子宮頸癌篩查方法學(xué)研究：以人群為基礎(chǔ)的18項(xiàng)篩查研究的Pooled分析

子宮頸癌篩查方法學(xué)研究：

以人群為基礎(chǔ)的18項(xiàng)篩查研究的Pooled分析趙方輝

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤研究所

2010-5-22,上海內(nèi)容提要子宮頸癌的流行和篩查現(xiàn)狀研究?jī)?nèi)容和方法研究結(jié)果研究結(jié)論中國(guó)子宮頸癌流行背景世界范圍內(nèi)，子宮頸癌是婦女第二大常見(jiàn)惡性腫瘤，每年約有500,000新發(fā)病例和273,000死亡病例，>80%在發(fā)展中國(guó)家根據(jù)死因調(diào)查，我國(guó)子宮頸癌死亡率已經(jīng)下降，但各地疾病負(fù)擔(dān)分布不平衡，部分農(nóng)村地區(qū)死亡率遠(yuǎn)高于國(guó)家平均水平。

年輕患者顯著增加。1990-92年死因調(diào)查（第二次）2004-05年死因調(diào)查（第三次）我國(guó)子宮頸癌篩查的現(xiàn)狀我國(guó)至今尚無(wú)全國(guó)性的子宮頸癌防治方案，但政府已經(jīng)開(kāi)始關(guān)注子宮頸癌的二級(jí)預(yù)防。2004年衛(wèi)生部疾病控制局和中國(guó)癌癥基金會(huì)在農(nóng)村和城市建立了子宮頸癌早診早治示范基地衛(wèi)生部疾病控制局啟動(dòng)“中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付專(zhuān)項(xiàng)”資助農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行子宮頸癌篩查，從自2006年6個(gè)點(diǎn)擴(kuò)展到2008的年全國(guó)43個(gè)點(diǎn)（每省至少1個(gè)點(diǎn)）每個(gè)點(diǎn)每年篩查任務(wù)2000-3500人。衛(wèi)生部婦社司、全國(guó)婦聯(lián)牽頭國(guó)家公共衛(wèi)生重大專(zhuān)項(xiàng)

“2009-11年中國(guó)農(nóng)村婦女二癌篩查”，子宮頸癌221縣，1000萬(wàn)。Thenewgovernment-sponsoredprogramisasteptowardsprovisionofuniversalbreastandcervicalcancerscreeningnationwide,althoughwithanestimated500millionwomeninruralChinathepublichealthchallengeissubstantial.ThisisthefirsttimeChina’sGovernmenthasproposedtograduallywidenaccesstopublichealthservicessothatwomeninruralChinaareincluded.Thisadmirablestepneedstobefollowedbydevelopmentofmoreappropriatehealth-carepoliciestoachieveaccesstohealth-careservicesforall.Thesuccessofthishealth-careprogramwillneedtobeevaluatedcarefullyoverasustainedperiod,andcouldprovideagoodmodelforothermiddle-incomecountriestofollow.柳葉刀.Vol374:358.August1,2009Editorial:Women’shealthinruralChina癌癥早診早治的條件有效的篩查及早診早治技術(shù)為多數(shù)目標(biāo)人群所接受合理的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制可靠的技術(shù)隊(duì)伍及實(shí)施能力子宮頸癌篩查——傳統(tǒng)巴氏涂片

Papsmear至1941年開(kāi)始用于宮頸癌初篩，為降低其危害作出了巨大貢獻(xiàn)存在的問(wèn)題：準(zhǔn)確度低和重復(fù)性差假陰性面臨醫(yī)療糾紛細(xì)胞學(xué)篩查需要完善的基層組織如細(xì)胞學(xué)家、設(shè)備、耗材和運(yùn)輸?shù)缺右夯?xì)胞學(xué)（LBC）特點(diǎn)：在制片和閱片方面較巴氏涂片有很大改進(jìn)，識(shí)別子宮頸高度病變的靈敏度和特異度比巴氏涂片高。第二代雜交捕獲試驗(yàn)HPV檢測(cè)系統(tǒng)(HC2)特點(diǎn)：可同時(shí)檢測(cè)13種高危型HPV，美國(guó)FDA于2003年3月31日批準(zhǔn)的首家應(yīng)用于臨床篩查子宮頸癌和癌前病變的方法。靈敏度高、特異度較好、客觀性強(qiáng)，可重復(fù)性高。醋酸/碘染色肉眼觀察(VIA/VILI)VIAVILI醋白反應(yīng)芥末黃/桔黃色特點(diǎn)：易于培訓(xùn)、費(fèi)用低廉，靈敏度和特異度較低，檢查當(dāng)時(shí)即可得出結(jié)果，WHO推薦在發(fā)展中國(guó)家使用的子宮頸癌篩查方法，不同研究中報(bào)道的敏感度和特異度相差較大。篩查方法的評(píng)價(jià)指標(biāo)1.真實(shí)性2.可靠性測(cè)量者的測(cè)量變異、受檢對(duì)象的變異、測(cè)量?jī)x器設(shè)備研究?jī)?nèi)容和方法Pooled分析的數(shù)據(jù)來(lái)源:1999-2008開(kāi)展的研究18項(xiàng)基于人群的橫斷面研究(SPOCCS,WHO項(xiàng)目,START)所有婦女參加篩查參加的婦女:31,090名17-59歲5個(gè)城市點(diǎn)和9個(gè)農(nóng)村點(diǎn)（10?。㎜ocationofCounties/citiesUygurMinority篩查流程超過(guò)30,000名17-59歲婦女用HC2,VIA,和LBC,等*(18項(xiàng)研究)10,000名婦女在VIA陰性后進(jìn)行VILI(7項(xiàng)研究)陽(yáng)性（任何篩查）陰道鏡活檢(直接取和四象限)

陰性（任何篩查）陰性最終診斷*在SPOCCSI(n=1,997)研究中，所有篩查婦女都取活檢。有6項(xiàng)研究(n=11,408)，所有婦女都做陰道鏡檢查。部分研究也用其他篩查方法(如.熒光鏡檢法或careHPV)。合計(jì)31,090名婦女13,000名婦女HC2自檢(5項(xiàng)研究)一般特征N年齡組

39.78±6.95

＜356,10719.60%35-4922,77973.30%≥502,2047.10%地點(diǎn)

農(nóng)村27,55488.60%

城市3,53611.40%教育程度文盲3,0559.80%

小學(xué)9,58930.80%

初中14,19945.70%

高中及以上4,24713.70%懷孕數(shù)0-172.89±1.42活產(chǎn)數(shù)

0-142.23±1.03結(jié)果-研究對(duì)象特征醫(yī)生取樣HC2檢測(cè)的pooled靈敏度和特異度pooled特異度:0.86(0.85-0.86).Chi-squared:714.7,df=17,p<0.0001pooled靈敏度:0.96(0.95-0.97).Chi-squared:26.4,df=17,p=.0.07CIN2+為病例Specificity0.2.4.6.81Study10.85(0.83-0.86)Study20.80(0.79-0.81)Study30.88(0.85-0.90)Study40.98(0.97-0.99)Study50.91(0.89-0.93)Study60.95(0.93-0.96)Study70.96(0.94-0.97)Study80.85(0.83-0.87)Study90.83(0.81-0.84)Study100.94(0.93-0.95)Study110.89(0.88-0.90)Study120.86(0.84-0.87)Study130.80(0.77-0.83)Study140.88(0.86-0.90)Study150.87(0.85-0.90)Study160.89(0.86-0.91)Study170.89(0.84-0.92)Study180.92(0.90-0.93)Specificity(95%CI)PooledSpecificity=0.86(0.86to0.86)Chi-square=742.00;df=17(p=0.0000)Inconsistency(I-square)=97.7%不同截?cái)嘀迪箩t(yī)生取樣和婦女取樣的HC2檢測(cè)截?cái)嘀滇t(yī)生取樣自我取樣靈敏度特異度AUC陰道鏡轉(zhuǎn)診率靈敏度特異度AUC陰道鏡轉(zhuǎn)診率%,(95%CI)%,(95%CI)(95%CI)

%,(95%CI)%,(95%CI)%,(95%CI)(95%CI)

%,(95%CI)196.385.90.91116.786.280.90.83621.8(94.9-97.4)(85.5-86.3)(0.904-0.919)(16.2-17.1)(83.0-89.0)(80.2-81.6)(0.818-0.853)(21.1-22.5)294.288.40.91314.183.384.10.83718.5(92.5-95.5)(88.0-88.8)(0.904-0.922)(13.8-14.5)(79.8-86.3)(83.5-84.7)(0.818-0.856)(17.9-19.2)392.089.50.90813.079.685.70.82616.9(90.1-93.6)(89.1-89.8)(0.897-0.918)(12.7-13.4)(75.9-82.8)(85.0-86.3)(0.806-0.847)(16.3-17.5)490.990.00.90412.577.486.70.8215.8(88.8-92.6)(89.7-90.4)(0.894-0.915)(12.1-12.9)(73.6-80.8)(86.1-87.3)(0.799-0.842)(15.2-16.4)1087.091.80.89410.76789.60.78312.6(84.7-89.0)(91.4-92.1)(0.881-0.906)(10.3-11.0)(62.8-70.9)(89.0-90.1)(0.758-0.807)(12.1-13.2)2082.093.10.8769.258.791.40.75110.6(79.5-84.4)(92.8-93.4)(0.861-0.890)(8.9-9.6)(54.4-62.9)(90.9-91.9)(0.724-0.777)(10.1-11.1)HC2檢測(cè)的ROC曲線(xiàn)：醫(yī)生取樣和自我取樣

以CIN2+為病例醫(yī)生取樣HC2婦女取樣HC2VIA的pooled靈敏度和特異度pooled靈敏度:0.48(0.45-0.51)Chi-squared:59.26,df=17,p<0.0001CIN2+為病例pooled特異度:0.91(0.90-0.91)Chi-squared:1118.88,df=17,p<0.0001VIA與VIA/VILI的比較VIApooled靈敏度：0.43(0.36-0.49)Chi-squared:29.98,df=6,p<0.0001pooled特異度:0.94(0.93-0.94)Chi-squared:29.98,df=6,p<0.0001VIApooled靈敏度：0.55(0.48-0.61)Chi-squared:24.64,df=6,p=0.0004VIA/VILICIN2+為病例VIA/VILIpooled特異度:0.90(0.90-0.91)Chi-squared:188.19,df=6,p<0.0001ROC曲線(xiàn)檢測(cè)陽(yáng)性率和最終診斷不同年齡組檢測(cè)方法的準(zhǔn)確性檢測(cè)方法

<35y35-49≥50合計(jì)醫(yī)生取樣HC2

Sensitivity97.1(91.9-99.0)96.0(94.4-97.2)100.0(92.9-100.0)96.3(94.9-97.4)Specificity89.2(88.3-89.9)84.9(84.4-85.3)87.4(85.9-88.7)85.9(85.5-86.3)PPV14.2(11.8-17.0)18.7(17.5-19.9)15.8(12.2-20.3)17.9(16.8-19.0)NPV99.9(99.8-100)99.8(99.8-99.9)100.0(99.8-100.0)99.9(99.8-99.9)VIA

Sensitivity52.7(43.4-61.9)49.1(45.6-52.6)24.0(13.7-37.2)48.2(45.0-51.4)Specificity88.5(87.6-89.3)90.7(90.3-91.0)95.1(94.1-96.0)90.5(90.2-90.9)PPV8.0(6.2-10.2)16.0(14.6-17.5)10.4(5.8-17.1)14.0(12.9-15.3)NPV99.0(98.7-99.2)98.0(97.8-98.2)98.1(97.5-98.7)98.2(98.0-98.4)備注:30-35歲占66%，25-29歲占18.4%,15-24占16%不同年齡組的