我國醫(yī)療體制改革 2

我國醫(yī)療體制改革

08（3）第五組

我國衛(wèi)生醫(yī)療體制改革進(jìn)程

第一階段：1978-1984（1）本階段社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，由于政府堅(jiān)持了預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)結(jié)合等一系列正確方針路線，建立了完善的農(nóng)村和城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，并取得了顯著成就。（2）改革進(jìn)程：本階段的改革主要針對(duì)十年浩劫對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p害進(jìn)行調(diào)整、建設(shè)；同時(shí)，也包括培養(yǎng)相關(guān)人員業(yè)務(wù)技術(shù)，加強(qiáng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理等內(nèi)容。（3）階段特點(diǎn)。本階段是恢復(fù)與改革之間的過渡時(shí)期，1980年之前基本上進(jìn)行恢復(fù)性質(zhì)的建設(shè)工作，1980年之后當(dāng)建設(shè)全面展開使更多的弊端顯露出來，重點(diǎn)開始向改革轉(zhuǎn)移，其中主要的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的一些調(diào)整。但是這些調(diào)整都只是管理上的修修補(bǔ)補(bǔ)，并沒有涉及體制上的變革。所以說這個(gè)階段只是醫(yī)改的孕育期。我國衛(wèi)生醫(yī)療體制改革進(jìn)程第二階段：1985~1992年第二階段：1985-1992

1985年可謂是醫(yī)改元年，在這一年我國正式啟動(dòng)醫(yī)改，核心思想是放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)。（1）本階段社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景。這一時(shí)期改革從農(nóng)村到城市、從加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理到經(jīng)濟(jì)體制、科技、教育、政治體制等各個(gè)領(lǐng)域全面展開

。

這為1985年中國醫(yī)改全面展開奠定了基礎(chǔ)。（3）階段特點(diǎn)。這一時(shí)期的改革主要關(guān)注管理體制、運(yùn)行機(jī)制方面的問題，政府的主導(dǎo)思想在于“給政策不給錢”。伴隨著各個(gè)領(lǐng)域經(jīng)濟(jì)體制改革的深入發(fā)展，衛(wèi)生領(lǐng)域不可避免地受到國有企業(yè)改革的影響，政府直接投入逐步減少，市場化逐步進(jìn)入到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但是總的來說雖然涉及體制問題，但是本階段的改革更多是模仿了其他領(lǐng)域的改革，對(duì)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展自身特性了解和認(rèn)識(shí)不足，此時(shí)改革處在初級(jí)階段。我國衛(wèi)生醫(yī)療體制改革進(jìn)程第三階段：1992-2000（1）本階段社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景。1992年春，鄧小平同志南方講話后，中國共產(chǎn)黨召開了第十四次代表大會(huì)，確立了建立社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的改革目標(biāo)，掀起了新一輪的改革浪潮。在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域，繼續(xù)探索適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境的醫(yī)療衛(wèi)生體制。（2）改革進(jìn)程。衛(wèi)生政策刺激了醫(yī)院創(chuàng)收，彌補(bǔ)收入不足，同時(shí)，也影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的發(fā)揮，釀成“看病問題”突出，群眾反映強(qiáng)烈的后患。（3）階段特點(diǎn)。這個(gè)階段仍是在改革探索中，伴隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場化的是與非的爭議，各項(xiàng)探索性改革仍在進(jìn)行?？傮w來看，缺乏整體性，系統(tǒng)性的改革，一些深層次的問題有待下一階段解決。我國衛(wèi)生醫(yī)療體制改革進(jìn)程第四階段：2000-2005（1）社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景。隨著市場化的不斷演進(jìn)，政府衛(wèi)生投入絕對(duì)額逐年增多，但是政府投入占總的衛(wèi)生費(fèi)用的比重卻在下降，政府的投入不足，再加上衛(wèi)生政策失當(dāng)，在2000年之前就有一些地方開始公開拍賣、出售鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和地方的國有醫(yī)院。此階段存在的社會(huì)問題，尤其是看病問題突出。2003年SARS事件又是對(duì)衛(wèi)生體系的一次嚴(yán)峻的考驗(yàn)，這一事件直接暴露出了公共衛(wèi)生領(lǐng)域的問題，促使人們反思現(xiàn)行衛(wèi)生政策，客觀上影響和推動(dòng)了衛(wèi)生體制的改革。（2）階段特點(diǎn)。本階段其實(shí)是各種趨勢(shì)交叉最多的一個(gè)時(shí)期，隨著改革的不斷深入，市場化在發(fā)揮了很大作用的同時(shí)也顯露出了一些弊端，尤其是非典暴發(fā)以后，市場主導(dǎo)和政府主導(dǎo)的爭論也逐漸深入，這為下一個(gè)階段的到來埋下了伏筆。三改（醫(yī)療衛(wèi)生，醫(yī)療保障，藥品流通）并舉也在這一階段確立并開始大規(guī)模實(shí)施。醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革是本階段最為明晰的脈絡(luò)。我國衛(wèi)生醫(yī)療體制改革進(jìn)程第五階段：2005至2009（1）社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景。中共十六屆三中全會(huì)提出科學(xué)發(fā)展觀，即“堅(jiān)持以人為本，樹立全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的發(fā)展觀，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和人的全面發(fā)展”，按照五個(gè)統(tǒng)籌推進(jìn)各項(xiàng)事業(yè)的改革和發(fā)展?！翱床‰y，看病貴”的問題雖然早就存在，但是這一階段在科學(xué)發(fā)展觀和小康社會(huì)的背景下表現(xiàn)得尤為突出。醫(yī)療體制改革迫切需要注入新的理念和活力。（2）階段特點(diǎn)。隨著市場化和產(chǎn)權(quán)改革的不斷深入，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)逐漸淡化，追求經(jīng)濟(jì)利益導(dǎo)向在衛(wèi)生醫(yī)療領(lǐng)域蔓延開來。本階段主要是從反思爭論中不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的同時(shí)讓醫(yī)改又上了新的臺(tái)階。我國衛(wèi)生醫(yī)療體制改革進(jìn)程第六階段2009至今建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平。要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。加強(qiáng)農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，深化公立醫(yī)院改革。我國醫(yī)療體制改革存在的問題政府對(duì)公共衛(wèi)生投入不足我國醫(yī)療體制改革存在的問題

上表表明，我國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重及增加幅度并不大，在發(fā)展中國家居于平均水平，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重呈下降到提高呈“V”字形變化趨勢(shì)，與此同時(shí)個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例也經(jīng)歷了從個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)從較低到不斷加重，又到逐步降低的趨勢(shì)。1990年,2000年，2008年，在疾病控制機(jī)構(gòu)中，財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入比重分別為56.9%,38.7%，55.1%，

我國醫(yī)療體制改革存在的問題

城市大醫(yī)院門診病人的高度集中，社區(qū)醫(yī)療力量的嚴(yán)重不足。政府在社區(qū)醫(yī)療方面財(cái)政投入不足。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國政府在社區(qū)醫(yī)療方面的人均財(cái)政投入比非洲最窮的國家還少，1995年我國人均GDP已經(jīng)達(dá)到世界人均水平的一半，但人均醫(yī)療支出卻僅相當(dāng)于世界人均水平的4%左右。近幾年雖有所改善，但遠(yuǎn)沒有從根本上改變社區(qū)醫(yī)療財(cái)政投入過少的局面。公共醫(yī)療衛(wèi)生力量分布不均我國醫(yī)療體制改革存在的問題基層醫(yī)療力量薄弱（1)力量不足。隨著新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生利用量增長加快。2008年農(nóng)村衛(wèi)生院診療達(dá)8.62億人次，比03年增加1.72億人次，同期衛(wèi)生院人員從77萬人增加到107.4萬人，但仍有部分衛(wèi)生院沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師。（2）能力不足。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院具有大專以上學(xué)歷衛(wèi)生技術(shù)人員不足23%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高級(jí)職稱人員不足4%，56%的鄉(xiāng)村醫(yī)師不具備報(bào)考國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試資格。（3）隊(duì)伍不穩(wěn)定。由于缺乏激勵(lì)機(jī)制和相應(yīng)的措施，基層機(jī)構(gòu)難以吸引到穩(wěn)定人才，條件艱苦的山區(qū)民族地區(qū)和貧困邊遠(yuǎn)地區(qū)尤為明顯。醫(yī)療體系不完善

我國醫(yī)療體制改革存在的問題

公立醫(yī)院的所有者和經(jīng)營者之間的委托代理關(guān)系引起的效率問題。

委托代理關(guān)系：行政管理方式

政府若將公立醫(yī)院作為其行政部門運(yùn)作，公立醫(yī)院對(duì)運(yùn)營管理沒有任何自主權(quán)，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的組成，服務(wù)種類、人員薪水、設(shè)備購買等均由政府決定，它是用政府聲譽(yù)代替醫(yī)院聲譽(yù)，有利于在群眾中建立良好的聲譽(yù)，但醫(yī)生收入不與醫(yī)院績效掛鉤，難以調(diào)動(dòng)醫(yī)院管理者和醫(yī)生的積極性，導(dǎo)致效率低下，缺乏創(chuàng)新動(dòng)力。

效率問題我國醫(yī)療體制改革存在的問題個(gè)別政府官員和醫(yī)院管理者的尋租。我國現(xiàn)階段的城鎮(zhèn)農(nóng)村醫(yī)療保障體系一般都是在公立醫(yī)院，而這就與政府發(fā)生了聯(lián)系。某一政府官員在醫(yī)療服務(wù)布局和撥款上，做出有利于自己及其利益階層的制度安排，方便自己就醫(yī)，要求公立醫(yī)院為自己和親屬提供特殊醫(yī)療服務(wù)，從政府撥款中取回扣。同時(shí)，醫(yī)院管理者作為一個(gè)理性的經(jīng)紀(jì)人，可能利用公共資源為自己謀求自利，在人員安置、藥品購銷，設(shè)備購買，住院病者安排等各方面都存在尋租的可能。在總體醫(yī)療資源一定的情況下，往往導(dǎo)致弱勢(shì)群體和邊遠(yuǎn)地區(qū)群眾得不到應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)。尋租行為“新農(nóng)合”制度公平性缺失（一）逆向補(bǔ)助與累退性負(fù)擔(dān)并存。

繳費(fèi)形式有失公平，累退性負(fù)擔(dān)表現(xiàn)明顯

地區(qū)補(bǔ)助存在明顯的累退性（二）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用未能體現(xiàn)普惠性不同經(jīng)濟(jì)階層農(nóng)民接受醫(yī)療服務(wù)存在不公平不同地區(qū)農(nóng)民接受醫(yī)療服務(wù)存在不公平農(nóng)村不同階層人口醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)存在明顯差異“新農(nóng)合”體制保大病的目標(biāo)定位客觀上造成了沒有為大多數(shù)農(nóng)民提供醫(yī)保的事實(shí)“新農(nóng)合”制度沒有覆蓋農(nóng)村流動(dòng)人口~~~“農(nóng)民工”“新農(nóng)合”制度合作性不足（三）定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與農(nóng)民在“新農(nóng)合”制度運(yùn)行中的利益失衡醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利用“新農(nóng)合”政策尋租引發(fā)“重治輕階”資金向辦公醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移定點(diǎn)醫(yī)院選擇機(jī)構(gòu)僵化“新農(nóng)合”制度合作性不足（一）“新農(nóng)合”制度在設(shè)計(jì)上未體現(xiàn)合作性“保大病”的保障目標(biāo)定位不利于參保方合作建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制采取自愿參合的形式不利于建立穩(wěn)定的醫(yī)療保險(xiǎn)制度解決措施（二）“新農(nóng)合”制度在運(yùn)行上缺乏合作性“新農(nóng)合”在費(fèi)用控制上缺乏合作，制度成本運(yùn)行居高不下“新農(nóng)合”制度的社會(huì)福利效應(yīng)被擠出?！靶罗r(nóng)合”制度合作理念尚未深入人心，體制運(yùn)行效率低下。解決措施（一）追求公平是優(yōu)化“新農(nóng)合”制度的價(jià)值取向1．調(diào)整衛(wèi)生資源布局，加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入2．明確醫(yī)療保障范圍3．妥善處理現(xiàn)付制與后付制的關(guān)系4．以國家資金和政策為主導(dǎo)，探索社會(huì)化，多樣化籌資

渠道

解決措施5．大力推行醫(yī)療救助計(jì)劃6．逐步實(shí)現(xiàn)覆蓋全體農(nóng)民的一體化醫(yī)療保障機(jī)制（二）倡導(dǎo)合作是“新合作”制度健康運(yùn)行的基石1．合理定位，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu).。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，患者的合作2．建立第三方購買機(jī)制，體現(xiàn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和患者實(shí)質(zhì)性的合作效率問題的解決措施建立體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的激勵(lì)機(jī)制依靠制度規(guī)范醫(yī)生行為創(chuàng)造有利于職業(yè)發(fā)展的條件營造”尊醫(yī)重衛(wèi)”的社會(huì)環(huán)境，弘揚(yáng)救死扶傷的高尚精神1234醫(yī)療改革的關(guān)鍵在于如何把新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)一起來綜合農(nóng)村醫(yī)療改革的緊迫性，我國的基本國情的現(xiàn)實(shí)性和措施的可操作性:最好是先基本維持現(xiàn)狀，但在城鎮(zhèn)化水平高，農(nóng)村居民小于城鎮(zhèn)居民的地區(qū)，把新農(nóng)合統(tǒng)一到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之中，由社保部門統(tǒng)一管理和經(jīng)辦；在農(nóng)村居民人口多，城鎮(zhèn)居民數(shù)量少的地方把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)一到新農(nóng)合之中，由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理和經(jīng)辦。待條件成熟，隨著我國經(jīng)濟(jì)的又好又快發(fā)展，城鎮(zhèn)化水平的大幅提高，再過渡到這套方案：把新農(nóng)合統(tǒng)一到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之中，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由社保部門統(tǒng)一管理和經(jīng)辦。這樣做的好處是可以利用社保部門的平臺(tái)優(yōu)勢(shì)和輿論優(yōu)勢(shì)，且從醫(yī)療保障制度本身的完整性考慮，最終過渡成這樣比較合理。積極探索統(tǒng)籌管理衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障的機(jī)制體制按照國際上衛(wèi)生發(fā)展的新理念