眩暈和眩暈的鑒別診斷

眩暈和眩暈的鑒別診斷

江蘇省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

顧錫鎮(zhèn)2100298/12/20241一、概念頭暈則缺乏這種物體旋轉(zhuǎn)的感覺，而患者經(jīng)常主訴是頭昏眼花、頭重腳輕，身體飄浮，行走搖晃等。其實(shí)這種感覺多半自來神經(jīng)系統(tǒng)的高級(jí)中樞，或者是一種心理障礙，并非真正的眩暈?；蚍Q之為假性眩暈。8/12/20242眩暈是患者對(duì)空間定向感覺的主觀體會(huì)錯(cuò)誤，患者自覺周圍物體旋轉(zhuǎn)或向一側(cè)移動(dòng)，或者覺得自身旋轉(zhuǎn)、搖晃或上升下降，或左右搖晃，客觀表現(xiàn)有平衡的障礙。包括：①眩暈是一種主觀感覺；②是人體與周圍環(huán)境之間的相互空間關(guān)系在皮層高級(jí)中樞的反映失真。8/12/20243二、分類依照其發(fā)生的機(jī)理和性質(zhì)可分為：假性眩暈真性眩暈

因病損侵犯系統(tǒng)不同又可分為：眼性眩暈姿勢(shì)感覺性眩暈前庭系統(tǒng)性眩暈

8/12/20244眼性眩暈:多見于眼肌麻痹的患者，伴有復(fù)視，若單眼視物時(shí)，眩暈即可消失，閉目時(shí)也不會(huì)出現(xiàn)眩暈。姿勢(shì)感覺性眩暈：見于后束病變的患者，有深層感覺障礙和共濟(jì)失調(diào)。

由于視覺及本體覺感受系統(tǒng)對(duì)于位向感受僅有輔助作用，所以在前庭系統(tǒng)完好的情況下，以上兩種眩暈不明顯。前庭系統(tǒng)性眩暈：由于前庭系統(tǒng)是人體辨向的主要結(jié)構(gòu)，因此該系統(tǒng)的病變是產(chǎn)生眩暈的主要原因。8/12/20245前庭系統(tǒng)性眩暈又可分為：

中樞性眩暈周圍性眩暈兩大類周圍性眩暈也可分為:

迷路內(nèi)病變迷路外病變引起者而且還可分為:

伴有耳蝸障礙不伴有耳蝸障礙者8/12/20246周圍性眩暈

此種眩暈常常成發(fā)作性,起病急,眩暈突然發(fā)生,而且程度很重。每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間較短,數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)、數(shù)天?；颊哂X得周圍物體繞著自身旋轉(zhuǎn),或覺自身向上、向下、左、右搖晃,出現(xiàn)一種運(yùn)動(dòng)幻覺?；颊邽榱朔€(wěn)定自己不致摔倒常常牢牢抓住周圍物體。如果此時(shí)患者還能行走的話,則顯著地偏向一側(cè),有時(shí)可突然傾倒。8/12/20247發(fā)作過程中，意識(shí)清楚，常常伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、血壓下降、心動(dòng)過緩等自主神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀。常伴有耳鳴或耳聾?？陀^檢查可見有水平性或水平兼旋轉(zhuǎn)性眼球震顫，而且眼震的程度與眩暈的程度一致，前庭功能試驗(yàn)均無反應(yīng)或反應(yīng)減弱；平衡試驗(yàn)出現(xiàn)傾倒，即Romberg氏征陽性，且傾倒方向與眼震慢相方向一致。8/12/20248同時(shí)伴有耳蝸及前庭障礙者，迷路內(nèi)的疾病有：美尼爾病、中耳感染、乳突炎及迷路感染、藥物中毒、血管病變等；迷路外的疾病有：橋小腦腫瘤如聽神經(jīng)瘤、蛛網(wǎng)膜炎、血管畸形及第Ⅷ對(duì)顱神經(jīng)前庭原因的病變。但有前庭障礙者，迷路內(nèi)的疾病有：良性陣發(fā)性位置性眩暈、暈動(dòng)癥；迷路外的疾病有：前庭神經(jīng)元炎、急性前庭神經(jīng)損傷等。

8/12/20249中樞性眩暈

眩暈感較輕，常可忍受。發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)周、數(shù)月。甚至與原發(fā)病同始終?；颊咦杂X周圍物體向一側(cè)運(yùn)動(dòng)，“頭重腳輕”，有如酒醉之感，多有意識(shí)障礙，甚則昏迷。自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀很少出現(xiàn)，或很輕，不明顯。常不伴有耳蝸癥狀，如果前庭和耳蝸的功能均受累，則常伴有腦干中其它神經(jīng)受累的表現(xiàn)。8/12/202410客觀檢查可見眼震。延髓、腦橋和小腦病變常為水平或水平旋轉(zhuǎn)性眼震，而中腦病變?yōu)榇怪毙匝壅稹Ｖ心X以上的前庭通路病變則很少有眼球震顫發(fā)生。眼球震顫與眩暈程度并不一致，眼球震顫的慢相方向與身體傾倒方向、Barany試驗(yàn)偏移方向不一致，前庭功能試驗(yàn)多為正常反應(yīng)。體檢中有腦干損害的癥狀（如交叉性麻痹或交叉性感覺障礙），可對(duì)病變定位起決定性的作用。8/12/202411三、引起眩暈的常見疾?。ㄒ唬┟滥釥柌。ǘ╂i骨下動(dòng)脈盜血綜合征（三）椎－基底動(dòng)脈供血不足（四）多發(fā)性硬化癥（五）小腦橋腦角腫瘤（六）第四腦室腫瘤（七）良性陣發(fā)性位置性眩暈（八）眩暈性癲癎8/12/202412（九）藥物中毒（十）頭部外傷性眩暈（十一）前庭神經(jīng)元炎

（十二）耳部炎癥（十三）暈動(dòng)病

（十四）其他8/12/202413美尼爾病病因不詳，學(xué)說較多：①末梢血液循環(huán)障礙學(xué)說；②水、鈉代謝障礙學(xué)說；③病毒感染學(xué)說；④自主神經(jīng)功能紊亂學(xué)說；⑤變態(tài)反應(yīng)學(xué)說。本病多發(fā)生于青壯年（20～40歲）,老年少見,小孩及20歲以下者罕見,男性多于女性。8/12/202414美尼爾病臨床表現(xiàn)為：①反復(fù)發(fā)作的眩暈：呈旋轉(zhuǎn)性，睜眼時(shí)感到周圍環(huán)境或物件在轉(zhuǎn)動(dòng)搖晃，閉眼時(shí)則覺自身在轉(zhuǎn)動(dòng)，病人常因此不能站立和走路，行走時(shí)向一側(cè)傾跌，發(fā)作期間轉(zhuǎn)頭或睜眼均使眩暈加重，故患者常閉目靜臥。少數(shù)人有頭沉、耳脹或壓迫感等先兆。②眼球震顫：可出現(xiàn)短暫的水平性震顫，有時(shí)呈輕度水平和旋轉(zhuǎn)混合性眼震。8/12/202415③耳蝸癥狀：耳鳴、耳聾。耳鳴多為持續(xù)性高音調(diào)性，以“呼呼聲”為背景，混有尖銳的尖叫聲和機(jī)器聲。耳聾為神經(jīng)性耳聾，約有半數(shù)人在本病發(fā)生前即出現(xiàn)，而每次眩暈發(fā)作都使聽力進(jìn)一步減退，呈階梯式逐步加重。在發(fā)作期檢查可發(fā)現(xiàn)單側(cè)神經(jīng)性耳聾,Rinne氏試驗(yàn)陰性，骨導(dǎo)偏向患側(cè)。8/12/202416④自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀：伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、腰痛、腹瀉及腹部不適。⑤持續(xù)時(shí)間：每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)小時(shí)，很少短于10分鐘或超過12小時(shí)。如由明顯的內(nèi)耳疾病（炎癥、動(dòng)脈硬化、出血等）所產(chǎn)生的類似內(nèi)耳眩暈癥的臨床表現(xiàn)，稱為美尼爾綜合征。8/12/202417

椎-基底動(dòng)脈供血不足

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的血液主要供應(yīng)延髓、橋腦、中腦、間腦、內(nèi)耳、枕葉、顳葉底面前庭系統(tǒng)，因此，該系統(tǒng)的缺血性病變必然導(dǎo)致眩暈。臨床特點(diǎn)：①眩暈多發(fā)生于50歲以上有高血壓及動(dòng)脈硬化的病人，突然出現(xiàn)眩暈，表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性、擺動(dòng)性，有站立不穩(wěn)、地面移動(dòng)或傾斜等感覺。

8/12/202418②視力障礙可表現(xiàn)為一過性黑蒙或視野缺損。如枕葉缺血不太嚴(yán)重，視力仍可保存，但常伴有彩視、眼前閃金花等。③共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)為軀體位置及步態(tài)的平衡失調(diào)。傾倒,Romberg征陽性。眼震，符合中樞性眼震的特征。④頭痛主要位于后枕部，其性質(zhì)為跳痛，脹痛。8/12/202419

⑤自主神經(jīng)功能失調(diào)惡心、嘔吐、出冷汗等。⑥意識(shí)障礙有的患者在改變體位時(shí)（如站立或行走時(shí)）突然跌倒，并無先兆，不伴有意識(shí)障礙，這是因?yàn)殄F體交叉區(qū)缺血，導(dǎo)致一時(shí)性四肢肌張力消失所致。如果腦干缺血累及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)時(shí)，會(huì)發(fā)生暈厥，甚至昏迷。如果缺血影響到顳葉時(shí)，患者可有短暫的遺忘癥或意識(shí)朦朧狀態(tài)。

8/12/202420⑦腦干定位征球麻痹、交叉性癱瘓或四肢癱、面部和肢體的麻木或感覺減退、眼肌力弱、復(fù)視等。⑧實(shí)驗(yàn)室檢查頸椎X線正側(cè)位片可見各種改變：頸椎關(guān)節(jié)增生，錐體前后緣變尖,骨刺形成,椎間盤變性。頸椎CT、MRI也有相應(yīng)改變。TCD檢查多數(shù)提示椎-基底動(dòng)脈供血不足。8/12/202421鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征

椎-基底動(dòng)脈供血不足的特殊癥候群。除見有椎-基底動(dòng)脈供血不足的各種臨床癥狀和體征外，還表現(xiàn)有：①患側(cè)上肢無力、沉重感、疼痛和冷感；②患側(cè)上肢的血壓較對(duì)側(cè)低20mmHg以上；③患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的行徑可聽到血管雜音；④椎動(dòng)脈造影可見鎖骨下動(dòng)脈第一部分狹窄或閉塞，血液向患側(cè)椎動(dòng)脈倒流。8/12/202422多發(fā)性硬化癥

約1/3的病人有眩暈，其中部分為首發(fā)癥狀，是一種突然的、嚴(yán)重的、旋轉(zhuǎn)性眩暈，被動(dòng)及主動(dòng)轉(zhuǎn)頭時(shí)眩暈加重。造成眩暈的原因，一般認(rèn)為是腦干和小腦內(nèi)的髓鞘脫失區(qū)或硬化斑損害了前庭核或與前庭有聯(lián)系的結(jié)構(gòu)所致。伴有惡心、嘔吐,耳鳴及耳聾少見,眼球震顫多見,多為水平性或垂直性。8/12/202423根據(jù)癥狀及體征比較分散，病程中有多次緩解和復(fù)發(fā)，常有視神經(jīng)、腦干、小腦、脊髓、其它顱神經(jīng)及大腦半球損害。各種誘發(fā)電位（腦干、聽覺、視覺、體感）及CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)亞臨床病灶；腦脊液檢查可見γ－球蛋白增高、有寡克隆帶等。有多次緩解與復(fù)發(fā)的病史特征。8/12/202424小腦橋腦角腫瘤

小腦橋腦角腫瘤的臨床表現(xiàn)取決于腫瘤的性質(zhì)、大小及發(fā)展方向?；颈憩F(xiàn)為小腦橋腦角綜合征，即多組顱神經(jīng)（三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)和尾組顱神經(jīng)）損害，合并小腦與腦干損害。小腦橋腦角腫瘤最具代表性的是聽神經(jīng)瘤。8/12/202425聽神經(jīng)瘤聽神經(jīng)瘤多見于中年人,因生長(zhǎng)緩慢,患側(cè)前庭功能障礙常由對(duì)側(cè)前庭所代償，因此眩暈并不明顯。開始最常見的是高頻音調(diào)的耳鳴,似蟬鳴樣,或似竹笛聲,初為陣發(fā)性,后轉(zhuǎn)為持續(xù)性。數(shù)月或數(shù)年后才出現(xiàn)眩暈,并有聽力減退、有V、VII、IX、X對(duì)顱神經(jīng)麻痹（患側(cè)鼻唇溝變淺、舌前2/3味覺輕度減退、聲音嘶啞、吞咽困難、提肩力弱等）、頭痛、共濟(jì)失調(diào)等,病側(cè)角膜反射損害常為早期表現(xiàn)。8/12/202426

晚期因腫瘤對(duì)腦干和小腦的壓迫加重;使得導(dǎo)水管、第四腦室受壓變形而出現(xiàn)梗阻性腦積水;表現(xiàn)出程度不同的顱內(nèi)壓增高癥狀。耳科檢查?？砂l(fā)現(xiàn)病側(cè)有神經(jīng)性耳聾及前庭功能減弱的表現(xiàn)。腦干聽覺誘發(fā)電位可有患側(cè)V波潛伏期延長(zhǎng)等各種異常;腦脊液檢查可見蛋白質(zhì)增高;頭顱平片檢查可見病側(cè)內(nèi)聽道擴(kuò)大或同時(shí)有骨質(zhì)破壞;頭顱CT、MRI檢查可見小腦橋腦角處占位性病變。8/12/202427第四腦室腫瘤

由于腫瘤壓迫第四腦室底部，刺激前庭核及迷走神經(jīng)背核，?？梢饎×已?、嘔吐，尤其在第四腦室有可活動(dòng)性腫瘤（如囊腫），當(dāng)病人轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)可因突然閉塞腦脊液循環(huán)而發(fā)生嚴(yán)重眩暈，伴嘔吐及劇烈頭痛，甚至意識(shí)障礙，稱Brun綜合征。8/12/202428良性陣發(fā)性位置性眩暈

是指眩暈的發(fā)生與頭部位置有密切關(guān)系。女性多于男性，30多歲發(fā)病最多見。診斷要點(diǎn)：①在某種頭位時(shí)出現(xiàn)癥狀，如頭向左、右或前、后轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生眩暈及眼球震顫，或使眩暈加重；②發(fā)作性，歷時(shí)很短的旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒鐘；

8/12/202429③若在上呼吸道感染前有旋轉(zhuǎn)性眩暈伴隨或不伴隨惡心、嘔吐，則提示病毒性迷路炎；④可有頭部外傷史；⑤眩暈在開始發(fā)作時(shí)較重，而發(fā)作歷時(shí)數(shù)小時(shí)后逐漸減輕；⑥頭部或身體不改變位置可無眩暈發(fā)作；8/12/202430

⑦用誘發(fā)試驗(yàn)（使患者從坐位急速躺下，將頭向檢查臺(tái)緣下傾45°，側(cè)傾45°;或讓病人取坐位頭向后傾30°，并向一側(cè)轉(zhuǎn)30°,約經(jīng)3～6秒）可引起垂直-旋轉(zhuǎn)性良性位置性陣發(fā)眼震；⑧當(dāng)頭位處于促發(fā)眩暈的位置后，經(jīng)過一定潛伏期才出現(xiàn)眩暈癥狀；8/12/202431⑨眼震和眩暈都有適應(yīng)現(xiàn)象，連續(xù)重復(fù)上述操作3~4次后，復(fù)發(fā)誘發(fā)試驗(yàn)可使癥狀不再發(fā)生。但休息后予同樣操作，癥狀又可重現(xiàn)。⑩癥狀在幾天或幾個(gè)月中周期復(fù)發(fā)。8/12/202432前庭周圍性病變和中樞性病變引起的位置性眩暈前庭周圍性病變主要見于內(nèi)耳的耳石病變，或由于外傷、感染、血管閉塞，使前庭器官發(fā)生萎縮，通常是在患耳最低位時(shí)，經(jīng)數(shù)秒的潛伏期后發(fā)生中等程度的眩暈、惡心、極少有嘔吐，眼球震顫也需要5秒左右的潛伏期才出現(xiàn)，主要是旋轉(zhuǎn)性，或水平性及旋轉(zhuǎn)性。眩暈和眼震都僅有數(shù)秒時(shí)間，在重復(fù)誘發(fā)位置時(shí)，眼震反應(yīng)及眩暈均迅速減弱。8/12/202433前庭中樞性病變主要見于后顱凹的病變，如腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎影響腦脊液循環(huán)。或椎動(dòng)脈在頭位改變時(shí)出現(xiàn)供血不全。臨床表現(xiàn)在很多方向上頭位置變化時(shí)，都可以引起眩暈及眼球震顫的發(fā)生。起病迅速，沒有潛伏期，重復(fù)試驗(yàn)沒有疲勞現(xiàn)象。眼球震顫的形式也不一樣。

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眩暈性癲癎

前庭系統(tǒng)的皮層中樞在顳上回后部或顳頂交界處、島葉，這些區(qū)域的病變（腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、梗死、外傷性疤痕）均可刺激皮層而發(fā)生眩暈，病人覺嚴(yán)重的旋轉(zhuǎn)感，或覺外界環(huán)境向一側(cè)運(yùn)動(dòng)，伴有惡心，可有眼球震顫。有些在眩暈前或隨之可見一側(cè)耳鳴及對(duì)側(cè)感覺異常。眩暈可為發(fā)作的先兆，時(shí)間很短，一般僅數(shù)秒鐘，如放電擴(kuò)散到其它區(qū)域，則隨后出現(xiàn)顳葉癲癎的其它癥狀，或出現(xiàn)全身大發(fā)作。少數(shù)人以眩暈為唯一表現(xiàn)，又稱癲癎流產(chǎn)性發(fā)作。腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)棘、尖波及陣發(fā)性異常。8/12/202435藥物中毒

許多藥物可以損害第Ⅷ對(duì)顱神經(jīng)，從而引起眩暈。如鏈霉素、慶大霉素、新霉素、卡那霉素、萬古霉素、多粘菌素B、奎寧、苯妥英鈉、撲癇酮、卡馬西平、水楊酸鈉、口服避孕藥、乙醇、尼可丁等。8/12/202436頭部外傷性眩暈

很多頭部外傷患者于外傷后立即出現(xiàn)眩暈。如沒有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥，則表明為顳骨骨折損傷了前庭器。癥狀也可能在外傷后數(shù)日或數(shù)周后出現(xiàn)，此可能系外傷導(dǎo)致迷路出血或發(fā)生了漿液性迷路炎?；蚴前l(fā)生了耳蝸頂結(jié)石，此結(jié)石中患者頭部處于某種位置時(shí)便刺激起眩暈癥狀。本病多數(shù)預(yù)后良好。但也有經(jīng)久不愈者。8/12/202437前庭神經(jīng)元炎

是指前庭神經(jīng)元（自前庭神經(jīng)核、前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)結(jié)直到前庭神經(jīng)末梢）的病變。主要見于年輕人，病前常有發(fā)熱或上呼吸道感染（如感冒、扁桃體炎、鼻竇炎等）或胃腸道感染史。臨床特征為急性起病的眩暈發(fā)作，甚則跌到，患者不敢睜眼，閉目臥床，伴惡心、嘔吐，不能活動(dòng)，活動(dòng)則惡心、嘔吐加重。但無耳鳴及耳聾，少數(shù)病人有數(shù)小時(shí)至數(shù)天的“頭重腳輕”或“不穩(wěn)”的前驅(qū)期。8/12/202438變溫試驗(yàn)有一側(cè)前庭神經(jīng)麻痹，有向?qū)?cè)快速水平旋轉(zhuǎn)性眼球震顫。本病眩暈持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，通常發(fā)作2～3天后癥狀減輕，也可持續(xù)6周之久。8/12/202439迷路周圍炎

為骨迷路周圍的小房有炎癥刺激了膜迷路，發(fā)生輕度眩暈、眼球震顫、或乳突部疼痛，也可能有嘔吐和患側(cè)面肌力弱。前庭功能正常。8/12/202440局限性迷路炎

多起于慢性化膿性中耳炎及乳突炎，最常見的是膽脂瘤侵蝕水平半規(guī)管的骨壁，引起陣發(fā)性眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫。在頭及身體突然轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，眩暈加重。前庭功能正常。聽力檢查為傳導(dǎo)性耳聾。8/12/202441彌漫性漿液性迷路炎

見于急性化膿性中耳炎及乳突炎，由于細(xì)菌經(jīng)前庭窗、蝸窗侵入迷路，常引起較重的眩暈、惡心、嘔吐，耳的深部疼痛，眼球