外科病人營養(yǎng)支持的護理課件

外科病人營養(yǎng)支持的護理廣西科技大學醫(yī)學院廖桂紅外科病人營養(yǎng)支持的護理2營養(yǎng)支持

（nutritionalsupport,NS）是指在飲食攝入不足或不能的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑補充或提供維持人體必需的營養(yǎng)素。

外科病人營養(yǎng)支持的護理2

（一）外科病人營養(yǎng)代謝特點

手術(shù)、創(chuàng)傷應激后的神經(jīng)——內(nèi)分泌變化使體內(nèi)三大營養(yǎng)素代謝的特點：分解代謝增強，合成代謝減弱。對較大的手術(shù)、創(chuàng)傷、有營養(yǎng)不良風險的病人，提供及時、合理的營養(yǎng)支持將有助其康復。外科病人營養(yǎng)支持的護理2（二）營養(yǎng)評價指標病人營養(yǎng)狀況評價涉及病史、人體測量和實驗室檢測指標等多方面的綜合評價。1．病史2．人體測量指標外科病人營養(yǎng)支持的護理23．實驗室檢測指標（1）肌酐身高指數(shù)：骨骼肌含量（2）血清蛋白質(zhì)：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白（3）氮平衡：蛋白質(zhì)合成分解代謝狀況（4）整體蛋白更新率（5）免疫指標外科病人營養(yǎng)支持的護理2外科病人營養(yǎng)支持的護理2（三）營養(yǎng)不良的類型和臨床表現(xiàn)營養(yǎng)不良分類(TypesofMalnutrition)外科病人營養(yǎng)支持的護理21．能量缺乏型（消瘦型營養(yǎng)不良）體重/身高低脂肪儲存減少肌肉組織萎縮血漿蛋白正常外科病人營養(yǎng)支持的護理22．蛋白質(zhì)缺乏（低蛋白型營養(yǎng)不良）內(nèi)臟蛋白丟失脂肪儲存正常低蛋白血癥水腫外科病人營養(yǎng)支持的護理23．混合型營養(yǎng)不良體重下降虛弱低蛋白血癥水腫微量營養(yǎng)素缺乏(Micronutrientdeficiencies)外科病人營養(yǎng)支持的護理2（四）營養(yǎng)支持指征病人出現(xiàn)以下情況之一，應提供營養(yǎng)支持：1．體重下降>10%2．白蛋白<30g/L3．>7d不能進食4．已確診營養(yǎng)不良5．可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良的高危病人外科病人營養(yǎng)支持的護理2第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）外科病人營養(yǎng)支持的護理2EN指經(jīng)胃腸道，包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管，提供維持人體代謝所需營養(yǎng)素的一種方法。外科病人營養(yǎng)支持的護理2腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點

符合生理過程；預防腸黏膜萎縮，保護腸屏障功能；方便，便宜；可發(fā)揮肝臟解毒功能；無嚴重并發(fā)癥。外科病人營養(yǎng)支持的護理2（一）適應證

凡有營養(yǎng)支持指征、胃腸道有功能并可利用的病人都有指征接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。外科病人營養(yǎng)支持的護理2（二）禁忌證1．腸梗阻2．活動性消化道出血3．嚴重腸道感染4．腹瀉5．休克6．胃腸道術(shù)后早期外科病人營養(yǎng)支持的護理2（三）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類1．腸內(nèi)營養(yǎng)劑（1）按營養(yǎng)素的預消化程度分類1）大分子聚合物：分為自制勻漿膳和大分子聚合物制劑2）要素膳：特點：化學成分明確，無須消化，無渣，可直接被胃腸道利用。外科病人營養(yǎng)支持的護理2（2）按配方成分分類1）平衡型配方制劑：營養(yǎng)支持2）不平衡配方制劑（特殊制劑）外科病人營養(yǎng)支持的護理22．腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑（1）經(jīng)鼻胃管、胃造瘺管：適用于胃腸功能良好者。（2）經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺：適用于胃功能不良、誤吸危險大、消化道術(shù)后需較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)者。外科病人營養(yǎng)支持的護理2腸內(nèi)輸注裝置外科病人營養(yǎng)支持的護理2鼻腸管外科病人營養(yǎng)支持的護理2術(shù)前置空腸造瘺管外科病人營養(yǎng)支持的護理2術(shù)后置管情況外科病人營養(yǎng)支持的護理23．輸注方式（1）分次給予：適用于胃功能好者；100～300ml/次，2～3h/次；（2）連續(xù)輸注：適用于胃功能欠佳者；緩慢、勻速。開始濃度12%，速度50ml/h，每8－12h逐次增加，3－4天后達到全量（24%，100ml/h2000ml/24h）。外科病人營養(yǎng)支持的護理2

鼻空腸喂養(yǎng)男，10歲急性胰腺炎入院繼發(fā)胰腺假囊腫早期靜脈營養(yǎng)以后過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（空腸喂養(yǎng)）百普素應用3周后過渡到牛奶.外科病人營養(yǎng)支持的護理2護理措施外科病人營養(yǎng)支持的護理21．預防誤吸（1）妥善固定喂養(yǎng)管（2）取合適的體位：根據(jù)喂養(yǎng)管位置及病情，置病人于合適的體位。（3）及時估計胃內(nèi)殘留量：（4）加強觀察：觀察有無出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰液。外科病人營養(yǎng)支持的護理22．避免粘膜和皮膚的損傷

長期留置鼻胃管或鼻腸管者，應每天用油膏涂拭鼻腔粘膜；對胃、空腸造瘺者，應保持瘺口周圍皮膚干燥、清潔。外科病人營養(yǎng)支持的護理23．維持病人正常的排便形態(tài)

約5%～30%的腸內(nèi)營養(yǎng)治療病人可發(fā)生腹瀉。（1）控制營養(yǎng)液的濃度：（2）控制輸注量和速度：（3）保持營養(yǎng)液的適宜滴注溫度：以接近正常體溫為宜。（4）用藥護理：某些藥物需在稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入。（5）避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)：外科病人營養(yǎng)支持的護理2（5）避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)1）營養(yǎng)液應現(xiàn)配現(xiàn)用；2）保持調(diào)配容器的清潔、無菌；3）懸掛的營養(yǎng)液在較涼快的室溫下放置時間小于6～8小時，甚至更短；4）每天更換輸液管道、袋或瓶。外科病人營養(yǎng)支持的護理24．觀察和預防感染性并發(fā)癥（1）吸入性肺炎：見預防誤吸。（2）急性腹膜炎1）加強觀察；2）按醫(yī)囑應用抗生素以避免繼發(fā)性感染或腹腔感染。（3）腸道感染：避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)。外科病人營養(yǎng)支持的護理25．其他

定時沖洗喂養(yǎng)管，保持通暢。1）輸注前后及連續(xù)管飼過程中每隔4小時及特殊用藥前應用30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管；2）藥丸經(jīng)研碎、溶解后直接注入喂養(yǎng)管。外科病人營養(yǎng)支持的護理2第三節(jié)腸外營養(yǎng)

（parenteralnutritionPN）腸外營養(yǎng)系指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。所有營養(yǎng)均從靜脈途徑提供的，稱全胃腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition,TPN）外科病人營養(yǎng)支持的護理2一、適應癥

疾病或治療限制不能從胃腸道攝食：消化道瘺、急性壞死性胰腺炎、短腸綜合征高分解狀態(tài)：嚴重感染與敗血癥、大面積燒傷、大手術(shù)外科病人營養(yǎng)支持的護理21．腸外營養(yǎng)制劑

（1）葡萄糖腸外營養(yǎng)主要能源物質(zhì)（2）脂肪：安全、無毒，提供熱量大，10%為等滲液，可從周圍靜脈輸入。速度要慢（3）氨基酸：20種氨基酸外科病人營養(yǎng)支持的護理2支鏈氨基酸

亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸。與芳香氨基酸競爭通過血腦屏障，糾正腦內(nèi)氨基酸譜的失衡。應激狀態(tài)下，BCAA是肌肉的能源物質(zhì)，補充BCAA有利于代謝。外科病人營養(yǎng)支持的護理22．腸外營養(yǎng)液的輸注途徑（1）周圍靜脈：<2w，部分補充營養(yǎng)或中心靜脈置管和護理有困難時用。（2）中心靜脈:長期，全量補充時。外科病人營養(yǎng)支持的護理23．輸注方式（1）全營養(yǎng)混合液（totalnutrientadmixture,TNA）（2）單瓶輸注外科病人營養(yǎng)支持的護理2（1）全營養(yǎng)混合液（totalnutrientadmixture,TNA）即將每天所需的營養(yǎng)物質(zhì)，在無菌環(huán)境中按次序混合入由聚合材料制成的輸液袋或玻璃容器后再輸注。又稱全合一（三升袋）營養(yǎng)液，強調(diào)同時提供完全的營養(yǎng)物質(zhì)和有效利用。外科病人營養(yǎng)支持的護理2優(yōu)點：1）以較佳的熱氮比和多種營養(yǎng)素同時進入體內(nèi)，增加節(jié)氮效果；2）簡化輸液過程，節(jié)省護理時間；3）降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率；4）減少污染機會。外科病人營養(yǎng)支持的護理2（2）單瓶輸注用于無條件以TNA方式者。要點是氨基酸與非蛋白能量溶液應合理間隔。外科病人營養(yǎng)支持的護理24．腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥（1）技術(shù)性1）氣胸2）血管損傷：血胸、縱隔血腫、皮下血腫3）胸導管或神經(jīng)損傷4）空氣栓塞5）導管錯位、移位6）血栓性靜脈炎（2）感染性1）穿刺部位感染2）導管性膿毒癥3）腸源性感染（3）代謝性1）非酮性高滲高血糖昏迷2）低血糖休克3）高脂血癥或脂肪超載綜合癥4）膽管系統(tǒng)損傷外科病人營養(yǎng)支持的護理2四、護理外科病人營養(yǎng)支持的護理21．觀察和預防并發(fā)癥靜脈穿刺置管時的并發(fā)癥：1）氣胸：應立即通知醫(yī)師處理2）血管損傷：應即退針壓迫止血。3）胸導管損傷：多數(shù)病人可自愈，少數(shù)需作引流或手術(shù)處理。4）空氣栓塞：左側(cè)臥位。外科病人營養(yǎng)支持的護理2（2）靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥：

1）導管移位：立即停止輸液、拔管和作局部處理。外科病人營養(yǎng)支持的護理22）感染：加強觀察和預防①導管護理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料。②營養(yǎng)液的配置和管理：應在層流環(huán)境、按無菌操作技術(shù)配置；保證配置的營養(yǎng)液在24小時內(nèi)輸完；TNA液輸注系統(tǒng)和輸注過程應保持連續(xù)性，期間不宜中斷，以防污染；避免因營養(yǎng)液長時間暴露于陽光和高溫下而導致變質(zhì)。③盡早經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)：當病人胃腸功能恢復或允許進食的情況下，鼓勵經(jīng)口進食。外科病人營養(yǎng)支持的護理23）代謝紊亂①糖代謝紊亂：應加強臨床觀察和輸液護理，葡萄糖的輸入速度應小于5mg/(㎏·min)，當發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)糖代謝紊亂征象時，先抽血送檢血糖值再根據(jù)結(jié)果予以相應處理。②脂肪代謝紊亂：對長期應用脂肪乳劑的病人，應定期作脂肪廓清試驗以了解病人對脂肪的代謝、利用能力。通常20%的脂肪乳劑250ml約需輸注4～5小時。外科病人營養(yǎng)支持的護理24）血栓性淺靜脈炎：多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈輸注營養(yǎng)液時。發(fā)現(xiàn)后局部濕熱敷、更換輸液部位或外涂可經(jīng)皮吸收的具抗凝、消炎作用的軟膏后可逐步消退。外科病人營養(yǎng)支持的護理22．促進病人舒適感（1）體位（2）控制輸液速度（3）高熱病人的護理：在輸液結(jié)束后數(shù)小時、不經(jīng)特殊處理可自行消退。對部分高熱病人可根據(jù)醫(yī)囑予以物理降溫或服用退熱藥。外科病人營養(yǎng)支持的護理2（4）注意TNA液的輸注注溫度和保存時間1）TNA液配制后若暫時不輸注，應存于4℃冰箱中；但