中國高血壓防治指南（2024年修訂版）圖文解讀

核心要點中國高血壓防治指南（2024年修訂版）《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》于2024年第7期《中華高血壓雜志》正式發(fā)表。與2018版指南相比，2024版指南充分體現(xiàn)了近年高血壓領域的防治理念、現(xiàn)行政策與防治方法的進展。簡介具有中國特色的指南2024版《指南》符合國家政策和衛(wèi)生服務體系要求，體現(xiàn)我國高血壓防控現(xiàn)狀與人群特點。(1)高血壓診斷標準維持140/90mmHg不變，但強化血壓管理以進一步提高高血壓控制率的理念得以體現(xiàn)，推薦一般患者（包括65~79歲老年人）診室血壓降至<140/90mmHg，如能耐受應該降至<130/80mmHg。(2)高血壓分級保留3級高血壓。因為我國3級高血壓患者超過2000萬人，這部分患者的診斷和干預策略與風險較低的1、2級高血壓有著顯著不同，需要特別關注這部分患者并進行積極監(jiān)測與治療，避免發(fā)生靶器官損害。(3)重視高鹽飲食、肥胖、增齡等我國重要的高血壓危險因素，并分別給出了這些危險因素的干預措施。(4)采納了中國人群的相應標準，包括根據(jù)中國人群研究結(jié)果把超聲心動圖評估左心室肥厚的左心室重量指數(shù)的界值更改為男性≥109g/m2和女性≥105g/m2；納入了來自中國人群的點尿評估食鹽量公式。(5)充分依據(jù)我國自己的高血壓研究成果，超過36%的參考文獻第一作者為中國學者，并納入了中國最新的RCTs結(jié)果，如SSaSS（替代鹽）、DECIDE-salt（減鹽）、CHH（健康飲食）、STEP、CHINOM、ANTI-MASK等研究。(6)對中醫(yī)藥在高血壓治療中的應用進行了闡述。簡介與時俱進的指南2024版《指南》是與時俱進、獨具創(chuàng)新的指南。具體新增內(nèi)容包括：(1)新增“我國高血壓防控計劃和項目”章節(jié)。(2)新的血壓測量方法：自動診室血壓測量、可穿戴設備血壓測量。(3)提出新的治療理念：分級、分期、分型。(4)新增“診室血壓以外的降壓治療目標“”,強調(diào)診室外血壓以及24小時血壓控制在高血壓管理中的作用。(5)治療性生活方式干預大篇幅更新，更多基于中國的循證醫(yī)學證據(jù)，建議更為具體可行。(6)新的降壓治療方法，包括替代鹽、ARNI、MRA、內(nèi)皮素雙受體拮抗劑、中醫(yī)藥、腎動脈交感神經(jīng)射頻消融術（RDN）、SGLT2i/GLP-1RA等。(7)影響高血壓患者心血管預后的危險因素中增加“心率增快”和“高尿酸血癥”，并在“相關心血管危險因素的處理”章節(jié)對應新增“心率控制”和“降尿酸治療”。(8)新增“改善和逆轉(zhuǎn)高血壓靶器官損害”章節(jié)，指出靶器官損害評估應成為高血壓患者隨訪的重要內(nèi)容。(9)新增“高血壓的特殊表型”章節(jié)，包括白大衣性高血壓、隱蔽性高血壓、清晨高血壓、夜間高血壓、單純收縮期高血壓和單純舒張期高血壓。(10)新增6種合并臨床情況的高血壓處理（認知障礙、肥胖、抗腫瘤治療、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、免疫系統(tǒng)疾病、心理障礙）。(11)新增2種繼發(fā)性高血壓類型（結(jié)蹄組織病與高血壓、血液疾病與高血壓）。(12)新增“高血壓互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”章節(jié)。(13)其它大篇幅更新的內(nèi)容還包括：我國高血壓人群重要危險因素、高血壓的器械治療、腎實質(zhì)性高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）、原發(fā)性醛固酮增多癥、社區(qū)高血壓的防治策略及規(guī)范化管理。簡介目

錄01一、高血壓的定義和分級二、單純舒張期高血壓（IDH）需要治療嗎？三、單純收縮期高血壓(ISH)如何治療？020304四、降壓藥是早晨服，還是夜間服？五、啟動降壓藥物治療的時機六、心血管危險因素0506目

錄070809101112七、降壓治療的目標八、清晨高血壓九、常用降壓藥種類的臨床選擇十、常用降壓藥的不良反應十一、難治性高血壓與繼發(fā)性高血壓十二、降壓藥的聯(lián)合方案建議十三、選擇單藥或聯(lián)合治療的流程圖13一、高血壓的定義和分級partone一、高血壓的定義和分級在未使用降壓藥的情況下診室血壓≥140/90mmHg；或家庭血壓≥135/85mmHg；或24h動態(tài)血壓≥130/80mmHg，白天血壓≥135/85mmHg，夜間血壓≥120/70mmHg。根據(jù)診室血壓升高水平，將高血壓分為1級、2級和3級。二、單純舒張期高血壓（IDH）需要治療嗎？parttwo二、單純舒張期高血壓（IDH）需要治療嗎？IDH是一種以收縮壓<140mmHg和舒張壓≥90mmHg為特征的高血壓表型。IDH在男性中的患病率高于女性，在腹型肥胖更常見。目前沒有證據(jù)表明降壓藥對IDH具有保護作用。由于IDH與不良心血管結(jié)局關聯(lián)的證據(jù)在年輕患者中比在老年患者中更充分，因此對年齡<50歲的患者進行降壓藥物治療也是合理的。臨床用藥評價公眾號：對于心血管疾病高風險的患者，應進行降壓治療。三、單純收縮期高血壓(ISH)如何治療？partthree三、單純收縮期高血壓(ISH)如何治療？ISH定義為診室收縮壓>140mmHg且舒張壓<90mmHg。我國60歲以上老年人中ISH患病率為30.33%。ISH與心血管結(jié)局和死亡率的風險升高相關，即使1級ISH患者也是如此，在直立性高血壓的ISH人群中則更為顯著。1、推薦老年ISH目標收縮壓為140~150mmHg(Ⅰ，A)，如耐受性良好，收縮壓降到130~140mmHg也是合理的(Ⅱa，B)。2、應盡可能避免將舒張壓降至<70mmHg(Ⅲ，C)，以防止器官灌注不足?？刂剖湛s壓仍然是改善這類患者預后的主要目標(Ⅰ，C)。3、推薦CCB類和噻嗪類利尿劑作為治療ISH的首選藥物，而ACEI/ARB的療效較差。四、降壓藥是早晨服，還是夜間服？partfour四、降壓藥是早晨服，還是夜間服？一般高血壓患者通常應在早晨服用降壓藥。早上與晚上服藥降壓治療研究結(jié)果顯示，與早上服藥相比，晚上服用降壓藥并不能帶來更多心血管獲益。除非明確需要控制夜間血壓升高，不應常規(guī)推薦睡前服用降壓藥。五、啟動降壓藥物治療的時機partfive五、啟動降壓藥物治療的時機啟動降壓藥物治療的時機主要取決于心血管風險，而非僅依據(jù)血壓水平。六、心血管危險因素partsix六、心血管危險因素1、高同型半胱氨酸血癥高血壓伴高同型半胱氨酸可以導致更多的腦卒中發(fā)生，中國腦卒中一級預防研究顯示，控制血壓的同時補充葉酸，可減少腦卒中發(fā)生的風險21%。2、高尿酸血癥高血壓合并高尿酸血癥患者長期控制血尿酸水平<360μmol/L；合并痛風發(fā)作者控制血尿酸水平<300μmol/L；不建議將血尿酸水平降至<180μmol/L以下。3、心率增快高血壓患者心率增快的定義為診室靜息心率>80次/min。高血壓伴心率增快患者的藥物治療首選β受體阻滯劑。危險因素1、高血壓(1~3級)2、男性>55歲；女性>65歲3、吸煙或被動吸煙4、糖耐量受損(2h血糖7.8~11.0mmol/L)和/或空腹血糖異常(6.1~6.9mmol/L)5、血脂異常(總膽固醇≥5.2mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L)6、早發(fā)心血管疾病家族史(一級親屬發(fā)病年齡<50歲)7、腹型肥胖(腰圍:男性≥90cm，女性≥85cm)或肥胖(體重指數(shù)≥28kg/m2)8、高同型半胱氨酸血癥9、高尿酸血癥(血尿酸:男性≥420μmol/L，女性≥360μmol/L)10、心率增快(靜息心率>80次/min)七、降壓治療的目標partseven七、降壓治療的目標高血壓治療的根本目標是降低心、腦、腎與血管并發(fā)癥和死亡的總危險。七、降壓治療的目標部分合并心腦血管疾病等臨床情況的高血壓的降壓目標值（下圖）八、清晨高血壓parteight八、清晨高血壓清晨血壓指清晨醒后1h內(nèi)、服藥前、早餐前的家庭血壓測量結(jié)果或動態(tài)血壓監(jiān)測記錄的起床后2h的血壓。與家庭清晨收縮壓<125mmHg的患者相比，清晨收縮壓≥145mmHg患者的心血管事件風險增加了1.5倍，清晨收縮壓≥155mmHg患者的腦卒中風險和冠狀動脈事件風險分別增加了5倍和5.2倍。1、清晨高血壓是靶器官損害和心血管風險的強預測因子。2、家庭血壓測量或動態(tài)血壓監(jiān)測清晨血壓≥135/85mmHg則為清晨高血壓。3、可將清晨血壓目標水平設定為<135/85mmHg(Ⅱa，C)。4、使用真正長效每日1次服藥能夠控制24h血壓的藥物，避免因治療方案選擇不當導致清晨血壓控制不佳(Ⅰ，B)。九、常用降壓藥種類的臨床選擇partnine九、常用降壓藥種類的臨床選擇2018年版中國高血壓防治指南推薦的常用降壓藥包括鈣通道阻滯藥（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）、血管緊張素受體阻滯藥（ARB）、噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑。在此基礎上，2024年版指南補充了血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）作為新的一類常用降壓藥。十、常用降壓藥的不良反應partten十、常用降壓藥的不良反應多數(shù)高血壓患者需要終生降壓治療，因而應盡量減少降壓治療過程的不良反應。服藥時特別是早期有些不良反應，如乏力、跌倒及骨折增加等。十一、難治性高血壓與繼發(fā)性高血壓parteleven十一、難治性高血壓與繼發(fā)性高血壓難治性高血壓的診斷需要同時符合診室和診室外的血壓標準。需嚴格排除以及尋找導致假性難治性高血壓的原因。需篩查潛在繼發(fā)性高血壓的原因，尤其是原發(fā)性醛固酮增多癥和睡眠呼吸暫停綜合征。提倡在改善生活方式的基礎上，合理應用降壓藥以及使用藥物最大劑量或患者能夠耐受的最大劑量，需要時可考慮RDN治療。難治性高血壓的處理原則：十一、難治性高血壓與繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓是其他疾病或病理生理狀態(tài)導致的高血壓，涉及腎及腎血管、內(nèi)分泌、睡眠呼吸、自身免疫、神經(jīng)、血液等多個系統(tǒng)的多種疾病以及藥物、機械血流障礙、單基因突變等病理生理狀態(tài)。臨床用藥評價公眾號：繼發(fā)性高血壓除高血壓造成的心血管危害以外，與之伴隨的低血鉀、RAS激活、高醛固酮、高皮質(zhì)醇、高兒茶酚胺、低氧血癥等還可導致獨立于高血壓之外的心血管損害。十二、降壓藥的聯(lián)合方案建議parttwelve十二、降壓藥的聯(lián)合方案建議兩藥聯(lián)合時，降壓作用機制應具有互補性，具有相加的降壓作用,和互相抵消或減輕不良反應。例如，在應用ACEI或ARB基礎上加用小劑量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以達到甚至超過原有的ACEI或ARB劑量倍增后的降壓幅度。ACEI或ARB加用二氫吡啶類CCB也有相似效果。十三、選擇單藥或聯(lián)合治療的流程圖partthirteen十三、選擇單藥或聯(lián)合治療的流程圖A為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)或血管緊張素受體阻滯藥(ARB)或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)；B為β受體阻滯劑；C為鈣通道阻滯藥；D為利尿劑；F2為2種藥物的單片復方制劑；F3為3種藥物的單片復方制劑。說明：A，ACEI或ARB或ARNI；B，β受體阻滯劑；C，二氫吡啶類鈣CCB；D，噻嗪類利尿劑；F2，2種藥物的單片復方制劑；F3，3種藥物的單片復方制劑。高血壓精準化診療中國專家共識（2024)學習時間：XX制作：XX目

錄01高血壓精準化診斷高血壓精準化治療高血壓精準化治療新技術與新進展0203高血壓精準化診斷partone高血壓精準化診斷血壓的精準測量1）血壓的測量包括中心動脈血壓和外周動脈血壓測量，而外周動脈血壓測量方法又分為診室血壓和診室外血壓測量。2）直接測量中心動脈內(nèi)血流的側(cè)壓力可反映血壓的真實數(shù)值,比外周動脈壓(肱動脈壓)具有更好的臨床預測價值，但侵入性阻礙了其在臨床的廣泛應用,目前臨床上采用無創(chuàng)法測定中心動脈壓的原理是將周圍動脈壓力波形通過公式轉(zhuǎn)換成中心動脈壓波形。3）診室血壓測量是高血壓指南中診斷高血壓、血壓水平分級以及觀察降壓療效的常用方法。4）診室外血壓測量與靶器官損害和心血管疾病事件的關聯(lián)性更強，且有助于鑒別白大衣性高血壓、發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓。動態(tài)血壓測量（ABPM）：能發(fā)現(xiàn)夜間高血壓、晨峰高血壓和血壓變化規(guī)律，連續(xù)ABPM可實現(xiàn)長時程血壓監(jiān)測。家庭血壓測量（HBPM）：更具可重復性，能夠更好地預測靶器官損害、心血管結(jié)局和死亡率以及高血壓表型。高血壓精準化診斷繼發(fā)性高血壓診斷繼發(fā)性高血壓的比例在臨床診療過程中被大大低估。近來通過采取腎上腺靜脈取血等方法研究表明醛固酮增多癥導致的繼發(fā)性高血壓患病率從1%提高到5%~10%，簡單將90%以上高血壓歸類為原發(fā)性高血壓已經(jīng)不合適。繼發(fā)性高血壓是具有明確病因的高血壓,當查出病因并有效去除或控制病因后,繼發(fā)性高血壓可被治愈或明顯緩解。因此對繼發(fā)性高血壓的篩查、鑒別是高血壓診斷評估和治療的重要內(nèi)容。出現(xiàn)下列特征懷疑繼發(fā)性高血壓：血壓中重度升高的年輕高血壓患者（年齡<40歲）；既往正常血壓個體，突然發(fā)生高血壓；既往血壓控制良好患者，血壓急進性增高；真正的頑固性高血壓；高血壓急癥；重度（3級）或惡性高血壓；高血壓精準化診斷嚴重和/或廣泛的靶器官損害，特別是與血壓升高的持續(xù)時間和嚴重程度不成比例；提示阻塞性睡眠呼吸暫停的臨床特征；提示高血壓內(nèi)分泌原因的臨床或生化特征；提示腎血管性高血壓或纖維肌性發(fā)育不良的臨床特征；妊娠期嚴重高血壓（血壓>160/110mmHg，1mmHg=0.133kPa）或既往高血壓孕婦血壓急進性增高；55歲后出現(xiàn)高血壓（收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥120mmHg）；降壓治療過程中出現(xiàn)不明原因的腎功能惡化，尤其在應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）、血管緊張素受體阻滯藥（ARB）或直接腎素抑制劑治療后1周內(nèi)，血清肌酐濃度急性持續(xù)性升高超過50%；重度高血壓患者發(fā)生動脈粥樣硬化，尤其是50歲以上者；重度高血壓患者急性（速發(fā)型）肺水腫反復或難治性心力衰竭伴腎功能衰竭；腹部可聞及收縮期-舒張期雜音高血壓精準化診斷高血壓精準化診斷的多學科模式和精準化支撐體系高血壓精準化診斷需要檢驗學、影像學等精準醫(yī)學體系和多學科診療(multi-disciplinarytreatment,MDT)模式的支持。專科實驗室檢查(內(nèi)分泌系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng))、血管功能評價、?？朴跋駥W檢查、特殊的影像學檢查、睡眠呼吸監(jiān)測、腎臟穿刺活檢、微創(chuàng)高血壓介入治療和外科治療、基因診斷、精神心理狀況測試等體系的應用在高血壓病因精準化篩查中發(fā)揮著重要作用。其中針對高血壓基因診斷技術的應用十分重要。通過識別基因突變,有助于預測和識別高血壓發(fā)病的風險及預后。相關專家共識指出,年齡≤20歲,有原發(fā)性醛固酮增多癥家族史或早發(fā)腦卒中家族史者應做基因診斷,針對氯離子通道蛋白2(chloridechannelprotein2,CLCN2)、T-型電壓依賴鈣離子通道αlH亞基(T-typevoltagedependentcalciumchannelalpha1Hsubunit,CACNA1H)以及內(nèi)向整流型鉀離子通道亞家族J成員5(potassiuminwardlyrectifyingchannelsubfamilyJmember5,KCNJ5)等基因的突變位點進行檢測。除了原發(fā)性醛固酮增多癥等繼發(fā)性高血壓以外,基因分析聯(lián)合尿鈉監(jiān)測可簡化鹽敏感性高血壓的診斷流程，G蛋白耦聯(lián)受體激酶4(Gproteincoupledrecep-torkinase4,GRK4)突變體是重要的檢測靶點。高血壓精準化診斷高血壓分級及危險分層高血壓分級高血壓精準化診斷高血壓分級及危險分層血壓升高患者的心血管危險分層高血壓精準化治療parttwo高血壓精準化治療血壓控制目標值1）我國現(xiàn)有高血壓指南仍把血壓目標值確定為<140/90mmHg,如可耐受,可降至130/80mmHg。2）隨著高血壓精準化研究的深入,對高血壓降壓目標值藥遵循個體化原則，應結(jié)合患者的的性別、年齡、種族、遺傳、生活方式、所處環(huán)境、高血壓狀態(tài)持續(xù)時間、靶器官損害情況、合并癥等因素制定個體化血壓控制目標。高血壓精準化治療生活方式干預1）非藥物干預在降低血壓方面的效果已得到研究證實及國內(nèi)外高血壓指南的推薦2）生活干預方式包括飲食、適當運動、減壓、減重等,但因患者年齡、合并癥等不同,生活方式干預亦有所區(qū)別。3）生活干預方式對患者個體血壓的影響存在較大差異。高血壓精準化治療高血壓精準化藥物治療繼發(fā)性高血壓具有針對性的治療手段,可通過手術、藥物等手段去除病因,使血壓正?；蜈呌谡！Ｈ缂谞钕俟δ芸哼M或睡眠呼吸暫停綜合征,可采用藥物控制甲狀腺功能亢進、無創(chuàng)通氣輔助治療方式控制血壓;腎動脈狹窄可用球囊擴張或支架置入術治療;腎上腺腫瘤采用手術切除;醛固酮增多癥用醛固酮拮抗劑等。在繼發(fā)性高血壓中有一種特殊類型,即單基因遺傳性高血壓,其遺傳方式符合孟德爾遺傳規(guī)律,因此又稱孟德爾型高血壓。目前常見的單基因高血壓有:Liddle綜合征、Gordon綜合征、糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥(glucocorticoid-remediablealdosteronism，GRA)、鹽皮質(zhì)激素受體活性突變、擬鹽皮質(zhì)激素增多癥等。單基因遺傳性高血壓具有獨特的藥物治療方案，如GRA需用地塞米松治療。很多單基因遺傳性高血壓采用常規(guī)的5大類降壓效果不佳,需采用針對性的藥物,如:保鉀利尿劑氨苯蝶啶治療Liddle綜合征,螺內(nèi)酯、依普利酮治療表觀鹽皮質(zhì)類固醇激素過多綜合征(apparentmineralocorticoidexcess,AME)；噻嗪利尿劑治療Gordon綜合征。高血壓精準化治療高血壓精準化治療原發(fā)性高血壓精準醫(yī)學在原發(fā)性高血壓的應用相較繼發(fā)性高血壓研究更為復雜,高血壓涉及遺傳因素與環(huán)境因素的綜合作用。目前已證實與高血壓發(fā)病相關的基因超過30個,同時還發(fā)現(xiàn)有超過1477個SNPs與血壓相關,位點涉及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)皮素系統(tǒng)、鈉調(diào)節(jié)系統(tǒng)、脂質(zhì)代謝、細胞信號傳導等多個系統(tǒng),然而,到目前為止,這些高血壓相關的SNP也僅僅能解釋大約6%的遺傳性高血壓的發(fā)病。眾多的高血壓相關基因及SNPs的綜合作用,對高血壓的發(fā)生和發(fā)展產(chǎn)生怎樣的影響仍是一個很復雜的問題,目前也是高血壓基因多態(tài)性研究的熱點之一，如何采用多基因風險評分（PRS）早期識別高血壓的高風險人群是一個值得探討的方向。藥物基因組學在“精準藥物治療”方面嶄露頭角，基于個體藥物基因組學證據(jù)，可預測藥物降壓效果、耐藥性及靶器官保護作用,從而為高血壓提供更加精準的治療指導。編者總結(jié)藥物基因組學領域權威網(wǎng)站Pharmgkb收錄高血壓藥物高證據(jù)等級基因位點如下：高血壓精準化治療高血壓精準化治療在高血壓常用的5大類降壓藥中,具體到患者的實際情況,不同藥物對患者個體療效的差異更加突顯藥物精準選擇治療的價值。如:青年人高血壓往往伴有交感神經(jīng)興奮性增高,以舒張壓升高為主,所以要抑制交感神經(jīng)活性,同時控制好心室率,β受體阻滯劑恰好具備上述功能;對于糖尿病合并蛋白尿患者,大劑量的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)或血管緊張素受體阻滯藥(angiotensinreceptorblocker,ARB)在發(fā)揮降血壓作用的同時可降低患者的蛋白尿,保護腎功能。對于合并心力衰竭的患者,推薦血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(angiotensinreceptorneprilysininhibitor,ARNI)替代ACEI/ARB,臨床研究證實它在控制血壓的同時,可改善心血管預后。老年人多合并動脈硬化,使用長效鈣通道