工傷事故和解書

工傷事故和解書合同編號：__________工傷事故和解書甲方（傷者/用人單位）：【填寫甲方全稱】地址：【填寫甲方地址】聯(lián)系人：【填寫甲方聯(lián)系人】聯(lián)系電話：【填寫甲方聯(lián)系電話】乙方（責任方/保險公司）：【填寫乙方全稱】地址：【填寫乙方地址】聯(lián)系人：【填寫乙方聯(lián)系人】聯(lián)系電話：【填寫乙方聯(lián)系電話】鑒于甲方員工【填寫傷者姓名】在【填寫發(fā)生日期】在工作過程中發(fā)生了工傷事故，乙方作為甲方委托的保險公司，應承擔相應的賠償責任。為確保雙方合法權益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，達成如下和解協(xié)議：一、賠償金額1.乙方同意一次性賠償甲方傷者【填寫賠償金額】元人民幣，作為對本次工傷事故的賠償。二、賠償方式1.乙方應在簽署本和解書之日起【填寫支付期限】內(nèi)，將賠償款項支付給甲方指定的賬戶。三、雙方權利和義務1.甲方同意和解，不再就本次工傷事故向乙方提出任何索賠要求。2.乙方按照本和解書約定的金額和期限支付賠償款項，履行賠償義務。3.雙方應依法履行本和解書約定的權利和義務，保守對方的商業(yè)秘密，不得對外泄露本和解書的content。四、爭議解決1.凡因本和解書的簽訂、履行或解釋發(fā)生的任何爭議，雙方應協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權將爭議提交【填寫爭議解決機構】解決。五、其他約定1.本和解書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本和解書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（傷者/用人單位）：日期：【填寫日期】乙方（責任方/保險公司）：日期：【填寫日期】（簽名/蓋章）（簽名/蓋章）一、附件列表：1.工傷事故和解書2.傷者醫(yī)療記錄3.傷者工資發(fā)放記錄4.保險公司賠償計算書5.保險公司營業(yè)執(zhí)照復印件6.保險公司授權委托書7.傷者身份證明復印件8.用人單位資質(zhì)證明復印件9.相關法律法規(guī)復印件二、違約行為及認定：1.乙方未按照和解書約定金額和期限支付賠償款項，視為違約。2.甲方未按照和解書約定不再就本次工傷事故向乙方提出任何索賠要求，視為違約。3.雙方未依法履行和解書約定的權利和義務，保守對方的商業(yè)秘密，泄露本和解書內(nèi)容，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.工傷：在工作時間、工作地點因工作原因受到的傷害。2.用人單位：雇傭傷者的單位。3.責任方：導致工傷事故發(fā)生并需承擔賠償責任的單位或個人。4.保險公司：承擔賠償責任的保險公司。5.賠償款項：乙方一次性支付給甲方的賠償金額。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.乙方拖延支付賠償款項：解決辦法：甲方可以催告乙方按期支付，逾期支付可依法向人民法院提起訴訟。2.甲方違反和解協(xié)議提出額外索賠：解決辦法：乙方可以拒絕額外索賠，并依據(jù)法律規(guī)定和和解協(xié)議約定維護自身權益。3.泄露和解書內(nèi)容：解決辦法：違約方應承擔相應法律責任，賠償對方因此遭受的損失。五、所有應用場景：1.用人單位與保險公司之間的工傷事故賠償。2.保