慢性便秘診治指南

慢性便秘的診治指南2021/5/251定義便秘是指排便次數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結(jié)、排便費(fèi)力。慢病便秘病程至少6個月。便秘表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和（或）排便困難。

排便次數(shù)減少指每周排便少于3次。排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時及需手法輔助排便慢性便秘的病程至少6個月。200720132021/5/252流行病學(xué)我國成人慢性便秘的患病率為4%-6%，并隨年齡增長而升高。60歲以上人群慢性便秘的患病率可高達(dá)22%。女性患病率高于男性2021/5/253慢性便秘的相關(guān)因素工作壓力精神心理因素（如焦慮、抑郁及不良生活事件）女性低BMI文化程度低生活在人口密集區(qū)生活方式：低纖維素食物、液體攝入減少2021/5/254慢性便秘的危害便秘與肛門直腸疾病關(guān)系密切慢性便秘在結(jié)直腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、阿爾茨海默病等疾病的發(fā)生中可能起重要作用在急性心肌梗死、腦血管意外等疾病中，過度用力排便甚至可導(dǎo)致死亡便秘影響生活質(zhì)量2021/5/25513年表1慢性便秘常見病因與相關(guān)因素病因相關(guān)因素功能性疾病功能性便秘、功能性排便障礙、便秘型腸易激綜合征器質(zhì)性疾病腸道疾病（結(jié)腸腫瘤、憩室、腸腔狹窄或梗阻、巨結(jié)腸、結(jié)直腸術(shù)后、腸扭轉(zhuǎn)、直腸膨出、直腸脫垂、痔、肛裂、肛周膿腫和瘺管、肛提肌綜合征、痙攣性肛門直腸癰）；內(nèi)分泌和代謝疾病（嚴(yán)重脫水、糖尿病、甲減、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤、重金屬中毒、高鈣血癥、高或低鎂血癥、低鉀血癥、卟啉病、慢性腎病、尿毒癥）；神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄗ灾魃窠?jīng)病變、腦血管疾病、認(rèn)知障礙或癡呆、多發(fā)性硬化、帕金森病、脊髓損傷）；肌肉疾病（淀粉樣變性、皮肌炎、硬皮病、系統(tǒng)性硬化）藥物抗抑郁藥、抗癲癇藥、抗組胺藥、抗震顫麻痹藥、抗精神病藥、解痙藥、鈣拮抗劑、利尿劑、單胺氧化酶抑制劑、阿片類藥、擬交感神經(jīng)藥、含鋁或鈣的抗酸藥、鈣劑、鐵劑、止瀉藥、非甾體抗炎藥表1慢性便秘的常見原因功能性疾病功能性便秘

功能性排便障礙

便秘型腸易激綜合征動力障礙性疾病腸道神經(jīng)/肌肉病變

先天性巨結(jié)腸器質(zhì)性疾病腫瘤

炎癥性腸病

各種原因引起的腸腔狹窄、梗阻系統(tǒng)性疾病內(nèi)分泌疾?。杭诇p、糖尿病等

結(jié)締組織病、淀粉樣變性

脊髓損傷、帕金森病藥物因素阿片制劑、精神類藥、抗驚厥藥、鈣通道拮抗劑、抗膽堿能藥等07年2021/5/256診斷注：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，且近3個月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性便秘患者還常表現(xiàn)為便意減少或缺乏便意、想排便而排不出（空排）、排便費(fèi)時、每日排便量少，可伴有腹痛、腹脹、肛門直腸疼痛等不適。IBS-C患者的腹痛、腹部不適常在排便后或改善。表2羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病名稱診斷標(biāo)準(zhǔn)功能性便秘1.必須包括下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：至少25%的排便感到費(fèi)力，至少25%的排便為干球糞或硬糞，至少25%的排便有不盡感，至少25%的排便有肛門直腸梗阻感和（或）堵塞感，至少25%的排便需手法輔助（如手指協(xié)助排便、盆底支持），每周排便次數(shù)少于3次2.不用瀉藥時很少出現(xiàn)稀便

3.不符合腸易激綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)2021/5/257鑒別診斷對年齡大于40歲，有報警征象者，應(yīng)進(jìn)行必要時的實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和結(jié)腸鏡檢查便血、糞便隱血實(shí)驗(yàn)陽性、貧血、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、有結(jié)直腸息肉史和結(jié)直腫瘤家族史2021/5/258功能性便秘分型慢傳輸型便秘：排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便費(fèi)力排便障礙型便秘：排便費(fèi)力、排便不盡感、排便時肛門直腸堵塞感、排便費(fèi)時、需手法輔助排便混合型便秘：存在結(jié)腸傳輸延緩和肛門直腸排便障礙的證據(jù)正常傳輸型便秘：IBS-C多屬這一型，患者腹痛、腹部不適與便秘相關(guān)2021/5/259便秘的嚴(yán)重程度中度癥狀較輕，不影響日常生活，通過整體調(diào)整，短時間用藥可恢復(fù)正常排便便秘癥狀重且持續(xù)，嚴(yán)重影響生活、工作，需藥物治療，不能停藥或藥物治療無效輕度重度2021/5/2510腸道動力、肛門直腸功能的監(jiān)測結(jié)腸傳輸試驗(yàn)：隨標(biāo)準(zhǔn)餐頓服不透X線的標(biāo)志物，簡易法于48小時拍腹部平片1張，若48小時時大部分標(biāo)志物在乙狀結(jié)腸上，可在72小時再攝片1張。測壓法：肛門直腸測壓球囊逼出試驗(yàn)：可反映肛門直腸對球囊的排出能力，健康人可在60s內(nèi)排出。排糞造影：通常采用X線法，即將一定劑量的鋇糊注入直腸，模擬生理性排便活動，動態(tài)觀察肛門直腸的功能和解剖結(jié)構(gòu)變化2021/5/2511治療方法更細(xì)化，更多樣，更全面一般處理膳食纖維和膳食纖維制劑通便藥促動力藥中藥生物反饋治療手術(shù)治療調(diào)整生活方式藥物治療：瀉劑、促動力劑、

促分泌藥、灌腸藥和栓劑精神心理治療生物反饋治療其他：益生菌、中藥、針灸、

按摩推拿、骶神經(jīng)刺激治療手術(shù)治療補(bǔ)充特殊人群的用藥200720132021/5/2512調(diào)整生活方式合理膳食：推薦每日攝入膳食纖維25-35mg多飲水：每日至少飲水1.5-2L運(yùn)動：適度運(yùn)動，老年人和長期臥床病人尤為重要建議良好的排便習(xí)慣：建議患者在晨起或餐后2h內(nèi)嘗試排便，排便時集中注意力，減少外界因素的干擾2021/5/2513飲食調(diào)整每日進(jìn)食2-3個水果和1斤以上的蔬菜多吃全麥面包、麥片等多吃豆類如紅豆、綠豆等多選高纖維的菌類如金針、云耳、發(fā)菜至少每天喝八杯水2021/5/2514容積型瀉藥（膨松藥）通過滯留糞便中的水分，增加糞便含水量和糞便體積從而起到通便作用，主要用于輕度便秘患者常用藥物：歐車前、聚卡波非鈣、麥麩等服藥時應(yīng)補(bǔ)充足量的液體2021/5/2515滲透性瀉劑在腸道內(nèi)形成高滲狀態(tài)，吸收水分，增加糞便體積，刺激腸道蠕動，可用于輕中度便秘患者常用藥物：聚乙二醇、不被吸收的糖類（乳果糖）和鹽類瀉藥（硫酸鎂）2021/5/2516刺激性瀉藥包括比沙可啶、酚酞、蒽醌類藥物和蓖麻油等酚酞：可能有致癌作用，已撤出市場蒽醌類瀉藥長期使用可致結(jié)腸黑病變，與結(jié)腸腫瘤的關(guān)系尚存爭議短期服用安全有效短期、間斷使用2021/5/2517促分泌劑刺激腸液分泌，促進(jìn)排便包括：魯比前列酮、利那洛肽在中國尚未上市2021/5/2518慢性便秘的分級治療一線治療方案二線治療方案三線治療方案容積性瀉劑（纖維攝入不足者）滲透性瀉劑（聚乙二醇、乳果糖）促動力/促分泌藥加用栓劑/灌腸劑，嚴(yán)重者短期適量應(yīng)用刺激性瀉劑此流程適用于無報警癥狀且不存在排便障礙的慢性便秘患者，主要癥狀是糞便干結(jié)和（或）排便次數(shù)減少2021/5/2519精神心理治療推薦：慢性便秘患者需要進(jìn)行心理社會評估，酌情給予一般心理治療、認(rèn)知行為治療國內(nèi)外研究顯示慢性便秘明顯存在焦慮、抑郁狀態(tài)，心理治療聯(lián)合其他治療可改善慢性便秘癥狀2021/5/2520生物反饋治療盆底肌功能障礙的有效治療方法（I級推薦，A級證據(jù)）混合型便秘患者先給予生物反饋治療，無效時考慮加用瀉劑2021/5/2521手術(shù)治療真正需要手術(shù)的病人非常少的2021/5/2522老年人便秘的治療一線治療二線治療三線治療溶劑型瀉劑聚乙二醇、乳果糖普魯卡必例、魯比前列酮加用灌腸劑/益生菌嚴(yán)重者加用適量的刺激性瀉藥2021/5/2523孕婦首先推薦生活方式調(diào)整容積性瀉劑是孕婦最安全的瀉劑乳果糖、聚乙二醇通常是安全的如果以上無效，短期使用比沙可啶，比沙可啶尚未見致畸報道蒽醌類瀉劑與先天性畸形有關(guān)，對孕婦是不安全的；番瀉葉可進(jìn)入乳汁；蓖麻油可引起子宮收縮，應(yīng)避免使用2021/5/2524糖尿病患者容積性瀉藥滲透性瀉藥刺激性瀉藥2021/5/2525終末期患者預(yù)防性應(yīng)用瀉藥極為重要不建議單純使用容積性瀉藥使用藥物劑量少且副作用少的方法是刺激性瀉藥聯(lián)合滲透性瀉劑/潤滑性瀉劑2021/5/2526終末期患者一線治療二線治療三線治療刺激性瀉劑或聯(lián)合滲透性瀉藥或潤滑性瀉藥加用栓劑/灌腸劑甲基納曲酮（阿片類藥物引起的便秘）魯比前列酮2021/5/2527慢性便秘3級診治流程圖2021/5/2528全科醫(yī)師應(yīng)盡的職責(zé)病人飲食結(jié)構(gòu)、對疾病的認(rèn)知程度和精神心理等情況全面詢問病史不同的癥候群提示可能的病理生理機(jī)制伴隨癥狀可為鑒別診斷提供線索慢性基礎(chǔ)疾病和用藥史可能是導(dǎo)致或加重便秘的主要原因便秘的癥狀嚴(yán)重程度對便秘癥狀的感受生活質(zhì)量的影響2021/5/2529肛