學(xué)習(xí)《金匱要略》脈學(xué)必須明確的幾個(gè)問題

《金匱要略》398節(jié)條文中，涉及脈象的有143條?！督饏T要略》中有許多涉及脈象的難解條文。主要目的明確脈象在診察中的作用明確“寸口脈”有不同的所指明確原書論脈有相對(duì)與絕對(duì)之分明確原書某些脈象的概念與現(xiàn)在不同明確不同的診脈部位有不同用法明確一脈可主多病，一病可見數(shù)脈一、脈象在《金匱》診察中的作用辨別病因辨別類型辨別病理機(jī)轉(zhuǎn)辨別病因《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，虛寒相搏，邪在皮膚；浮者血虛，絡(luò)脈空虛，賊邪不泄，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂。寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)。

辨別類型中醫(yī)在臨床診斷時(shí)，除辨別病因外，還應(yīng)辨別其陰陽(yáng)與寒熱表里虛實(shí)等八綱所屬。一般而言，浮沉辨表里，遲數(shù)辨寒熱，有力無力辨虛實(shí)。舉例舉例咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之；脈沉者，澤漆湯主之。酒黃疸者，或無熱，靖言了了，腹?jié)M欲吐，鼻燥；其脈浮者先吐之，沉弦者先下之。脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實(shí)者為肺癰。瘧脈自弦，弦數(shù)者多熱；弦遲者多寒。弦小緊者下之差，弦遲者可溫之，弦緊者可發(fā)汗、針灸也，浮大者可吐之，弦數(shù)者風(fēng)發(fā)也，以飲食消息止之。（兼脈所見）辨別病理機(jī)轉(zhuǎn)病情進(jìn)退：下利脈沉弦者，下重；脈大者，為未止，脈微弱數(shù)者，為欲自止，雖發(fā)熱不死。順逆：脈大為勞，極虛亦為勞。久咳數(shù)歲，其脈弱者可治，實(shí)大數(shù)者死。傳經(jīng)：下利脈數(shù)，有微熱，汗出，今自愈；設(shè)脈緊為未解。傷寒一日，太陽(yáng)受之，脈若靜者，為不傳也，頗欲吐，若燥煩，脈數(shù)急者為傳也。二、“寸口脈”有不同所指寸口與關(guān)上、尺中并提的，則此寸口僅指兩手寸脈。血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。單提寸口，或寸口與趺陽(yáng)、少陰等并提的，則此寸口包括兩手的寸關(guān)尺三部。寸口脈動(dòng)者，因其旺時(shí)而動(dòng)，假令肝旺色青，四時(shí)各隨其色。肝色青而反色白，非其時(shí)色脈，皆當(dāng)病。三、《金匱》論脈有相對(duì)與絕對(duì)之分應(yīng)視具體情況而定脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之?！^對(duì)，故宜利小便發(fā)汗脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。——相對(duì)，病在下焦問曰：人病有宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。此條的“寸口脈浮而大”當(dāng)指寸關(guān)尺的寸脈，因本節(jié)是寸口與尺中并舉的，按照上述寸口脈的運(yùn)用規(guī)律，故應(yīng)指寸脈。宿食停滯在下焦，其病應(yīng)尺脈，尺脈當(dāng)沉，寸脈相對(duì)為浮大。下利，寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者，必圊膿血。此少陰下利，由腎而及于大腸，病屬下焦血分，澀即見于尺部以應(yīng)之，尺脈澀而見沉，故寸脈浮，數(shù)者為有熱也。四、某些脈象的概念與現(xiàn)在不同1、大脈2、弦緊互用3、數(shù)——不一定表示脈的快慢4、微——有時(shí)是形容詞大脈傷寒三日，陽(yáng)明脈大。（指洪脈）咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。（指洪脈）濕家病身疼發(fā)熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內(nèi)藥鼻中則愈。（當(dāng)指寸脈浮或寸脈旺）夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。（指革脈）上氣面浮腫，肩息，其脈浮大，不治，又加利尤甚。（指浮大無根一類的脈象）弦緊互用夫痙脈，按之緊如弦，直上下行。脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。腹痛，脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，虛寒相搏，此名為革。婦人則半產(chǎn)漏下，男子則亡血失精。（“減”當(dāng)為“緊”之借用）

數(shù)脈仲景著作中的“數(shù)”脈有時(shí)不是指脈的快慢，而是指脈的動(dòng)態(tài)。胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之。仲景的愿意不是指脈的快慢，而是指脈的動(dòng)態(tài)，即像快又不快，為躁動(dòng)之象，見于胸痹發(fā)作之時(shí)。

微“微”字在《金匱》中有時(shí)指微脈，有時(shí)作形容詞。夫失精家少腹弦急，陰頭寒，目眩。發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷亡血，失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。（不解釋成微而緊）產(chǎn)后七八日，無太陽(yáng)證，少腹堅(jiān)痛，此惡露不盡；不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實(shí)，再倍發(fā)熱，日晡時(shí)煩躁者，不食，食則譫語(yǔ)，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熱在里，結(jié)在膀胱也。（微為形容詞）問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人骨弱肌膚盛，重困疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被為微風(fēng)，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊，宜針引陽(yáng)氣，令脈和緊去則愈。（微為脈象，指陽(yáng)虛）

五、不同的診脈部位有不同用法目前，臨床上診脈習(xí)用寸口，但《金匱》的診脈部位與現(xiàn)在有所不同，它使用的有以下四種：1．寸口三部法；2．趺陽(yáng)診法；3．少陰診法；4．少陽(yáng)診法。診外感疾患用獨(dú)取寸口法太陽(yáng)病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便。《傷寒論》：太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。又云：太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名曰傷寒。必須說明，外感病用寸口診法，并不是說內(nèi)傷就不用，只是內(nèi)傷兼用其它診法，而外感全身概用寸口罷了。病涉脾胃常用趺陽(yáng)診法趺陽(yáng)脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當(dāng)以溫藥服之。趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治。由于趺陽(yáng)脈位置較表淺，故水腫病于寸口脈很沉的情況下，亦多兼診趺陽(yáng)，《水氣病篇》中有類似條文。趺陽(yáng)脈緊而數(shù)，數(shù)則為熱，熱則消谷，緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽(yáng)脈緊為傷脾。風(fēng)寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸。（內(nèi)傷脾胃而致的濕熱）寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹。痹非中風(fēng)。四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。（外感濕熱）復(fù)雜的病用幾種脈象說明師曰：寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏。趺陽(yáng)脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫。少陽(yáng)脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通；經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分。

上下阻隔的病分寸關(guān)尺三部以候之問曰：病有積、有聚、有谷氣，何謂也？師曰：積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時(shí)，展轉(zhuǎn)痛移，為可治，谷氣者，脅下痛，按之則愈，復(fù)發(fā)為谷氣。諸積大法，脈來細(xì)而附骨者，乃積也。寸口，積在胸中；微出寸口，積在喉中；關(guān)上，積在臍旁；上關(guān)上，積在心下；微下關(guān)，積在少腹；尺中，積在氣沖。脈出左，積在左；脈出右，積在右；脈兩出，積在中央。各以其部處之。

一脈可主多病師曰：瘧脈自弦，弦數(shù)者多熱；弦遲者多寒。弦小緊者下之差，弦遲者可溫之，弦緊者可發(fā)汗、針灸也，浮大者可吐之，弦數(shù)者風(fēng)發(fā)也，以飲食消息止之。趺陽(yáng)脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當(dāng)以溫藥服之。腹痛，脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。脈雙弦者寒也，皆大下后善虛。脈偏弦者飲也。一病可見數(shù)脈肺癰初期為脈微數(shù)，成膿脈滑數(shù)。問曰：病咳逆，脈之何以知此為肺癰？當(dāng)有膿血，吐之則死，其脈何類？師曰：寸口脈微而數(shù)，微則為風(fēng)，數(shù)則為熱；微則汗出，數(shù)則惡寒。風(fēng)中于衛(wèi)，呼氣不入；熱過于營(yíng)，吸而不出。風(fēng)傷皮毛