透過醫(yī)保結(jié)算看醫(yī)療改革-論文網(wǎng)

透過醫(yī)保結(jié)算看醫(yī)療改革-論文網(wǎng)論文摘要：本文通過醫(yī)保結(jié)算，反映出當(dāng)前醫(yī)療改革中存在的問題，提出了一些促進(jìn)醫(yī)療改革的有效措施。論文關(guān)鍵詞：醫(yī)保,結(jié)算,醫(yī)療,改革引言醫(yī)療保險(xiǎn)改革是所有社會(huì)保障項(xiàng)目中最復(fù)雜的，它牽涉到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、個(gè)人、企業(yè)和醫(yī)療行業(yè)。錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系再加上過去醫(yī)院醫(yī)藥不分，就變得更復(fù)雜。醫(yī)療保險(xiǎn)改革難，不是難在本身，而是難在醫(yī)保之外。1當(dāng)前醫(yī)療改革中存在的問題醫(yī)療保險(xiǎn)改革的總體思路是用較少的費(fèi)用為老百姓提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足他們的基本醫(yī)療需求。新制度僅提供基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，并不是覆蓋所有的醫(yī)療費(fèi)用，所以，享受了幾十年免費(fèi)醫(yī)療的老百姓似乎一下子難以接受自己要交錢看病這個(gè)殘酷的現(xiàn)實(shí)，明顯地流露出對(duì)過去醫(yī)療制度的留戀。以個(gè)人賬戶為例。規(guī)定要求個(gè)人交納月平均收入的2%，單位總共承擔(dān)墊，其中的30%以內(nèi)劃入個(gè)人賬產(chǎn)，也就是總數(shù)的1.8%，折算一下是個(gè)人月收入的38%以內(nèi)。因此中等水平的職工個(gè)人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門診醫(yī)療費(fèi)用。社會(huì)統(tǒng)籌還好，可是，要是得一場(chǎng)大病個(gè)人帳戶的資金就很捉襟見肘了。因此，可能很多人舍不得看病而影響到自己的健康。醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障體系中的重要組成部分，在政策的制定上對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂了一系列的管理措施，對(duì)參保人員的就醫(yī)流程、用藥范圍、費(fèi)用支付等方面都有相應(yīng)的具體規(guī)定，以保證給參?；颊咛峁┖侠怼⒂行?、優(yōu)質(zhì)、廉價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?？刂瀑M(fèi)用是醫(yī)療保險(xiǎn)的根本問題但在實(shí)際管理中，部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受有限的醫(yī)保統(tǒng)籌金的制約，往往從自身的經(jīng)濟(jì)利益出發(fā)，加大醫(yī)保目錄外項(xiàng)目的使用，增加有自負(fù)比例藥品的使用，加重了醫(yī)保患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，違背了我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的初衷。通過醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算單中的項(xiàng)目，能夠反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策的情況，也能反映出醫(yī)院管理中存在的題：1.1全額自費(fèi)項(xiàng)目醫(yī)保目錄外或超過最高限價(jià)的費(fèi)用，結(jié)算時(shí)列入全額自費(fèi)項(xiàng)目。過高的全額自費(fèi)，直接導(dǎo)致醫(yī)?；颊哌^高的個(gè)人負(fù)擔(dān)額度。各城市醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中，對(duì)該項(xiàng)目占總醫(yī)療費(fèi)用的比重都有詳細(xì)規(guī)定，目的就是減少醫(yī)?；颊叩姆秶獾挠盟幒蜋z查治療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在此基礎(chǔ)上盡量降低該比例，切實(shí)保障醫(yī)保患者的利益。1.2部分自負(fù)項(xiàng)目部分自負(fù)項(xiàng)目與全額自費(fèi)項(xiàng)目一樣，是不納入醫(yī)保統(tǒng)籌金分檔結(jié)算的，這部分費(fèi)用直接由醫(yī)?；颊咧Ц?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)本著因病施治、合理用藥、合理檢查的原則，充分發(fā)揮醫(yī)保目錄中甲類藥品的作用，將醫(yī)?；颊叩呢?fù)擔(dān)降到最低點(diǎn)。1.3住院天數(shù)項(xiàng)目個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過增加醫(yī)保患者住院天數(shù)來(lái)增加收入，增加醫(yī)保統(tǒng)籌金的支出，相應(yīng)的醫(yī)保患者的個(gè)人支付現(xiàn)金的比例也隨之增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡量縮短患者的住院天數(shù)，既減少了醫(yī)?；颊叩呢?fù)擔(dān)，又保證了醫(yī)保統(tǒng)籌金的合理有效支出。1.4藥品支出項(xiàng)目合理控制藥品費(fèi)用支出，走出以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀，是近年來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索解決的焦點(diǎn)問題之一，也是醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門解決統(tǒng)籌金超支的辦法之一，這是一個(gè)社會(huì)問題。醫(yī)療保險(xiǎn)改革的目標(biāo)是保障職工的基本醫(yī)療需求，要作到這一點(diǎn)，光靠醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是不行的，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)流通三項(xiàng)制度改革必須同步進(jìn)行，做到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高、醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格合理。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)管理，平衡好醫(yī)、患、保三方合法權(quán)益，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)培養(yǎng)，降低醫(yī)保患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡。2針對(duì)問題探討深化改革措施從上述醫(yī)保結(jié)算項(xiàng)目表面看，能反映出醫(yī)保管理中存在的部分問題，但在醫(yī)保結(jié)算的實(shí)際操作中，有個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將全額自費(fèi)的項(xiàng)目拿到住院結(jié)算費(fèi)用以外，讓醫(yī)?；颊咴陂T診交現(xiàn)金，失去了醫(yī)保結(jié)算單的真實(shí)性和完整性，掩蓋了醫(yī)保管理中存在的一些問題，增加了醫(yī)保管理部門的管理難度，需要加大管理和處罰力度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有通過提高醫(yī)療水平、提高服務(wù)水平、減少住院天數(shù)、減少自費(fèi)比例、減少總醫(yī)療費(fèi)用，通過強(qiáng)化內(nèi)部醫(yī)保政策落實(shí)，隨時(shí)監(jiān)控醫(yī)保患者結(jié)算情況，保證醫(yī)保患者的利益，才能贏得醫(yī)?；颊叩男湃魏椭С郑岣哚t(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。2.1實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，必須解決當(dāng)前存在的以藥養(yǎng)醫(yī)問題必須切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品營(yíng)銷之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系。醫(yī)院的門診藥房要改為藥品零售企業(yè)，獨(dú)立核算，照章納稅。中國(guó)衛(wèi)生部已經(jīng)明確要求藥品要集中招標(biāo)采購(gòu)，以后逐步將基本用藥目錄中和臨床用量大的藥品都納入集中招標(biāo)采購(gòu)的范圍。2.2醫(yī)院改革首先要求醫(yī)院分類管理非贏利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為社會(huì)公眾利益服務(wù)而設(shè)立，主要提供基本醫(yī)療服務(wù)，并執(zhí)行政府規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價(jià)格，享受相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策。贏利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格放開，根據(jù)市場(chǎng)需求自主確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。這樣有利于醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)，并且有利于建立多層次的醫(yī)療保障系統(tǒng)。2.3要保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，減少患者不必要的費(fèi)用支出和負(fù)擔(dān)應(yīng)充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)成果，大力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)化進(jìn)程：在中心城市建立數(shù)據(jù)庫(kù)，通過網(wǎng)絡(luò)掃描等方式對(duì)各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用進(jìn)行監(jiān)控和預(yù)測(cè)：對(duì)政策執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。尊重患者對(duì)檢查、治療、用藥和價(jià)格的知情權(quán)。電腦還將擔(dān)負(fù)起規(guī)范醫(yī)療行為、監(jiān)督醫(yī)生不要濫用藥的重任。值得欣慰的是，我國(guó)正在利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)改變購(gòu)藥無(wú)序狀況，大力推行集中招標(biāo)采購(gòu)藥品及衛(wèi)生材料。建立醫(yī)藥價(jià)格數(shù)據(jù)庫(kù)，瞬時(shí)向所有計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療單位發(fā)送價(jià)格信息，并公布國(guó)家收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這對(duì)于降低醫(yī)保費(fèi)用無(wú)疑是大有好處的3結(jié)束語(yǔ)總之，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革雖然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制約整體社會(huì)保險(xiǎn)體系完善的許多亟待解決的具體問題，改革