排糞造影臨床應(yīng)用參考幻燈片

排糞造影臨床應(yīng)用邳州市人民醫(yī)院放射科韓洪林1

排糞造影（defecography,

DFG）是通過(guò)向病人直腸注入造影劑，對(duì)病人“排便”時(shí)肛管直腸部位進(jìn)行動(dòng)、靜態(tài)結(jié)合觀察的檢查方法。它能顯示肛管直腸部位的功能性及器質(zhì)性病變，為臨床上便秘（特別是出口梗阻性便秘）的診斷治療提供依據(jù)。22024/8/13出口梗阻型便秘（也叫直腸性便秘）是指排便出口附近組織、器官的功能性改變，導(dǎo)致排便困難或羈留性便秘的一種綜合征。以排便困難、排便不盡感、里急后重、大便干燥或不干燥亦難排出為主癥。常見(jiàn)的病因有：直腸無(wú)力（直腸前突、直腸內(nèi)套疊、會(huì)陰下降、直腸外脫垂等）、盆底肌功能不良（恥骨直腸肌綜合征、盆底痙攣綜合癥、內(nèi)括約肌失弛緩癥等）、腸外梗阻等。本病癥以青壯年女性發(fā)病為多見(jiàn)，直腸無(wú)力性便秘亦多見(jiàn)于老年人。32024/8/13出口梗阻型便秘屬于盆腔多個(gè)臟器的功能性異常，通常X線檢查有氣鋇雙重造影、鋇灌腸、瘺管造影等，側(cè)重形態(tài)學(xué)改變的檢查方法。排糞造影是在患者“排糞”時(shí)，觀察肛管、直腸的動(dòng)態(tài)表現(xiàn)，是側(cè)重功能檢查的方法。盆腔多重造影是指膀胱、陰道、盆底、直腸四重造影，其中直腸造影就是在排糞造影的基礎(chǔ)上完成的。所以盆腔造影的核心是排糞造影，該檢查能顯示盆腔臟器功能性異常，與鋇灌腸、臨床指診、內(nèi)鏡檢查相比，是一種更敏感可靠的方法，能為臨床診治出口梗阻型便秘等肛腸疾病提供可靠依據(jù)。42024/8/13

一、機(jī)制向直腸注入造影劑，觀察靜坐、提肛、力排、排空后直腸肛管形態(tài)及粘膜像變化，借以了解排糞過(guò)程中直腸、肛管等排便出口處有無(wú)功能及器質(zhì)性病變。造影劑通常采用硫酸鋇糊，因鋇糊更接近于糞便的性狀，亦能方便的注入直腸，注入直腸后可積聚并局部膨脹直腸引起便意，使排便動(dòng)作自然、真實(shí)可信。52024/8/13二、方法檢查前日晚口服番瀉葉導(dǎo)瀉，以清除積糞。檢查時(shí)，先將導(dǎo)管插入肛門，用50ml注射器連接導(dǎo)管并注入鋇糊約200ml，使之盡可能進(jìn)入乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸遠(yuǎn)端。囑病人以標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位坐在坐桶上，雙手分別放在雙側(cè)膝蓋上，使患者左右股骨重合并顯示恥骨聯(lián)合。分別攝取靜坐、提肛、力排、排空后直腸側(cè)位片，必要時(shí)攝正位片。

62024/8/13側(cè)位靜坐相、提肛相、力排相（充盈相、粘膜相）；正位粘膜相，其中力排相非常重要，幾乎所有的疾患均在此相中被診斷出來(lái)。72024/8/13三、測(cè)量項(xiàng)目（一）三條線1、恥尾線：尾骨尖與恥骨聯(lián)合下緣的連線，它基本相當(dāng)于盆底位置；2、肛管軸線：一條在肛管中央并與肛管平行的直線；3、近似直腸軸線：肛直部后緣最突點(diǎn)與肛直曲線的深頂點(diǎn)之間的連線；82024/8/1392024/8/13（二）幾項(xiàng)數(shù)據(jù)：1、肛直角：近似于直腸軸線與肛管軸線的夾角，肛直角（ARA）主要反映的是恥骨直腸肌活動(dòng)情況，靜息和提肛時(shí)由于恥骨直腸肌處于收縮狀態(tài)，所以ARA小，提肛時(shí)最小，力排時(shí)該肌放松導(dǎo)致ARA增大。肛直角對(duì)診斷恥骨直腸肌肥厚癥（PRMH）、盆底痙攣綜合征（SPFS）和肛周疤痕等有較大作用。2、肛上距：肛上距是肛管上部與直腸接合部中點(diǎn)至恥尾線的垂直距離,主要觀察會(huì)陰上升下降的幅度；肛管上部（肛管直腸接合部），正常平靜時(shí)位于恥尾線下緣。該點(diǎn)在恥尾線以上為負(fù)值，以下為正值。正常人肛上距力排比靜息明顯增大，女性明顯大于男性，而且隨著年齡增大而增大，經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)次越多肛上距越大。國(guó)人肛上距的正常參考值為30mm，經(jīng)產(chǎn)婦放寬至≤35mm。超過(guò)即為會(huì)陰下降（PD）。102024/8/133、直腸前突深度：為直腸前突頂端至開(kāi)口上下緣連線的垂直距離；112024/8/134、骶直間距:骶直間距（DSR）即充鋇的直腸后緣至骶骨前緣的距離，分別測(cè)量S2、S3、S4、骶尾關(guān)節(jié)和尾骨尖5個(gè)位置；正常<10mm，異常>20mm；5、小恥距、乙恥距：小腸與乙狀結(jié)腸的最低點(diǎn)至恥尾線的垂直距離，主要觀察小腸、乙狀結(jié)腸的最低點(diǎn)在力排時(shí)下降的程度；同肛上距一樣也是上為負(fù)下為正，正常力排時(shí)應(yīng)為負(fù)值，否則即為內(nèi)臟下垂（SP）。122024/8/13132024/8/13四、測(cè)量項(xiàng)目正常參考值診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、肛直角：力排時(shí)肛直角較靜坐時(shí)增大，提肛時(shí)最小（靜坐：70~140°；提肛：75~80°；力排：110~180°）；2、肛上距：力排大于靜坐，力排≤30mm（經(jīng)產(chǎn)婦≤35mm）為正常，恥尾線以上為負(fù)值，以下為正值；3、小恥距、乙恥距：均為負(fù)值為正常，即恥尾線以上；4、骶直間距：骶2~4、骶尾關(guān)節(jié)及尾骨尖至直腸后壁的垂直距離小于20mm為正常（力排時(shí)）；5、直腸前突深度：小于30mm（不積鋇、排空造影劑）；142024/8/13正常排糞造影粗略判斷正?？梢?jiàn)排出順暢，大約10s左右即大部排出；所攝圖像力排與靜息比較：肛直角增大，應(yīng)>90°，肛上距增大，但不應(yīng)>30mm（經(jīng)產(chǎn)婦不超35mm）；肛管開(kāi)大；直腸大部分或接近完全排空，可顯示粗細(xì)均勻1～2mm的黏膜皺襞；恥骨直腸肌壓跡消失；乙（小）恥距增大，但仍為負(fù)值。152024/8/13五、臨床意義排糞造影是診斷出口梗阻型便秘的重要檢查方法。幾種常見(jiàn)功能性出口梗阻的排糞造影表現(xiàn)如下：162024/8/13（1）恥骨直腸肌失弛緩癥：正常排便時(shí)，恥骨直腸肌松弛，肛直角變大。該癥患者力排時(shí)盆底肌（主要是恥骨直腸?。┏掷m(xù)收縮而不松弛，肛直角增大不明顯，仍保持90°左右或更?。粣u骨直腸肌長(zhǎng)度無(wú)明顯增加，在肛管-直腸結(jié)合部多出現(xiàn)恥骨直腸肌壓跡，如合并直腸前突時(shí)出現(xiàn)“鵝征”，是本病特有表現(xiàn)。

172024/8/13182024/8/13192024/8/13202024/8/13212024/8/13222024/8/13232024/8/13242024/8/13252024/8/13262024/8/13（2）恥骨直腸肌肥厚癥肛直角小，肛管變長(zhǎng)，排鋇很少或不排，且出現(xiàn)“擱架征”（shelfsign)。該征是指肛管直腸結(jié)合部向上方在靜坐、力排時(shí)，均平直不變或少變，狀如擱板。它對(duì)恥骨直腸肌肥厚癥有重要的診斷價(jià)值，同時(shí)可作為與恥骨直腸肌失弛緩癥的鑒別要點(diǎn)。272024/8/13（3）直腸前突（RC）:

在正常女性中有輕度直腸前突的占5%，無(wú)臨床癥狀。直腸前壁有直腸陰道隔支持，該隔主要由盆內(nèi)筋膜組成，內(nèi)有恥骨直腸肌的中淺交叉纖維組織及會(huì)陰體。經(jīng)產(chǎn)婦可由于排便習(xí)慣不良造成便秘，致使腹內(nèi)壓增高，長(zhǎng)此下去可使會(huì)陰部松弛，同時(shí)造成直腸陰道隔松弛，直腸前壁很容易向前方突出，也就是向空虛的陰道突出，在排便時(shí)直腸內(nèi)的糞便是擠向陰道而不是肛門，導(dǎo)致糞便積存在前突內(nèi)，故產(chǎn)生排便不暢，排便不盡感。依前突的深度將RC分為3度：Ⅰ度（輕度）：6～15mm；Ⅱ度（中度）：16～30mm；Ⅲ度（重度）：≥31mm和伴有其他異常者。故有人認(rèn)為只有直腸膨出大于3cm才有意義。其實(shí)并不盡然，口部巨大且開(kāi)口向下的重度直腸前膨出也未必造成糞便嵌塞。因此，真正具有病理意義的直腸前膨出必須具備：開(kāi)口小、縱深、排糞終末鋇劑滯留三大特征，并以患者有用手指或其他物品填塞陰道壓迫后壁方能排便的病史為重要的參考依據(jù)。282024/8/13292024/8/13（4）直腸粘膜脫垂、內(nèi)套疊直腸粘膜脫垂是指增粗而松弛的直腸粘膜脫垂于肛管上部，造影時(shí)該部呈凹陷狀，可發(fā)生在直腸前壁或后壁。當(dāng)增粗松弛的直腸粘膜脫垂在直腸內(nèi)形成大于3mm深的環(huán)狀套疊時(shí)，即為直腸內(nèi)套疊。絕大多數(shù)套疊位于直腸遠(yuǎn)端，測(cè)量時(shí)要標(biāo)明套疊的深度和套疊肛門距。直腸粘膜脫垂及套疊同樣可出現(xiàn)于無(wú)癥狀自愿者中，只有那些引起排鋇中斷和梗阻的粘膜脫垂或內(nèi)套疊，才是排便梗阻的真正原因。

302024/8/13312024/8/13322024/8/13332024/8/13342024/8/13352024/8/13362024/8/13372024/8/13382024/8/13392024/8/13402024/8/13412024/8/13（5）異常會(huì)陰下降一般認(rèn)為，力排時(shí)肛上距大于3cm稱之為異常會(huì)陰下降。多數(shù)伴隨有其他異常，如直腸前突、粘膜脫垂、內(nèi)套疊等。以前認(rèn)為異常會(huì)陰下降是關(guān)系到陰部神經(jīng)是否受到損傷的重要問(wèn)題。近年來(lái)有人研究認(rèn)為異常會(huì)陰下降并不能預(yù)示陰部神經(jīng)病變，便秘者與對(duì)照組之間無(wú)明顯差異。其臨床意義有待進(jìn)一步探討。422024/8/13432024/8/13(6)內(nèi)臟下垂及腸疝盆腔內(nèi)臟器如小腸、乙狀結(jié)腸的下緣下垂在恥尾線以下為陽(yáng)性；女性多為陰道后小腸疝或乙狀結(jié)腸疝入子宮直腸陷窩；男性多為小腸或乙狀結(jié)腸疝入膀胱直腸陷窩，疝入的腸曲一般位于恥尾線以下。442024/8/13包括小腸疝（EC）、乙狀結(jié)腸疝（SC）等。力排時(shí)小腸或/和乙狀結(jié)腸疝入直腸子宮陷窩或直腸膀胱陷窩內(nèi)即成為EC和/或SC。這些改變僅見(jiàn)于力排時(shí)，大多與其它異常并存，屬于繼發(fā)改變。它們反過(guò)來(lái)從前方壓迫直腸，從而加重排便困難。這時(shí)乙恥距或/和小恥距均為正值。EC和SC與SP不相同，即SP為全部盆腔臟器普遍下垂在恥尾線以下，而EC/SC則局限地疝入子宮直腸陷窩或膀胱直腸陷窩內(nèi)。452024/8/13462024/8/13472024/8/13(7)直腸外脫垂直腸外脫垂（ERP）也稱直腸脫垂或完全性直腸脫垂，即直腸脫垂于肛門外，形成大小不等、長(zhǎng)度和形態(tài)不一的肛門外脫垂塊狀物。482024/8/13(8)骶直分離骶直分離（S-RS）：S3水平處骶直間距>20mm（有的可以>80～90mm，有的S4水平可以>70mm）且直腸近段向前下移位，折屈成角，乙狀結(jié)腸和/或小腸位于骶直間，少數(shù)患者乙狀結(jié)腸和/或小腸包繞直腸近段。這樣異位腸曲將直腸向前推壓，影響排糞，如果同時(shí)伴有內(nèi)臟下垂，則排糞更加困難。這些表現(xiàn)均見(jiàn)于力排片，個(gè)別特別嚴(yán)重者，也可見(jiàn)于靜息和提肛相。此外，骶尾骨異常對(duì)會(huì)陰、盆底功能和排糞均有影響。骶尾骨過(guò)屈（曲率過(guò)大）可引起排糞困難，骶骨反屈（曲率為負(fù)數(shù)）由于盆底結(jié)構(gòu)紊亂，會(huì)陰缺乏依托力，易致會(huì)陰下降和內(nèi)臟下垂，靜息即可見(jiàn)會(huì)陰下降。492024/8/13小結(jié)對(duì)于直腸肛門部出口梗阻性疾病的診斷，排糞造影是一個(gè)非常重要手段，是盆腔多重造影的基礎(chǔ)。通過(guò)排糞造影動(dòng)態(tài)和攝片的觀察，要善于觀察到影響糞便排出的因素，最起碼要能夠觀察到直腸前突、直腸粘膜脫垂、直腸內(nèi)套疊、恥骨直腸肌肥厚、恥骨直腸肌失弛緩癥、盆底疝等常見(jiàn)影響糞便排出病因的造影表現(xiàn)。502024/8/13通知