腹股溝管解剖

關(guān)于腹股溝管解剖SessionOutline

課程概述

疝診斷的歷史解剖標(biāo)志解剖學(xué)組織分層和結(jié)構(gòu)腹股溝區(qū)解剖腹股溝斜疝的發(fā)病機(jī)理及臨床癥狀第2頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月Whereitallbegan…

疝醫(yī)學(xué)診斷的開端HammurabiofBabylon(1700BC)-Describedherniareductionandapplicationofbandagestopreventprotrusion巴比倫的汗莫拉比（1700BC）－描述了疝氣的回納和使用繃帶防治突出的適應(yīng)癥Hippocrates(400BC)-Describedherniaas"atearintheabdomen."希波克拉底（400BC）－把疝氣描述成腹壁的眼淚Celsus(100AD)-Introducedtranslumination;describedclinicalsignsthatdifferentiateaherniafromahydrocele希爾塞司（100AD）－使用透光來作為臨床鑒別疝和陰囊積水的標(biāo)志第3頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月TheModernAnatomists:HistoricFirsts

現(xiàn)代解剖學(xué)家：歷史上的第一Poupart(France)-Describedtheinguinalligament.波龐特（法國(guó)）－第一個(gè)描述腹股溝韌帶Heister-Firsttodescribeindirect&directhernias.(1724)海斯特－第一個(gè)描述直疝和斜疝（1724年）Camper(Holland)-Describedthesuperficialsubcutaneousfascia坎博斯（荷蘭）－第一個(gè)描述淺筋膜Scarpa(Italy)-Describeddeepsubcutaneousfascia;anatomicandsurgicalimportanceofslidinghernias(1814)思卡帕（意大利）－第一個(gè)描述深筋膜并解釋了滑疝對(duì)解剖和手術(shù)重要性（1814年）第4頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月TheModernAnatomists:HistoricFirsts

現(xiàn)代解剖學(xué)家：歷史上的第一SirAshleyCooper(England)-Describedanatomyandsurgicaltreatmentofcruralandumbilicalhernias;anatomyofthegroinincludingthesuperiorpubic(Cooper)ligament阿仕利庫(kù)珀爵士（英國(guó)）－描述了裂孔疝和臍疝的解剖和手術(shù)治療并描述了腹股溝區(qū)解剖包括了恥骨梳韌帶Morton-Describedtheconjoinedtendon.莫頓－描述了聯(lián)合韌帶Richter(Germany)-Describedpartialobstructionandincarcerationofthebowelinaherniadefect李克特（德國(guó)）－描述了腸管部分和完全嵌頓在疝缺損部位第5頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月Hesselbach(Germany)-Definediliopubictract;describedimportanceofthemedialtriangleofthegroin(includedthefemoralcanal）

海思勒（德國(guó)）－詳細(xì)說明了髂恥束并描述了腹股溝區(qū)海思勒三角（包括股管）腹股溝韌帶第6頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月AFewTermstoRemember:

解剖名詞Aponeurosis:joinsmuscletomuscle;theconvergenceoftheanteriorandposteriorsheaths;fascia腱膜：連接肌肉和肌肉Tendon:joinsmuscletobone肌腱：連接肌肉和骨頭Ligament:joinsbonetobone韌帶：連接骨頭和骨頭第7頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月“LayersoftheCake”

“蛋糕的分層”Skin

皮膚第8頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月SubcutaneousFat

皮下脂肪DescribedbyCamper(Holland).Alsoreferedtoas“Campersfascia”.

最初由坎博斯（荷蘭）發(fā)現(xiàn)描述故又被稱作坎博斯筋膜第9頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月Scarpa’sFascia

思卡帕筋膜Scarpa(Italy)

思卡帕（意大利）Sometimesreferedtoasa“subcutaneousmuscle”有時(shí)被當(dāng)作皮下的肌肉（膜性組織）i.e.horseshakingfliesoffskin第10頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月External

Oblique&It’sAponeurosis

腹外斜肌和腱膜此肌在髂前上棘與臍連線水平以下，已無肌肉，進(jìn)入腹股溝區(qū)移行為腱膜。此腱膜在髂前上棘到恥骨結(jié)節(jié)之間，向后向上反折，增厚成為腹股溝韌帶。該韌帶內(nèi)側(cè)部有一小部分纖維，繼續(xù)向后向下向外反折成陷窩韌帶（Gimbernat韌帶），附著于恥骨梳上，邊緣呈弧形。此韌帶的游離內(nèi)緣組成了股環(huán)的內(nèi)界。陷窩韌帶繼續(xù)向外延續(xù)，附于恥骨疏韌帶（Cooper韌帶）。上述各韌帶在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中很為重要。腹外斜肌腱膜的纖維自外上方向下方行走，在恥骨結(jié)節(jié)的外上方分為上、下二腳，二腳之間形成一個(gè)三角形裂隙，即為腹股溝管的外環(huán)。正常人的外環(huán)口可容一食指尖。在腹外斜肌腱膜深面，有兩條呈平行的髂腹下神經(jīng)和骼腹股溝神經(jīng)于腹內(nèi)斜肌表面行走，二者纖維可相互交叉相連，有時(shí)成為一條神經(jīng)，行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，謹(jǐn)防誤傷。第11頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月InternalOblique/“InguinalCanal”

腹內(nèi)斜肌和腹股溝管Aponurosissplitsintoanterior&posteriorrectussheath腱膜分裂形成腹直肌前后鞘Makesupanteriorportionofconjoinedtendon組成聯(lián)合肌腱的前部第12頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月TransversusAbdominus

腹橫肌Makesupposterioraspectofconjoinedtendon&posteriorrectussheat組成聯(lián)合肌腱的后面和腹直肌后鞘Originoftransversalisfascia腹橫筋膜的起源第13頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月腹內(nèi)斜肌和腹橫機(jī)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌：在腹股溝區(qū)，腹內(nèi)斜肌與腹橫肌分別起自腹股溝韌帶的外側(cè)1／2與1／3，兩者的肌纖維都向內(nèi)下行走，下緣構(gòu)成弓狀，越過精索前、上方，在其內(nèi)側(cè)都折向后方，止于恥骨結(jié)節(jié)。在手術(shù)和尸體解剖中，發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)斜肌下緣弓多為肌肉，甚少形成腱膜；而位于深面的腹橫肌下緣多為腱膜結(jié)構(gòu)，稱腹橫腱膜弓。此腹橫腱膜弓在各類疝修補(bǔ)術(shù)中是修補(bǔ)的基本用物，有極重要的臨床意義。有約5％的病例，腹橫腱膜弓與腹內(nèi)斜肌下緣腱膜結(jié)構(gòu)在精索內(nèi)后側(cè)互相融合，形成聯(lián)合肌腱或稱腹股溝鐮，止于恥骨結(jié)節(jié)。第14頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月TransversalisFascia

腹橫筋膜Tissuepresentedindirecthernias

直疝的一部分組織Tissueplanewhereinferiorepigastricsrun

腹壁下動(dòng)靜脈穿行其中

在腹股溝區(qū)，腹橫筋膜外側(cè)與腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)與恥骨梳韌帶相連。在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約2cm處，腹橫筋膜有一卵圓狀裂隙，即為腹股溝內(nèi)環(huán)。精索由此通過，腹橫筋膜向下將其包繞，成為精索內(nèi)筋膜，腹橫筋膜在內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)增厚致密，形成凹間韌帶；而在腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半，則覆蓋股動(dòng)靜脈，并隨伴至股部，形成股鞘前層。第15頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月Pre-PeritonealSpace

腹膜前間隙LandoftheilliacsCoopers(notvisible)庫(kù)珀氏韌帶（不可視）Wheretesticularvesselsandvasconvergebeforeenteringinternalring精索血管在進(jìn)入內(nèi)環(huán)前在此匯合Preperitonealfat腹膜外脂肪Possiblelipoma脂肪瘤可能

第16頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月Peritoneum

腹膜Liningofabdominalwall腹壁的內(nèi)襯Tissuepresentedinindirecthernias

直疝的一部分組織Somaticallyintervatedfromdorsalnerveroots.(i.e.noligate!)第17頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月Intra-AbdominalCavity

腹腔第18頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月PosteriorView/Pre-PeritonealSpace

腹膜前間隙（從后方看）第19頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月腹股溝管解剖

腹股溝管在正常情況下為一潛在的管道，位于腹股溝韌帶的內(nèi)上方，大體相當(dāng)于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣與腹股溝韌帶之間。在成人管長(zhǎng)4～5厘米，有內(nèi)、外兩口和上下前后四壁。內(nèi)口即內(nèi)環(huán)或稱腹環(huán)，即上文所述腹橫筋膜中的卵園形裂隙；外口即外環(huán)，或稱皮下環(huán)，是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外側(cè)1／3尚有部分腹內(nèi)斜??；后壁是腹橫筋膜及其深面的腹膜壁層，后壁內(nèi)、外側(cè)分別尚有腹橫肌腱（或聯(lián)合肌腱）和凹間韌帶。上壁為腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱），下壁為腹股溝韌帶和陷窩韌帶。腹股溝管內(nèi)男性有精索，女性有子宮圓韌帶通過，還有髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的生殖支。第20頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月第21頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月

綜上所述，可以清楚地看到，腹股溝區(qū)的腹壁層次雖然與腹前壁其它部一樣，由淺及深分為7層：皮膚、淺筋膜（camper‘s筋膜）、深筋膜（Scarpa筋膜）、肌肉層（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌以及它們的腱膜）、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁層），但其力量遠(yuǎn)為薄弱。在腹溝內(nèi)側(cè)1／2區(qū)，腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）下緣與腹股溝韌帶之間，有一個(gè)極為薄弱的腹壁“空隙”區(qū)。與其它腹前壁不同，完全沒有強(qiáng)有力的肌肉層（腹內(nèi)斜肌與腹橫肌）的保護(hù)，僅一層腹外斜肌的腱膜和一層非薄的腹橫筋膜，力量極為薄弱，這就構(gòu)成了腹股溝區(qū)好發(fā)疝的解剖基礎(chǔ)。更何況，當(dāng)人立位時(shí)，該區(qū)所承受的腹內(nèi)壓力比平臥時(shí)約增加三倍。腹股溝區(qū)綜述第22頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月

1、薄弱因素

①?gòu)陌l(fā)生上看

睪丸下降留下一潛在的間隙即腹股溝管，故男性腹股溝疝的發(fā)生率明顯高于女性（女性腹股溝管較狹長(zhǎng)）。

②從結(jié)構(gòu)上看

腹外斜肌在腹股溝區(qū)移行為腱膜，并形成腹股溝管淺環(huán)，導(dǎo)致腹壁抗張力程度下降腹內(nèi)斜肌與腹橫肌下緣均呈弓狀，與腹股溝韌帶間無肌肉遮蓋

③從生理上看

人直立時(shí)腹壓比平臥高3倍，故人類直立的特殊性使疝的發(fā)生率增高腹股溝區(qū)的薄弱因素與保護(hù)因素第23頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月

2、保護(hù)因素

①?gòu)陌l(fā)生上看出生后腹膜鞘突閉鎖

②從結(jié)構(gòu)上看

腹股溝管為斜行裂隙，腹壓增高時(shí)，其前、后壁靠近；淺環(huán)深面有聯(lián)合腱加強(qiáng)；深環(huán)前面有腹內(nèi)斜肌加強(qiáng)；該區(qū)腹橫筋膜增厚

③從生理上看

腹肌收縮→其弓狀下緣靠近腹股溝韌帶→缺口縮小或消失

提睪肌收縮→精索變粗，充盈腹股溝管

腹橫肌收縮，可縮小深環(huán)口腹股溝區(qū)的薄弱因素與保護(hù)因素第24頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月1、境界

是腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半、腹直肌外側(cè)緣與腹壁下動(dòng)脈圍成的三角形區(qū)域此處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周圍部分為薄，所以是腹壁的一個(gè)薄弱區(qū)。

2、臨床意義

若腹腔內(nèi)容物經(jīng)此三角突出稱腹股溝直疝；而經(jīng)腹股溝管深環(huán)→腹股溝管→腹股溝管淺環(huán)突出者稱腹股溝斜疝。

手術(shù)鑒別斜疝與直疝的標(biāo)志——腹壁下動(dòng)脈。

腹股溝直疝：經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)突出

腹股溝斜疝：經(jīng)動(dòng)脈外側(cè)突出

腹股溝三角（Hesselbach三角、海氏三角）第25頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月腹股溝深環(huán)腹壁下動(dòng)脈腹橫機(jī)髂前上棘髂恥束睪丸血管髂外動(dòng)脈髂外靜脈精索腹直肌腹股溝三角腹股溝淺環(huán)腔隙韌帶第26頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系，腹股溝疝分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。斜疝從位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)下，向前斜行經(jīng)腹股溝管，再穿出腹股溝環(huán)，可進(jìn)入陰囊中，占95％。直疝從腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，也從不進(jìn)入陰囊，僅占5％。腹股溝疝發(fā)生于男性者占多數(shù)。男女發(fā)病率之比為15：1，右側(cè)比左側(cè)多見。老年患者中直疝發(fā)生率有所上升，但仍以斜疝為多見腹股溝疝第27頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月第28頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月Themyopectinealorifice.Themyopectinealorifice(MPO)isthesiteofindirect,direct,&femoralhernias.

恥骨肌孔－是直疝、斜疝和股疝發(fā)生的部位在腹腔鏡設(shè)備問世之前，絕大多數(shù)的外科醫(yī)生對(duì)于腹股溝解剖的認(rèn)識(shí)僅僅來自于經(jīng)前路的觀察。通過腹腔鏡更精確的經(jīng)后路觀察，使得外科醫(yī)生對(duì)腹股溝解剖有了深入的了解。法國(guó)的Fruchaud醫(yī)生創(chuàng)立了“恥骨肌孔”這個(gè)名詞。而法國(guó)的Stoppa和Rivers醫(yī)生，以及美國(guó)的Wantz醫(yī)生同樣強(qiáng)調(diào)了“恥骨肌孔”這個(gè)解剖結(jié)構(gòu)的重要性。第29頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月恥骨肌孔是一個(gè)位于下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓型裂孔。它的構(gòu)成是:下界為上恥骨枝的骨膜，上界為腹外斜肌和腹橫肌；內(nèi)側(cè)是腹直肌;外側(cè)是髂腰肌。它被位于前面的腹股溝韌帶和其后面的髂恥束分隔為上下兩個(gè)區(qū)域。在上區(qū)有精索（SC）經(jīng)過。并經(jīng)此通過內(nèi)環(huán)（HR）。它的內(nèi)側(cè)是被稱為“直疝三角（Hesselbach'Striangle)”的區(qū)域。下區(qū)的側(cè)面有股血管穿過，陷窩韌帶在其中間形成防護(hù)屏障，此區(qū)域的缺損導(dǎo)致了位于股血管周圍各個(gè)位置的股疝恥骨肌孔-MPO第30頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月第31頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月第32頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月第33頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月第34頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月腹股溝斜疝發(fā)病機(jī)理-先天性胚胎早期，睪丸位于腹膜后第2～3腰椎旁，以后逐漸下降，同時(shí)在未來的腹股溝管內(nèi)環(huán)處帶動(dòng)腹膜、腹橫筋膜以及各層肌肉經(jīng)腹股溝管逐漸下移，并推動(dòng)皮膚而形成陰囊。隨之下移的腹膜形成一鞘狀突，而睪丸則緊貼在鞘狀突的后壁。鞘狀突在嬰兒出生后不久，除陰囊部分成為睪丸固有鞘膜外，其余部分即自行萎縮閉鎖而遺留一纖維索帶。如環(huán)不閉鎖，就可形成先天性斜疝，而未閉的鞘狀突就成為先天性斜疝的疝囊。有時(shí)，未閉的鞘狀突只是一條非常細(xì)小的管道，則在臨床上并不表現(xiàn)為疝，僅形成交通性睪丸鞘膜積液。如果鞘狀突下段閉鎖而上段未閉，也可誘發(fā)斜疝；如兩端閉鎖而中段不閉，則在臨床上表現(xiàn)為精索鞘膜積液。右側(cè)睪丸下降比左側(cè)略晚，鞘突閉鎖也較遲，因此，右側(cè)腹股溝疝較為多見。第35頁(yè),共39頁(yè)，星期六，2024年，5月腹股溝斜疝發(fā)病機(jī)理-后天性后天性斜疝較先天性者為多，其發(fā)病機(jī)理則完全不同。此時(shí)，腹膜鞘狀突已經(jīng)閉鎖，而有另外新的疝囊形成，經(jīng)腹股溝所引起的。它是因?yàn)楦构蓽蠀^(qū)存在著解剖上的缺陷