壓瘡預(yù)警管理

壓瘡的系統(tǒng)化管理貴州省造口及慢性傷口護理技能學(xué)習(xí)班壓瘡基本概念的更新壓瘡的最新定義和分期臨床特征壓瘡發(fā)生率和現(xiàn)患率概念壓瘡發(fā)生的危險因素最新分析壓瘡發(fā)生的病原學(xué)發(fā)生壓瘡危險的評估和識別壓瘡的定義2007年美國國家壓瘡專家組：

壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩摩擦力而導(dǎo)致皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處有許多相關(guān)因素或影響因素與壓瘡有關(guān)但這些對壓瘡發(fā)生的重要性仍有待于探索壓瘡分期新認識壓瘡分期按《美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）2007年壓瘡分期》1.可疑深部組織損傷由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。2.Ⅰ期皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處。3.II期部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。4.Ⅲ期全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。5.IV期全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。6.不能分期全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。分期(NPUAP,2007)1.組織損傷的可疑深度尾骶部紫褐色可疑深部損傷實例特別說明：可疑深度的壓瘡須在完成清創(chuàng)后才能準確分期Ⅰ期壓瘡在骨隆突處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍的皮膚不同進一步描述：發(fā)紅部位有疼痛、變硬、表面變軟，與組織相比，皮膚發(fā)熱或冰涼Ⅰ期壓瘡示意圖特別說明連續(xù)受壓后當壓力解除局部會出現(xiàn)反應(yīng)性毛細血管充血而發(fā)紅，在解除壓力15分鐘后發(fā)紅區(qū)會褪色恢復(fù)正常，此種情況應(yīng)與Ⅰ期壓瘡鑒別。

蔣琪霞，劉云.成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防實踐指南[M].東南大學(xué)出版社.Ⅱ期壓瘡表皮和真皮的缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放、破裂的充血性水皰或者表淺的潰瘍進一步描述表淺潰瘍可表現(xiàn)干燥或因充血消腫而呈現(xiàn)發(fā)亮但無組織脫落實Ⅲ壓瘡全層傷口，失去全層組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織。有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確。可能有潛行和竇道Ⅳ壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂。通常有潛行和竇道臨床特征—蔣琪霞（2007）無痛邊緣硬而干燥，輪廓常呈圓形或火山口從表皮下擴延到皮下及深部組織，有潛行或竇道，不易充分引流分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色，伴繼發(fā)感染時有惡臭分泌物或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱和骨膜出現(xiàn)炎性改變、增厚、硬化，并可破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)壓瘡—發(fā)生率壓瘡的發(fā)生率—表示在某一特定時期內(nèi)，在可能發(fā)生壓瘡的特定人群中查出的新的病例數(shù)；

特定時期壓瘡新發(fā)病例數(shù)壓瘡發(fā)生率＝×100%

特定人群病例數(shù)壓瘡—患病率（現(xiàn)患率）壓瘡患病率—表示某時點檢查時可能發(fā)生壓瘡的特定人群中現(xiàn)患病人病例總數(shù)。

特定時期壓瘡現(xiàn)患病例總數(shù)壓瘡患病率＝×100%

特定人群病例數(shù)壓瘡的發(fā)生率是評價護理質(zhì)量的主要指標之一國內(nèi)的觀點認為壓瘡是完全可以預(yù)防的提出院內(nèi)壓瘡發(fā)生的標準為0尚有說明：除不許翻身特殊病人外一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不準擴大參考文獻：林菊英.醫(yī)院護理管理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1989.122對壓瘡發(fā)生率的認識（國內(nèi)）對壓瘡發(fā)生率的認識（國外）認為部分壓瘡是可以預(yù)防的，但并非全部若入院時局部組織已有不可逆損傷，24～48h就可能發(fā)生護理不當確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡歸護理不當參考文獻：張水蘭,時紅梅.壓瘡的護理進展.實用護理雜志,2002,18(11):215-216一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%～8.8%，甚至高達11.6%脊髓損傷病人的發(fā)生率在25%～85%，且8%與死亡有關(guān)住院老年人，發(fā)生率為10%～25%老人護理院入院時的患病率為17.4%發(fā)生壓瘡的老年人較無壓瘡的老年人，死亡率增加4倍，如壓瘡不愈合，其死亡率增加6倍美國人Miehan

統(tǒng)計過在148家急診護理機構(gòu)中壓瘡的發(fā)生率達9.2%?？漆t(yī)院和福利性醫(yī)院達到23%～27.5%參考文獻于青,于蘭.壓力性潰瘍危險因素的評估.護士進修雜志,1996,11(2):7-8張世民.壓瘡研究新進展.國外醫(yī)學(xué)護理學(xué)分冊,1995,14(5):193-195BergstromN,et

al.Usingaresearch-basedassessmentscaleinclinicalpractice.NursingClinNorthAm,1995,30(3):539壓瘡發(fā)生率--國外文獻報道壓瘡的發(fā)生率--南京軍區(qū)總醫(yī)院資料2008年1月—2009年12月共調(diào)查了33574例住院患者上報有壓瘡的患者510例，占1.5％年齡14—92歲院外帶入壓瘡342例，占67.1％院內(nèi)發(fā)生168例，占32．9％有壓瘡危險度復(fù)評記錄4932例采取減壓措施及有相關(guān)護理記錄5045例仲繼紅.我院壓瘡預(yù)警管理的建立與實施效果[J],中華現(xiàn)代護理雜志，2010,16（8）：903-905.壓瘡的現(xiàn)患率--華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院全院壓瘡患者52例，患病率為1.78％院內(nèi)發(fā)生壓瘡患者45例院外帶人壓瘡7例排除I期壓瘡(28例)，壓瘡患病率為0.82％共18個病區(qū)的患者有壓瘡患者發(fā)生的壓瘡總數(shù)為79處I期41處．占51.90％Ⅱ期20處，占25.32％Ⅲ期6處，占7.59％Ⅳ期4處．占5.06％無法分期8處，占10.13趙光紅.實施壓瘡患病率調(diào)查持續(xù)改進壓瘡管理[J]，護理學(xué)雜志，2009，24（13）：59-61.壓瘡發(fā)生的危險因素局部性因素壓力--當組織承受9.35kPa壓力下持續(xù)2ｈ以上即可發(fā)生不可逆損傷病重時，由于鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)損傷而喪失了這種防御，是壓瘡產(chǎn)生的主要原因摩擦力剪切力潮濕全身性因素感覺：壓瘡?fù)ǔ０l(fā)生在截癱病人中，大多數(shù)人認為這是因為感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應(yīng)的結(jié)果組織灌注狀態(tài)營養(yǎng)年齡體重體溫精神心理因素壓瘡危險因素的評估BradenScale評分表NortonScale評分表WaterlowScale評分表Braden壓瘡危險因素評估表項目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動力完全無法移動嚴重受限輕度受限未受限營養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題評分≤18分，提示病人有發(fā)生壓瘡的危險，建議采取預(yù)防措施

Norton壓瘡危險因素評估表參數(shù)身體狀況精神狀況活動能力靈活程度失禁情況結(jié)果好一般不好極差思維敏捷無動于衷不合邏輯昏迷可以走動幫助下可以走動坐輪椅臥床行動自如輕微受限非常受限不能活動無失禁偶有失禁常常失禁完全大小便失禁分數(shù)43214321432143214321評分≤14分，則病人有發(fā)生壓瘡的危險，建議采取預(yù)防措施Waterlow壓瘡危險因素評估表2005年體質(zhì)指數(shù)（BMI）皮膚類型性別和年齡營養(yǎng)狀況評估工具20～24.9一般25～29.9高于一般>30肥胖<20低于一般BMI=體重(kg)/身高(m)20123健康薄如紙干燥水腫潮濕顏色異常破潰0111123男女14～4950～6465～7475～80>811212345A—近期體重下降是到B

否到C

不確定=2并到CB—體重下降評分

0.5～5kg=15～10kg=210～15kg=3>15kg=4不確定=2C—病人進食少或食欲差否=0是=1營養(yǎng)評分如果>2，參考營養(yǎng)評估/干預(yù)措施失禁運動能力特殊因素完全控制/導(dǎo)尿小便失禁大便失禁大小便失禁0123完全躁動不安冷漠的限制的臥床輪椅012345組織營養(yǎng)狀況神經(jīng)系統(tǒng)缺陷大手術(shù)或創(chuàng)傷惡液質(zhì)多器官衰竭單器官衰竭（呼吸、腎臟、心臟）外周血管病貧血(Hb<8)吸煙885521糖尿病運動/感覺異常截癱4～64～64～6骨/脊柱手術(shù)手術(shù)時間>2小時手術(shù)時間>6小時558藥物細胞毒性藥物、長期大劑量服用類固醇、抗生素最多為4如果評分≥10，則患者有發(fā)生壓瘡的危險，建議采取預(yù)防措施貴醫(yī)附院壓瘡評估表壓瘡風險評估指引新.xls壓瘡預(yù)防和治療措施衛(wèi)生部《臨床護理實踐指南》要求(2)\壓瘡的預(yù)防和治療.doc關(guān)于“按摩”和“橡膠圈”70年代后期有人懷疑其可靠性。Tyler的研究結(jié)果表明，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應(yīng)，解除壓力后一般30～40min退色，不會形成壓瘡，無需按摩；如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷的程度，尸檢證明，凡經(jīng)按摩的局部組織常顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的組織卻無撕裂現(xiàn)象見蔣琪霞《壓瘡的預(yù)防》，大意是影響局部血液循環(huán)。參考文獻

AnthonyD(英).護理教材有關(guān)褥瘡治療的一些問題的商榷.國外醫(yī)學(xué)護理學(xué)分冊,1997,16(4):181張水蘭,時紅梅.壓瘡的護理進展.實用護理雜志,2002,18(11):60-61壓瘡的管理—硬件、軟件病區(qū)護士數(shù)量和質(zhì)量?？谱o士數(shù)量和質(zhì)量護理質(zhì)量專職人員的配套與素質(zhì)新理論的培訓(xùn)和應(yīng)用氣墊床的質(zhì)量和應(yīng)用新材料的引進和應(yīng)用壓瘡的制度建設(shè)壓瘡預(yù)防和皮膚護理常規(guī)皮膚壓瘡登記報告制度壓瘡管理護理質(zhì)量評價標準.doc質(zhì)控辦壓瘡追蹤表壓瘡處理流程龔春紅，劉婭．我國科技預(yù)警管理研究初探[J]．科學(xué)學(xué)與科學(xué)技術(shù)管理，2008(5)：23—28．

耿小慶，趙乃真．企業(yè)預(yù)警管理系統(tǒng)開發(fā)研究[J]．科技管理研究，2007(4)：157—158．一、壓瘡預(yù)防的管理預(yù)警管理是“對管理失誤現(xiàn)象進行早期警報和早期控制的一種管理活動”[1]，是一種研究如何識錯、防錯、糾錯和治錯的系統(tǒng)理論方法預(yù)警管理側(cè)重于發(fā)現(xiàn)暴露的和隱藏的風險因素，并進行預(yù)防控制和矯正，具有預(yù)報、預(yù)控和免疫作用壓瘡的管理方法如何做好預(yù)警管理？使用壓瘡危險評估工具識別高風險的患者預(yù)警干預(yù)在壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用壓瘡的發(fā)生是多種危險因素共同作用的結(jié)果壓瘡危險評分是預(yù)防壓瘡重要措施之一建立壓瘡預(yù)警使全體護士在日常護理中樹立風險管理意識按預(yù)警程序進行干預(yù)，根據(jù)分值進行不同的護理患者、家屬、營養(yǎng)師、造口師及領(lǐng)導(dǎo)的支持配合壓瘡預(yù)防措施見<指南>建議：住急診室或ICU夜間或周未入院有搬動的操作使用某些藥物如鎮(zhèn)靜劑、血管活性藥物

應(yīng)評估外源性對其壓瘡產(chǎn)生的危險，入院后至少需密切監(jiān)測72小時壓瘡預(yù)警管理模式危險評估工具評估發(fā)生的危險發(fā)現(xiàn)危險者作為重點干預(yù)的對象采取措施定期評價干預(yù)效果對無效或效果不良者分析原因，得出修正措施有效采取措施預(yù)警標識的使用方法建立對患者壓瘡評估和上報制度評估工具和評估記錄表上報的流程再造壓瘡報告表內(nèi)容護理質(zhì)量控制辦公室進行追蹤監(jiān)控造口護師指導(dǎo)患者壓瘡評估和上報制度1．新患者入院評估中，必須對患者皮膚發(fā)生壓瘡的可能性進行評估，有壓瘡危險者按《壓瘡報告流程》進行報告和處理。已發(fā)生壓瘡者，無論是院內(nèi)還是院外帶來，均要及時按壓瘡報告流程上報、登記。2．24小時內(nèi)通知護理質(zhì)量控制辦公室，由片區(qū)科護士長、分管護理部主任到科室進行具體查房，提出具體意見。3．密切觀察皮膚變化，采取相關(guān)有效措施，如填寫翻身卡，按時翻身并及時發(fā)現(xiàn)、處理、記錄皮膚情況，做好床邊交接。若處理有困難者，請造口師會診處理。4．當患者轉(zhuǎn)科時，雙方科室應(yīng)做好皮膚情況的交接。6．當患者出院或死亡后，應(yīng)將壓瘡治療情況電話報告護理質(zhì)量控制辦公室備案。7．科室發(fā)生壓瘡如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科季質(zhì)控成績掛鉤。8.護理質(zhì)量控制辦公室負責統(tǒng)計和監(jiān)控工作，并定期總結(jié)，向院護理質(zhì)量控制委員會匯報。造口護師指導(dǎo)給全院護士講座：壓瘡新理論、新知識講座院外--出門診院內(nèi)--請會診現(xiàn)場選擇材料、換藥示范、指導(dǎo)等護理質(zhì)量控制辦公室進行追蹤監(jiān)控系統(tǒng)化\信息化\流程化\規(guī)范化的全面