎng)老服務(wù)資質(zhì)、經(jīng)營場所毀損、滅

失或者被政府強(qiáng)制收回、拆除、征收、征用、責(zé)令整改、停業(yè)或者關(guān)

閉等原因，導(dǎo)致甲方暫停或者終止服務(wù)的，在暫?；蛘呓K止服務(wù)前，

應(yīng)當(dāng)依法妥善安置乙方。應(yīng)在暫?；蛘呓K止服務(wù)60日前，就安置事宜

進(jìn)行公示，并通知乙方和丙方。

第七條乙方的權(quán)利義務(wù)

7.1乙方的權(quán)利

7.1.1委托丙方全權(quán)處理與本合同的訂立、履行、變更、解除、終

止、續(xù)約等有關(guān)的全部事項(xiàng)，并認(rèn)可代理行為，接受代理結(jié)果。

7.1.2有權(quán)按照本合同的約定獲得甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)。

7.1.3有權(quán)對(duì)甲方的管理服務(wù)提出批評(píng)和建議。

7.1.4有權(quán)查閱、復(fù)印甲方為其建立的個(gè)人檔案，對(duì)自身的健康狀

況、費(fèi)用支出、入院記錄等有知情權(quán)。

7.1.5有權(quán)參加甲方組織的適合乙方健康狀況的活動(dòng)。

7.1.6享有人身自由權(quán)、隱私權(quán)，人格尊嚴(yán)和財(cái)產(chǎn)不受侵犯。

7.1.7有權(quán)在突發(fā)疾病的情況下獲得甲方及時(shí)、必要的醫(yī)療幫助。

7.2乙方的義務(wù)

7.2.1應(yīng)當(dāng)按照本合同約定的時(shí)間和金額支付養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用。自行

承擔(dān)在醫(yī)院就醫(yī)治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、住院押金等一切費(fèi)用。對(duì)于甲

方墊付的費(fèi)用應(yīng)及時(shí)結(jié)清。

7.2.2應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供甲方所需的信息材料（包括但不限于乙方的脾

氣秉性、家庭成員、既往病史、健康狀況、藥品使用情況等信息），

并確保真實(shí)、有效、無虛假與隱瞞，如實(shí)填寫《入住登記表》。

7.2.3應(yīng)當(dāng)配合甲方做好持續(xù)評(píng)估，確認(rèn)照料護(hù)理等級(jí)，配合甲方

參加二級(jí)以上醫(yī)院的定期體檢，并承擔(dān)體檢費(fèi)用。

7.2.4應(yīng)當(dāng)自覺遵守甲方的規(guī)章制度，維護(hù)甲方正常運(yùn)營秩序。愛

護(hù)甲方的設(shè)施設(shè)備，不得改變或者破壞入住房間及其設(shè)施設(shè)備。未經(jīng)

甲方書面同意，不得在房間內(nèi)添置任何設(shè)施設(shè)備。

7.2.5為了乙方的安全，未經(jīng)甲方書面同意，不得帶入電器，不得

違規(guī)使用電器；不得存放危險(xiǎn)物品。

7.2.6不得在房間內(nèi)和甲方的禁煙區(qū)吸煙；不得酗酒。

7.2.7乙方因疾病需要治療的，在治療期間應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)囑，配合治

療。如外出就醫(yī)需在醫(yī)院觀察治療的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知甲方。

7.2.8不得私自留宿他人。外出應(yīng)當(dāng)做好請(qǐng)假、銷假登記，在外留

宿應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知甲方。

7.2.9如損壞甲方設(shè)施設(shè)備的，應(yīng)當(dāng)按照《設(shè)施設(shè)備清單》上標(biāo)明

的價(jià)格賠償甲方損失。

7.2.10對(duì)于甲方的管理服務(wù)，應(yīng)當(dāng)予以配合。

第八條丙方的權(quán)利義務(wù)

8.1丙方的權(quán)利

8.1.1有權(quán)依據(jù)法律規(guī)定或者與乙方的約定，接受乙方的指定，代

理乙方全權(quán)處理與本合同的訂立、履行、變更、解除、終止、續(xù)約等

有關(guān)的全部事項(xiàng)，維護(hù)乙方的合法權(quán)益。

8.1.2有權(quán)對(duì)甲方的管理服務(wù)提出批評(píng)建議。

8.1.3對(duì)乙方的健康狀況、費(fèi)用支出、入院記錄等享有知情權(quán)，有

權(quán)查閱、復(fù)印甲方為乙方建立的個(gè)人檔案。

8.1.4享有對(duì)乙方的探視權(quán)。

8.1.5如乙方出現(xiàn)突發(fā)緊急或者意外情況的，有權(quán)要求甲方提供相

關(guān)信息。

8.2丙方的義務(wù)

8.2.1在乙方入住前應(yīng)當(dāng)如實(shí)向甲方提供乙方的情況（如脾氣秉

性、家庭成員、既往病史、健康狀況和藥品使用情況等），協(xié)助乙方

如實(shí)填寫《入住登記表》，并確保真實(shí)、有效、無虛假與隱瞞。

8.2.2應(yīng)當(dāng)勸導(dǎo)乙方自覺遵守甲方的規(guī)章制度、接受管理服務(wù)、愛

護(hù)甲方的各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施。

8.2.3應(yīng)當(dāng)經(jīng)常與乙方溝通、探視，滿足乙方的精神需求。

8.2.4如若家庭情況、通信地址、聯(lián)系電話等信息發(fā)生變更的，應(yīng)

當(dāng)及時(shí)通知甲方。

8.2.5應(yīng)當(dāng)遵守甲方的規(guī)章制度，維護(hù)甲方正常服務(wù)秩序。對(duì)乙方

的探視不得影響甲方的正常管理與服務(wù)。

8.2.6應(yīng)當(dāng)就乙方在本合同項(xiàng)下對(duì)甲方所負(fù)的債務(wù)向甲方承擔(dān)連帶

保證責(zé)任。保證期間為主債務(wù)履行期限屆滿之日起兩年。保證的范圍

為：乙方在本合同項(xiàng)下應(yīng)當(dāng)向甲方支付的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用、違約金、損

害賠償金和甲方實(shí)現(xiàn)債權(quán)所發(fā)生的訴訟費(fèi)/仲裁費(fèi)、保全費(fèi)、律師費(fèi)等

費(fèi)用。

8.2.7如乙方屬于限制民事行為能力人或者無民事行為能力人的，

應(yīng)當(dāng)依法履行乙方監(jiān)護(hù)人的職責(zé)。

8.2.8對(duì)于乙方造成甲方損害或他人人身、財(cái)產(chǎn)損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)

連帶賠償責(zé)任。

8.2.9應(yīng)當(dāng)及時(shí)協(xié)助甲方處理乙方出現(xiàn)的緊急情況。

8.2.10如乙方需要外出就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)在接到甲方通知后及時(shí)攜乙

方到醫(yī)院就診，勸導(dǎo)乙方遵守醫(yī)囑、配合治療，并向甲方如實(shí)告知乙

方的就醫(yī)情況。

8.2.11如乙方突發(fā)危重疾病，應(yīng)當(dāng)在接到甲方電話通知后及時(shí)趕

達(dá)醫(yī)院，負(fù)責(zé)處理乙方的治療事宜。

8.2.12對(duì)于甲方為乙方提供的管理服務(wù)，應(yīng)當(dāng)盡力配合。

8.2.13如乙方在入住甲方期間去世的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理乙方的善后事

宜并支付相關(guān)費(fèi)用。

8.3在甲方聯(lián)系不到丙方或者丙方拒絕履行義務(wù)時(shí)，丁方即自動(dòng)成

為丙方，享受丙方的全部權(quán)利并承擔(dān)丙方的全部義務(wù)。

第九條合同的變更、終止和解除

9.1合同的變更

在本合同履行過程中，各方經(jīng)協(xié)商一致，可以簽訂補(bǔ)充協(xié)議，變

更乙方照料護(hù)理等級(jí)、丙方、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)費(fèi)用、合同期限以及其

他事項(xiàng)。

9.2合同的終止

出現(xiàn)下列情形之一的，本合同終止：

9.2.1甲方主體終止、責(zé)令停業(yè)或者關(guān)閉或者養(yǎng)老服務(wù)場所毀損、

滅失或者被政府強(qiáng)制收回、拆除、征收、征用的。

9.2.2本合同約定的期限屆滿，各方未續(xù)訂書面合同且乙方未在甲

方繼續(xù)入住的。

9.2.3法律規(guī)定的其他終止情形。

9.3合同的解除

9.3.1出現(xiàn)下列情形之一的，乙方有權(quán)解除本合同：

(1)甲方提供的服務(wù)不符合合同約定，經(jīng)乙方或丙方書面提出后15

日內(nèi)不改正的。

(2)因甲方或甲方工作人員的故意或者重大過失造成乙方人身或重

大財(cái)產(chǎn)損害的。

(3)乙方首次入住30日內(nèi)不適應(yīng)居住環(huán)境或管理方式的；

(4)本合同履行過程中，乙方或丙方提前30日書面通知甲方解除

合同并結(jié)清服務(wù)費(fèi)用的。

(5)乙方因疾病或者其他原因離開甲方的，但乙方或丙方要求保留

房間或者床位的除外。

9.3.2出現(xiàn)下列情形之一的，甲方有權(quán)解除本合同：

(1)乙方無故拖欠各項(xiàng)費(fèi)用，或逾期未補(bǔ)足入住保證金超過」5

日，經(jīng)甲方催告后7日內(nèi)仍不支付的。

(2)乙方或丙方拒不配合，導(dǎo)致甲方的運(yùn)營秩序無法正常維持的。

(3)乙方出現(xiàn)精神障礙、患有必須隔離治療的疾病或者具有暴力傾

向等人身危險(xiǎn)的。

(4)乙方無法適應(yīng)集體生活或者出現(xiàn)不適宜繼續(xù)入住的其他情況

的。

9.3.3出現(xiàn)下列情形之一的，甲乙雙方都有權(quán)解除本合同:

(1)乙方或丙方對(duì)評(píng)估結(jié)果如有異議，可自行向有資質(zhì)的第三方機(jī)

構(gòu)申請(qǐng)復(fù)評(píng)，根據(jù)復(fù)評(píng)結(jié)果，仍需要調(diào)整乙方相應(yīng)的照料護(hù)理等級(jí)、

服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)費(fèi)用，但乙方或丙方拒絕簽署《變更事項(xiàng)確認(rèn)表》，

或者乙方或丙方對(duì)評(píng)估結(jié)果有異議，但又不自行向有資質(zhì)的第三方機(jī)

構(gòu)申請(qǐng)復(fù)評(píng)的。

(2)如果根據(jù)乙方健康狀況的變化，不調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目將導(dǎo)致乙方的

健康安全無法保障的，在甲方提出變更的服務(wù)方案后，乙方和丙方拒

絕變更服務(wù)方案的。

第十條重大事項(xiàng)的特別約定

10.1必要的保護(hù)性約束措施

為了乙方的健康和安全，在乙方出現(xiàn)機(jī)能衰退、認(rèn)知能力下降、

精神異常導(dǎo)致行為不能自主、危及自身或他人時(shí)，經(jīng)丙方同意后，甲

方有權(quán)對(duì)乙方采取必要的保護(hù)性約束措施。但在緊急情況下，如不采

取必要的保護(hù)性約束措施將危及乙方自身或他人安全的，則甲方有權(quán)

在征得丙方同意之前采取必要的保護(hù)性約束措施，并及時(shí)通知丙方。

甲方對(duì)乙方采取上述約束措施的，應(yīng)當(dāng)對(duì)采取約束措施的全過程

進(jìn)行現(xiàn)場同步錄像并保存錄像資料，保存期限為90日。在錄像資料保

存期限內(nèi)，丙方要求查看錄像資料的，甲方應(yīng)當(dāng)及時(shí)提供。

10.2乙方突發(fā)疾病或身體損傷等緊急情況的處理

乙方在入住期間突發(fā)疾病(含危重疾病)、身體傷害等緊急情

況，需要施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療的，如果乙方或丙方與甲

方簽訂了《事項(xiàng)委托協(xié)議》（附件十一）的，則甲方根據(jù)該委托協(xié)議

的約定，就乙方手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療代為簽字所產(chǎn)生的一切

風(fēng)險(xiǎn)和全部后果，由乙方及丙方承擔(dān)，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

10.3丙方與甲方聯(lián)系中斷的責(zé)任承擔(dān)

在乙方出現(xiàn)突發(fā)危重疾病、精神狀況惡化、去世等重大情況時(shí)，

如因甲方無法聯(lián)系到丙方，從而導(dǎo)致貽誤搶救治療、無法處理善后等

后果的，丙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任。甲方在按照本合同的約定履行相應(yīng)

義務(wù)后，不承擔(dān)責(zé)任。

10.4乙方去世的善后及相關(guān)費(fèi)用

乙方在入住甲方期間去世的，甲方應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知丙方，由丙方負(fù)

責(zé)善后事宜并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。甲方如與丙方無法取得聯(lián)系的，應(yīng)當(dāng)及

時(shí)聯(lián)系殯儀館妥善保存乙方遺體，因此發(fā)生的費(fèi)用由丙方承擔(dān)（甲方

墊付費(fèi)用的，可以直接從入住保證金中扣除）。

10.5其他情形下責(zé)任的承擔(dān)

10.5.1在乙方入住甲方期間，甲方應(yīng)當(dāng)告知乙方不能食用與其身

體狀況不適宜的食品，乙方因食用他人帶入的食品等原因造成損害

的，甲方應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知丙方，乙方應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)責(zé)任。

10.5.2在乙方入住甲方期間，乙方因自身身體原因患病的，甲方

應(yīng)在所提供服務(wù)和自身能力的范圍內(nèi)積極救治，但對(duì)乙方因自身身體

原因患病或因疾病去世所產(chǎn)生的后果不承擔(dān)責(zé)任。

10.5.3在乙方屬于完全民事行為能力人時(shí)，因乙方過錯(cuò)造成其自

身或者他人損害的，由乙方根據(jù)過錯(cuò)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；在乙方屬于限制

民事行為能力人或無民事行為能力人時(shí)，造成其自身或者他人損害

的，應(yīng)由乙方或者丙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。甲方未充分履行安全保障義務(wù)

的，需依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

10.5.4乙方或丙方未將乙方健康狀況、用藥情況及過往病史如實(shí)

告知甲方，造成甲方在提供服務(wù)過程中護(hù)理失當(dāng)?shù)?，由乙方或丙方?/p>

擔(dān)全部責(zé)任。

10.5.5乙方需外出就醫(yī)，丙方拒絕及時(shí)攜乙方到醫(yī)院就診的，由

此造成的一切后果由丙方承擔(dān)；丙方拒絕及時(shí)攜乙方就診的，為了乙

方的健康，甲方可以派人陪同送醫(yī)。但是甲方對(duì)于陪同送醫(yī)的后果不

承擔(dān)責(zé)任，由乙方和丙方承擔(dān)責(zé)任。

10.5.6對(duì)于乙方在入住期間處于癡呆、意識(shí)不清等認(rèn)知障礙狀態(tài)

下向甲方提出的要求，甲方有權(quán)拒絕且不屬于違約，但是甲方應(yīng)當(dāng)將

乙方認(rèn)知障礙的情況及時(shí)告知丙方。

10.6本合同關(guān)于乙方、丙方義務(wù)責(zé)任的約定，并不免除對(duì)乙方負(fù)

有法定贍養(yǎng)或扶養(yǎng)義務(wù)的其他人的法定責(zé)任。

10.7本條約定的上述各款內(nèi)容，甲方應(yīng)當(dāng)逐條向乙方、丙方講

解，乙方、丙方在聽取甲方講解并認(rèn)可上述各款內(nèi)容的前提下，與甲

方簽訂本合同。

第十一條違約責(zé)任

11.1因甲方及其工作人員的過錯(cuò)，造成乙方經(jīng)濟(jì)損失的，甲方應(yīng)

當(dāng)賠償損失。

11.2甲方提供的服務(wù)不符合約定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，乙方有權(quán)要求甲方

減少相應(yīng)的收費(fèi)，造成乙方經(jīng)濟(jì)損失的，甲方應(yīng)當(dāng)賠償損失。

11.3甲方或其工作人員侵犯乙方或者丙方知情權(quán)的，乙方或者丙

方有權(quán)要求甲方改正，造成乙方經(jīng)濟(jì)損失的，甲方應(yīng)當(dāng)賠償損失。

n.4因乙方原因造成甲方或第三人損害的，乙方和丙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)

賠償責(zé)任。

11.5乙方或丙方逾期補(bǔ)足入住保證金的，每逾期一日按應(yīng)補(bǔ)足金

額的萬分之向甲方支付逾期付款違約金（違約金比例不得超過萬

分之三，違約金總額不超過應(yīng)補(bǔ)足金額的30%）。

11.6乙方拖欠甲方養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用或者其他應(yīng)付款項(xiàng)的，每逾期一

日按逾期支付費(fèi)用金額的萬分之向甲方支付逾期付款違約金（違

約金比例不得超過萬分之三，違約金總額不超過逾期支付費(fèi)用金額的

30%）o

11.7本合同期滿終止、被依法解除或者不定期服務(wù)關(guān)系被解除

后，乙方既未搬離甲方又不支付服務(wù)費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)自合同期滿終止、

被解除或不定期服務(wù)關(guān)系被解除的次日起，按照養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用每日金

額的二倍向甲方支付房屋占用費(fèi)。造成甲方經(jīng)濟(jì)損失的，乙方和丙方

還應(yīng)當(dāng)賠償損失。

第十二條不可抗力

12.1甲、乙雙方中的任何一方因遭受不可抗力導(dǎo)致未能履行其在

本合同下的全部或部分義務(wù)的，不承擔(dān)違約責(zé)任。遭受不可抗力的一

方應(yīng)及時(shí)將發(fā)生不可抗力的情形通知對(duì)方，并在15個(gè)工作日內(nèi)將不可

抗力發(fā)生的有效證明提供給對(duì)方。

12.2不可抗力指在簽訂合同時(shí)不可預(yù)見，在合同履行過程中不可

避免且不能克服的自然災(zāi)害和社會(huì)性突發(fā)事件，包括但不限于疫情、

地震、海嘯、騷亂、戒嚴(yán)、暴動(dòng)、戰(zhàn)爭、政府行為等其他情形。

12.3因不可抗力導(dǎo)致本合同無法履行的，遭受不可抗力的一方應(yīng)

在不可抗力發(fā)生后及時(shí)通知合同其他當(dāng)事人，本合同自動(dòng)解除，各方

互不承擔(dān)違約責(zé)任。甲方、乙方和丙方應(yīng)積極協(xié)調(diào)，妥善安置乙方，

協(xié)助乙方轉(zhuǎn)至其他養(yǎng)老院或者回到家中。

第十三條糾紛的解決方式

因本合同產(chǎn)生的糾紛，各方應(yīng)當(dāng)首先協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可

以向人民調(diào)解委員會(huì)或者行業(yè)協(xié)會(huì)申請(qǐng)調(diào)解，也可以向相關(guān)政府部門

投訴?；蛘甙聪铝械谝环N方式處理：

(1)依法向區(qū)人民法院起訴。

(2)提交仲裁委員會(huì)仲裁。

第十四條通知與送達(dá)

14.1本合同所載明的甲方、乙方、丙方的通信地址和聯(lián)系電話，

在訴訟或仲裁中作為法院或仲裁機(jī)構(gòu)的有效送達(dá)地址和聯(lián)系電話。一

方變更通信地址和聯(lián)系電話的，應(yīng)于變更之日書面告知對(duì)方。

14.2一方給對(duì)方發(fā)出的通知，按照下列情形確定通知送達(dá)對(duì)方的

時(shí)間:

14.2.1采用郵寄送達(dá)的，回執(zhí)上注明的收件日期為送達(dá)日。

14.2.2采用手機(jī)短信、微信等即時(shí)通信方式發(fā)送通知的，通知發(fā)

送到收件方的手機(jī)時(shí)即為送達(dá)。

14.2.3采用電子郵件發(fā)送通知的，通知進(jìn)入收件方郵箱時(shí)即為送

達(dá)。

14.2.4采用傳真發(fā)送通知的，收件方的傳真機(jī)接收通知時(shí)即為送

達(dá)。

14.3因收件方的通信地址、手機(jī)號(hào)碼、傳真、微信號(hào)、電子郵箱

等信息錯(cuò)誤、不詳或發(fā)生變更未及時(shí)通知其他各方造成通知無法送達(dá)

的，由收件方自行承擔(dān)由此引起的一切后果和責(zé)任。

第十五條當(dāng)事人約定的其他事項(xiàng)

15.1乙方屬于完全民事行為能力人的，在本合同履行過程中如乙

方與丙方對(duì)同一事項(xiàng)的意見不相同，則在乙方非處于緊急情況時(shí)，以

乙方的意見為準(zhǔn)；在乙方處于緊急情況時(shí)，以丙方的意見為準(zhǔn)。

15.2乙方屬于無民事行為能力或者限制民事行為人的，在本合同

履行過程中如乙方與丙方對(duì)同一事項(xiàng)的意見不相同，則以丙方的意見

為準(zhǔn)。

15.3本合同或者附件沒有約定的事項(xiàng)，各方可以另行約定。

第十六條合同生效及附件

16.1本合同一式份，甲方、乙方、丙方各執(zhí)一份，自各方簽

字或蓋章之日生效。

16.2本合同的附件如下：

附件1：乙方、丙方的身份證件復(fù)印件和授權(quán)委托書

附件2：《入住登記表》

附件3：《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住須知》

附件4：《體檢報(bào)告》

附件5：老年人能力綜合評(píng)估結(jié)果

附件6：《設(shè)施設(shè)備清單》

附件7：《首次服務(wù)項(xiàng)目確認(rèn)表》

附件8：《變更事項(xiàng)確認(rèn)表》

附件9：服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

附件10：《國家、行業(yè)和北京市地方標(biāo)準(zhǔn)清單》

附件11：《安全風(fēng)險(xiǎn)告知書》

16.3經(jīng)甲方與乙方、丙方協(xié)商一致，本合同還包括以下附件：

口附件12：《事項(xiàng)委托協(xié)議》

口附件13：《藥品保管服務(wù)須知》

口附件14：《限制外出告知書》

口附件15：《拒絕轉(zhuǎn)院治療風(fēng)險(xiǎn)告知書》

口附件16：《物品保管協(xié)議》

□其他附件：。

16.4本合同附件系本合同組成部分，與本合同具有同等法律效

力。

甲方：（蓋章）

法定代表人或授權(quán)代表：

日期：

乙方（簽名或者按指?。?/p>

丙方（系自然人的，簽名）：

日期：

丙方（系單位的，蓋章）：

法定代表人/授權(quán)代表：

日期：

丁方（簽名）：

日期：

簽訂地點(diǎn):_____________________________________

附件1

乙方、丙方（代理人）身份證件、戶口本復(fù)印件及授權(quán)委托書

乙方有效身份證件復(fù)印件（正反面復(fù)?。┘皯艨诒緩?fù)印件（戶主

頁和本人頁）

丙方：代理人（系自然人的）有效身份證件復(fù)印件（正反面復(fù)?。?/p>

及戶口本復(fù)印件（戶主頁和本人頁）

丙方：代理人（系單位的）的有效注冊(cè)登記材料復(fù)印件（加蓋公

章）、法定代表人/負(fù)責(zé)人及聯(lián)系人的身份證件復(fù)印件（身份證件需正

反面復(fù)?。?/p>

授權(quán)委托書

委托人：

身份證件號(hào)碼：

代理人（自然人）：

身份證件號(hào)碼：

電子郵箱：

代理人（單位）：

法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：

我因入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的需要，特委托授權(quán)代理人代我處理相關(guān)事

宜。

一、代理權(quán)限

代理權(quán)限為特別授權(quán)。

二、委托事項(xiàng)

1.全權(quán)代理我處理與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因養(yǎng)老服務(wù)合同的訂立、履行、變

更、解除、終止、續(xù)訂等有關(guān)的全部事項(xiàng);

2.在養(yǎng)老服務(wù)合同履行期間，如果我喪失或者部分喪失民事行為

能力，則由代理人擔(dān)任我的監(jiān)護(hù)人，履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，代為實(shí)施民事法

律行為，保護(hù)我的人身權(quán)利、財(cái)產(chǎn)權(quán)利以及其他合法權(quán)益。

三、委托期限

委托期限自我和代理人在本授權(quán)委托書上簽字之日起至養(yǎng)老服務(wù)

合同完畢并結(jié)清全部債權(quán)債務(wù)時(shí)止。

四、效力

1.代理人的代理行為，均視同我本人親自實(shí)施的行為。對(duì)于代理

人所為的代理行為以及代理結(jié)果，我均無條件地承認(rèn)和接受。

2.本授權(quán)委托書一經(jīng)簽署，即生法律效力，并提交給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作

為養(yǎng)老服務(wù)合同的附件。

3.如果我變更代理人，將及時(shí)向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提交變更后的授權(quán)委托

書。

委托人（指模并簽名）：日期：

代理人（指?；蛏w章）：日期：

乙方屬于限制民事行為能力或者無民事行為人，且代理人與乙方

不是近親屬關(guān)系的，代理人具有監(jiān)護(hù)人資格的證明材料

丁方：緊急聯(lián)系人的有效身份證件復(fù)印件（正反面復(fù)?。┘皯艨?/p>

本復(fù)印件（戶主頁和本人頁）

附件2

入住登記表

入住編號(hào):填寫日期:

年月日

老

年性別□男□女年齡照片

人

國

出生日期

藉

藉

戶籍地

田

貝

民口漢族口其

政治面貌

族他：_______

婚

姻□未婚口已婚口喪偶口離異口未

狀說明婚姻情況

況

證

件

類

型

文

化□文盲半文盲口小學(xué)□初中口高中/技校/中?？诖髮W(xué)

程?？萍耙陨峡诓辉?/p>

度

原

單原職業(yè)

位

居

住

電話

地

址

姓名

/名關(guān)系手機(jī)號(hào)碼

代

稱

理

證件

人證件號(hào)碼

類型

通信電子郵箱

地址

姓名關(guān)系手機(jī)號(hào)碼

緊

證

急

件類證件號(hào)碼

聯(lián)

型

系

通信

人

電子郵箱

地址

醫(yī)保定

社?？ㄌ?hào)

點(diǎn)醫(yī)院

□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)口城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)口

醫(yī)療費(fèi)

全公費(fèi)

用支付

□新型農(nóng)村合作醫(yī)療口商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)口全自費(fèi)口其

方式

他

經(jīng)

濟(jì)□退休金/養(yǎng)老金口子女補(bǔ)貼□親友資助口其他補(bǔ)貼：

來

源

入□家（□獨(dú)居口配偶口子女□保姆口其他：

住________________）□醫(yī)院

、乙

刖□其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（名稱：___________，入住時(shí)間：________離開

住原因:_________）

處

入住機(jī)

構(gòu)原因

□無口有：疾病名稱：_________，確診時(shí)間

疾病名稱：__________，確診時(shí)間____________

□無口有：手術(shù)名稱：_________，手術(shù)時(shí)間

既往

史

手術(shù)名稱：__________,手術(shù)時(shí)間____________

□無口有：外傷部位：__________，發(fā)生時(shí)間

健

康外傷部位：__________,發(fā)生時(shí)間____________

狀疾病名稱：__________，確診時(shí)間：______，目前狀況：

況現(xiàn)患

疾病疾病名稱：__________，確診時(shí)間：______，目前狀況：

固定時(shí)間就診：口無口有（原因：________，頻率—次

/—月）

就醫(yī)

近一年內(nèi)住院情況：口未住院口住過院（住院次數(shù)：—

情況

次）

入/出院時(shí)間：______至______,原因：___________,醫(yī)院

名稱：___________

入/出院時(shí)間：______至______，原因：___________，醫(yī)院

名稱：___________

近一年內(nèi)急診情況：口未去過口去過急診（去急診次數(shù)：

一次）

就診時(shí)間：________，原因：___________，醫(yī)院名稱：

藥品名稱劑量頻次時(shí)間用法

用藥

情況

不適□無癥狀口頭痛口頭暈口心悸口胸悶口胸痛口慢性咳

癥狀嗽口咳痰口呼吸困難口多飲口多尿口體重下降

（近□乏力口關(guān)節(jié)腫痛口手腳麻木口視力模糊口眼花

一個(gè)□耳鳴口尿急口尿痛口便秘口腹瀉

月內(nèi)□惡心嘔吐口食欲減退口乳房脹痛口體位性低血壓

情□其他：

況）

藥物過敏：□無口有：__________________

過敏

食物過敏：□無口有：__________________

史

環(huán)境過敏：□無□有：__________________

跌倒：口無口有：次數(shù)、地點(diǎn)__________________

記憶下降：口無□有具體表現(xiàn)__________________

老年體重下降：口無□有：下降重量（kg）

綜合

征小便失禁：口無□有：次數(shù)_________________

（近睡眠障礙：口無□有：口睡眠增多□睡眠減少□異常

三月行為___________

內(nèi)情疼痛：口無匚口有：疼痛部位____________

況）視力異常：□無□有：口老視口近視口遠(yuǎn)視,度數(shù)

（左、右眼）

聽力下降：口無□有：具體表現(xiàn)____________

精神

狀況□無口有：口游走口日夜顛倒口語言攻擊行為口

（近肢體攻擊行為□對(duì)物品的攻擊行為□妄想口幻覺

三月□焦慮/恐懼□自傷/自殺口重復(fù)行為□其他狀

內(nèi)情況：___________

況）

語言口流利口含糊口體語□失語□其他：

表達(dá)—

其他特別說明事項(xiàng):

本人聲明上述各項(xiàng)內(nèi)容均屬實(shí)。如有變化，及時(shí)通知貴院。

入住人（簽名）：代理人（簽名或蓋章）：

緊急聯(lián)系人（簽名）：

注：1.本表應(yīng)當(dāng)如實(shí)填寫。

2.在選中的“□”打“表示確認(rèn)，不選的在“□”打“義”

附件3

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住須知

尊敬的：

您好！歡迎您入住我院。為了維持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)優(yōu)雅、舒適、安全的

生活環(huán)境，營造健康、和諧、幸福的生活氛圍，共同創(chuàng)建良好秩序，

讓您頤養(yǎng)天年，我院特制定本入住須知，請(qǐng)嚴(yán)格遵守。

第一章總則

第一條本入住須知適用于您、您的代理人、緊急聯(lián)系人、您的近

親屬和前來探視您的人員（以下簡稱“相關(guān)人員”）。

第二條根據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》、《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

管理辦法》、《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范》（GB38600—2019）等相

關(guān)政策文件規(guī)定，為了充分保障您的合法權(quán)利，您及相關(guān)人員均應(yīng)當(dāng)

遵守我院養(yǎng)老管理服務(wù)的規(guī)章制度。

第二章院區(qū)文明

第三條您及相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)愛護(hù)我院公共設(shè)施，不能擅自對(duì)居室進(jìn)

行裝修、分割改造，也不能在居室外安裝、搭建任何設(shè)施設(shè)備。

若您發(fā)現(xiàn)設(shè)施設(shè)備毀損應(yīng)及時(shí)告知我院，切勿私自維修。

第四條請(qǐng)遵守社會(huì)公德，保持公共環(huán)境清潔衛(wèi)生、整潔、美觀，

請(qǐng)勿攜帶寵物入院。

第五條舉止文明，維護(hù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)秩序。

第三章安全防范

第六條請(qǐng)您注意消防安全，請(qǐng)勿在公共區(qū)域和消防逃生通道放置

雜物，不要挪動(dòng)遮擋公用區(qū)域的安全設(shè)施設(shè)備。

嚴(yán)禁使用明火，嚴(yán)禁使用大功率電器，如電飯鍋、電磁爐等；

嚴(yán)禁在房間和院內(nèi)禁煙區(qū)吸煙，嚴(yán)禁燃放煙花爆竹。

第七條遵守我院出入管理制度，未經(jīng)同意不要帶他人入院，不能

留宿他人。

第八條切勿攜帶危險(xiǎn)、有毒、易燃、易爆、易腐爛及具有強(qiáng)烈異

味的物品進(jìn)入我院。

第九條請(qǐng)勿擅自使用刀具等利器、物品。如需使用的，由我院根

據(jù)您的身心狀況決定是否同意。如果我院同意您使用，請(qǐng)一定要注意

安全。

第十條請(qǐng)妥善保管您的財(cái)物，不要在房間存放過多現(xiàn)金，不要把

貴重物品帶入我院。

如您出現(xiàn)身體異常、情緒行為以及家庭或社會(huì)關(guān)系的異常情況，

各方應(yīng)及時(shí)溝通，共同尋求解決辦法。

第十一條請(qǐng)主動(dòng)配合我院開展的安全教育、巡視、檢查、演練等

活動(dòng)，如發(fā)現(xiàn)存在安全問題，請(qǐng)及時(shí)告知我院，以便及時(shí)消除安全隱

患。

第四章健康生活

第十二條請(qǐng)聽從工作人員的指導(dǎo)和建議，配合服務(wù)，按照院內(nèi)作

息時(shí)間安排生活，做到營養(yǎng)均衡，適度運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，健康生活。

第十三條根據(jù)工作人員的建議和您的身體狀況選擇參加我院組織

的活動(dòng)，保持樂觀平和的心態(tài)，不攀比，不爭強(qiáng)好勝，凡事量力而

行，杜絕意外發(fā)生。

第五章和諧相處

第十四條請(qǐng)自覺維護(hù)院區(qū)團(tuán)結(jié)。如您與其他入住老年人之間發(fā)生

爭議，請(qǐng)互諒互讓，協(xié)商解決。如您發(fā)現(xiàn)其他入住老年人違規(guī)，請(qǐng)及

時(shí)告知我院。

第六章責(zé)任承擔(dān)

第十五條如您和相關(guān)人員在我院因故意或過失造成自身人身、財(cái)

產(chǎn)損害的，應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)責(zé)任；如您和相關(guān)人員造成我院或第三方損

害的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

第七章附則

第十六條本入住須知由我院制定并負(fù)責(zé)解釋。

（機(jī)構(gòu)）

我們已經(jīng)閱讀了上述入住須知，知曉其內(nèi)容，并承諾嚴(yán)格遵守。

特簽名確認(rèn)：

乙方（簽名）：

代理人（簽名或蓋章）：

緊急聯(lián)系人（簽名）

日期：年月日

附件4

體檢報(bào)告項(xiàng)目說明

根據(jù)合同要求，乙方、代理人應(yīng)當(dāng)向甲方提供乙方在本合同簽署

前15日內(nèi)在本市二級(jí)甲等以上級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行體檢的《體檢報(bào)告》，

《體檢報(bào)告》作為本合同附件4留存。

《體檢報(bào)告》應(yīng)包含以下內(nèi)容：

1.科室檢查

(1)一般檢查；

(2)內(nèi)科檢查；

(3)外科檢查；

(4)視力、色覺檢查；

(5)耳鼻喉科檢查；

(6)口腔科檢查；

(7)其他：。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板

計(jì)數(shù)等；

(2)尿常規(guī)檢查：尿比重、尿白細(xì)胞、尿蛋白質(zhì)、尿糖等；

(3)肝功檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、

丫-谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶等；

(4)空腹血糖：空腹血葡萄糖；

(5)血脂檢查：甘油三酯、總膽固醇等；

(6)感染檢查：乙肝表面抗原、乙肝表面抗體、乙肝e抗原、乙

肝e抗體、乙肝核心抗體、丙型肝炎病毒抗體、人類免疫缺陷病毒

HIV1+2型抗體、梅毒螺旋體抗體等。

3.醫(yī)技檢查

(1)腹部彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎；

(2)心電圖；

(3)胸部正位X線。

附件5

老年人能力綜合評(píng)估結(jié)果

附件6

設(shè)備設(shè)施清單

入住老年人姓名：入住時(shí)間：房間號(hào)/床號(hào)：

項(xiàng)目名稱單位單價(jià)數(shù)量備注

空調(diào)臺(tái)共用

電視機(jī)臺(tái)共用

暖氣組共用

房間內(nèi)

衣柜組

固定設(shè)

床頭柜個(gè)

備

電視柜組共用

洗漱臺(tái)個(gè)共用

坐便器個(gè)共用

........

椅子個(gè)

暖壺個(gè)

水杯個(gè)

房間內(nèi)

可移動(dòng)垃圾桶個(gè)

設(shè)備

空調(diào)遙控器個(gè)共用

電視遙控器個(gè)共用

...

床單個(gè)

床墊個(gè)

床褥個(gè)

床及床

被罩個(gè)

上用品

被芯個(gè)

枕套個(gè)

枕芯個(gè)

...

水電表水表