我國基本醫(yī)療保險制度-48

我國基本醫(yī)療保險制度

內(nèi)容提要改革歷程主要政策及現(xiàn)狀問題及改革方向看病難，看病貴天價醫(yī)療費2005年11月，中央電視臺《新聞?wù){(diào)查》節(jié)目一則關(guān)于“天價醫(yī)療費”的報道，引起舉國關(guān)注。該報道詳述了患者翁家與哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院(下稱哈醫(yī)大二院)的醫(yī)療費糾紛，歷數(shù)醫(yī)院過度收費、管理混亂和過度治療等行徑。經(jīng)過幾輪密集追蹤報道，此事因花費總額達(dá)到“500萬元以上”的天價，成為2005年影響最大的醫(yī)療糾紛案。我國病人人群（第一慢性病大國）?高血壓患者1.6億?2.6億超重和肥胖（第一“肥國”）?糖尿病4000多萬、慢性阻塞性肺氣腫(COPD)病人2000多萬?腫瘤每年新發(fā)160萬例?腦卒中每年新發(fā)150萬?……?亞健康人群哈佛金字塔“兩江”試點擴大試點自發(fā)改革出臺《決定》

公費醫(yī)療

勞保醫(yī)療2005年建立城市醫(yī)療救助制度職工基本醫(yī)療保險城市GovernmentEmployeeInsurance公費醫(yī)療LaborInsurance勞保醫(yī)療CooperativeMedicalScheme(CMS)合作醫(yī)療∠10%(1998)Urbanareas城市BasicMedicalInsuranceofUrbanEmployee城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險CommercialMedicalInsurance商業(yè)保險

NewCooperativeMedicalScheme(NCMS)新型農(nóng)村合作醫(yī)療MedicalAssistance(MA)貧困人口醫(yī)療救助

BeforeReform改革前AfterReform改革后Ruralareas

農(nóng)村

19982003農(nóng)村中國醫(yī)療保障體制

HealthSecuritySystemofChina公務(wù)員補助商業(yè)保險企業(yè)補充保險特殊人群職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助體系補充

主體

托底

城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌個人賬戶補充醫(yī)療保險（大額醫(yī)療互助+企業(yè)補充保險）商業(yè)醫(yī)療保險（團體險+個人險）社會醫(yī)療救助（城市低保人員基本醫(yī)療）住院醫(yī)療門診醫(yī)療超額部分超額部分北京市基本醫(yī)療保險制度企業(yè)按職工工資總額的9%繳納在職職工個人按本人工資2%繳納（工資超過300%部分不做為基數(shù)）一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院（職工統(tǒng)籌基金支付比重、其余自付）起付－1萬元85%82%80%

1－3萬元90%87%85%

3－4萬元95%92%90%

4萬元以上97%97%95%（退休人員個人支付比例為職工的60%）第一次上年職工平均工資10%（其他次5%）上年職工平均工資4倍個人賬戶35歲以下2%+0.8%35－45歲2%+1%45歲以上－退休2%+2%退休－不滿70歲

4.3%滿70歲以上4.8%門診、急診、藥店的費用統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金自付比例段社會統(tǒng)籌基金資金來源統(tǒng)賬比例住院費用支付范圍起付標(biāo)準(zhǔn)最高限額按上年本人月繳費工資按上年職工月平均工資新醫(yī)改方案出爐記2005年：國務(wù)院發(fā)展研究中心報告稱中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講是不成功的”2006年4月：馬凱、高強給溫總理聯(lián)名寫信2006年6月30日：國務(wù)院第141次常務(wù)會議決定成立深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組2006年10月23日：胡錦濤總書記在中共中央政治局第三十五次集體學(xué)習(xí)時強調(diào)建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，強化政府責(zé)任2008年2月29日：國務(wù)院常務(wù)會議聽取工作小組關(guān)于醫(yī)改方案的匯報2009年1月21日：溫家寶總理主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，原則通過新醫(yī)改方案2009年4月6日：新醫(yī)改方案正式公布1993年：列入全國人大常委會審議法律草案計劃1994年：正式成立起草領(lǐng)導(dǎo)小組1995-2001年：兩度上報草案2003年：啟動新一輪起草工作2007年：國務(wù)院常務(wù)會原則通過草案2010年：歷經(jīng)四審，11屆全國人大常務(wù)會第17次會議通過

贊成票144票、反對票5票、棄權(quán)票9票社會保險法出臺記醫(yī)療改革醫(yī)療改革人人享有基本醫(yī)療保障形成保障層次分明，制度邊界清晰，保障功能完善的醫(yī)療保障體系?！叭阶摺保旱谝徊?，到2010年把“四大板塊”保障制度的框架建立起來，初步實現(xiàn)制度的平穩(wěn)運行和持續(xù)發(fā)展。建立各項保障制度，擴大覆蓋面和受益面。建立穩(wěn)定合理的籌資機制。建立健全管理體制建立社區(qū)平臺和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建立監(jiān)控系統(tǒng)“三步走”：第二步，2011-2015年，探索各項保障制度之間銜接的有效途徑。縮小保障水平差距。實現(xiàn)各項制度兼容和轉(zhuǎn)換。整合資源，實現(xiàn)醫(yī)療保障的集約化管理。提高統(tǒng)籌層次?！叭阶摺保旱谌?，2016-2020年，基本建成覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系提升新農(nóng)合的管理能力和保障水平。四大板塊與多層次醫(yī)療保障協(xié)調(diào)發(fā)展。把公共品的普及性、可及性和可選擇性結(jié)合起來。中廣網(wǎng)北京11月10日消息據(jù)中國之聲《新聞縱橫》報道，“民生”，是十八大報告的關(guān)鍵詞，胡錦濤同志在報告中提到，要“深化公立醫(yī)院改革，鼓勵社會辦醫(yī)”。而變化也正在發(fā)生，北京協(xié)和醫(yī)院率先推出24小時掛號新規(guī)，北京首個醫(yī)療聯(lián)盟也于近日成立，患者轉(zhuǎn)診更方便。

中共十八大代表、新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科主任丁巖8日在北京接受記者采訪時表示，近年來，新疆在醫(yī)療改革方面取得了很大的成就。她希望中央今后能進一步發(fā)展社區(qū)醫(yī)療建設(shè)，加強基層醫(yī)療人員的素質(zhì)教育。她還建議發(fā)展網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療平臺，例如，基層醫(yī)院有疑難雜癥病例可由大醫(yī)院通過網(wǎng)絡(luò)對其進行指導(dǎo)治療。二、主要政策及現(xiàn)狀（一）職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍城鎮(zhèn)所有用人單位職工及退休人員企業(yè)(國有、集體、外商投資、私營）機關(guān)單位事業(yè)單位民辦非企業(yè)單位靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工社會保險法規(guī)定領(lǐng)取失業(yè)保險金人員在華就業(yè)的外國人用人單位和個人共同繳納保費個人:在職職工工資的2％，退休人員不繳費用人單位:在職職工工資總額的6％左右具體繳費率由各統(tǒng)籌地區(qū)決定，可隨經(jīng)濟發(fā)展調(diào)整財政專項補助

幫助解決關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員等醫(yī)療保障問題五緩四減三補貼緩繳減負(fù)7.6億元，降費減負(fù)140.7億元，惠及129萬家企業(yè)的5114萬職工

資金籌集統(tǒng)籌層次除京、津、滬外，原則上“亦市亦縣”逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌待遇支付統(tǒng)籌基金支付起付線以上、封頂線以下的住院費用和門診大病醫(yī)療費用起付線：當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%，實際為3%左右封頂線：當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右6倍左右政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用報銷比例約75%個人賬戶支付門診和住院費用中個人自負(fù)部分以及在定點藥店購藥費用（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險覆蓋范圍職工醫(yī)保覆蓋范圍外的城鎮(zhèn)人員學(xué)生（包括大學(xué)生）少年兒童其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民自愿參加籌資標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分成年人和未成年人籌資方式政府補助+個人繳費資金籌集待遇支付不建個人賬戶統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療和部分門診大病費用門診統(tǒng)籌（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍農(nóng)村居民多數(shù)以家庭為單位參加自愿參加一般以縣（市）為單位進行統(tǒng)籌以政府資助為主2010年人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)120元2011年人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)提高到200元個人繳費為輔2011年人均個人繳費20元人均繳費54元資金籌集（四）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀參保人數(shù)統(tǒng)籌層次省級統(tǒng)籌京津滬和西藏市級統(tǒng)籌81%地區(qū)的職工醫(yī)保84%地區(qū)的居民醫(yī)保籌資水平職工醫(yī)保：定比籌資繳費基數(shù)：24478元費率：統(tǒng)賬結(jié)合（單位繳費率7.16%+個人繳費率2.21%）單建統(tǒng)籌（3.96%居民醫(yī)保：定額籌資區(qū)分成年人和未成年人人均籌資164元財政投入職工醫(yī)保專項補助：509億元居民醫(yī)保2010年人均財政補助120元，人均財政補助占人均籌資的67%2007-2010年各級財政補助居民醫(yī)保496億元，其中：中央133億元，地方363億元

待遇水平受益范圍職工醫(yī)保享受待遇人次9.4億人次享受居民醫(yī)保待遇1.35億人次政策范圍內(nèi)住院費用支付比例職工醫(yī)保：75%←09年72%（實際住院費用支付比例約67%）居民醫(yī)保：65%←09年55%（二級以下醫(yī)療機構(gòu)住院70%）待遇水平（續(xù)）統(tǒng)籌基金最高支付限額職工醫(yī)保：當(dāng)?shù)芈毠て骄べY6倍以上居民醫(yī)保：當(dāng)?shù)鼐用窨芍涫杖?倍以上門診大病絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)出臺了腎透析、腫瘤門診放化療等門診大病政策門診統(tǒng)籌90%以上的統(tǒng)籌地區(qū)開展了居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌醫(yī)療保險服務(wù)推行即時結(jié)算230個地級以上城市發(fā)放社會保障卡，持卡人數(shù)1.99億95%以上的統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了直接結(jié)算擴大定點范圍定點醫(yī)療機構(gòu)9.2萬家，其中：基層定點7.1萬家，占77%定點零售藥店11.5萬家異地就醫(yī)27個省省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算25個省、市級經(jīng)辦機構(gòu)探索跨省直接結(jié)算啟動醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作辦理跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)續(xù)醫(yī)保關(guān)系50萬人次醫(yī)療保險付費開展多種方式付費試點引導(dǎo)梯度就醫(yī)四、問題及改革思路（一）形勢和問題宏觀形勢沒有最亂，只有更亂沒有最糟，只有更糟沒有最難，只有更難醫(yī)保理念：免費醫(yī)療？未富先老三醫(yī)制肘52

北京市職工基本醫(yī)療保險報銷情況類別門診住院起付標(biāo)準(zhǔn)報銷比例最高限額起付標(biāo)準(zhǔn)報銷比例最高限額在職職工180050-7%20000130085%以上170000退休人員130085%－90%20000130095%以上1700002024/8/1353類別籌資標(biāo)準(zhǔn)保障待遇籌資標(biāo)準(zhǔn)個人繳納財政補助起付標(biāo)準(zhǔn)報銷比例最高限額一老14003001100130060%70000一小100505065070%170000無業(yè)700600100130060%70000居民醫(yī)療保險籌資和待遇水平2024/8/13北京醫(yī)改情況匯報542024/8/13北京醫(yī)改情況匯報55定點醫(yī)療機構(gòu)1751家

定點零售藥店97家合計三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院其他基層醫(yī)療機構(gòu)1751751274351114養(yǎng)老醫(yī)療保險捆綁：符合本市養(yǎng)老保險轉(zhuǎn)移接續(xù)認(rèn)定條件的流動就業(yè)人員，可在本市辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)跨統(tǒng)籌地區(qū)到本市的流動就業(yè)人員，有接收單位的按照《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》參加職工醫(yī)保；無接收單位的具有本市戶籍的靈活就業(yè)人員，可按照《關(guān)于城鎮(zhèn)居民老年人和靈活就業(yè)人員醫(yī)療保障有關(guān)辦法的通知》（京政辦發(fā)【2008】56號）的規(guī)定參加職工醫(yī)保。其自原統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)出后，3個月內(nèi)在本市辦理了基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)的視為連續(xù)繳費，不受等待期限制。北京市基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)有關(guān)問題的通知（京人社醫(yī)發(fā)【2011】127號）跨統(tǒng)籌地區(qū)到本市的流動就業(yè)并參加本市職工醫(yī)保的人員，達(dá)到法定退休年齡時符合本市按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金條件，且在本市實際繳納（或補繳）基本醫(yī)療保險費滿10年以上，并參保累計繳費年限符合女滿20年，男滿25年的，可享受退休人員醫(yī)保待遇跨統(tǒng)籌地區(qū)到本市的流動就業(yè)人員，在辦理醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)后，其在原就業(yè)（參保）地的城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險的繳費年限，視同本市醫(yī)保繳費年限原行業(yè)養(yǎng)老保險統(tǒng)籌移交本市管理的企業(yè)和中央在京及本市所屬事業(yè)單位的外埠戶籍職工，參加了本市基本醫(yī)療保險，達(dá)到退休年齡時，符合在本市按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金條件，或達(dá)到退休年齡時辦理了退休手續(xù)并在本市按月領(lǐng)取退休費的，按照本通知第三條規(guī)定執(zhí)行（二）2012年及“十二五”

期間工作打算提升全民醫(yī)保質(zhì)量擴面繼續(xù)擴大覆蓋面4.75億人建立居民醫(yī)保自動續(xù)保機制提待居民醫(yī)保提高籌資標(biāo)準(zhǔn)政府人均補助240元，個人（家庭）人均繳費≥60元縮小居民醫(yī)保和職工醫(yī)保待遇差政策范圍支付比例70%，支付限額不低于6萬元探索建立重特大疾病保障機制心腦血管疾病、糖尿