腹部閉合性損傷

關(guān)于腹部閉合性損傷第一節(jié)概論

腹部占體表面積大，無骨架保護(hù)故腹部損傷較為常見。尤其是現(xiàn)代交通日益發(fā)展，其損傷愈來愈多，其發(fā)生率占各種損傷的：

Incidence0.4---1.8%Mortality10---20%第2頁,共30頁，星期六，2024年，5月本章的重點(diǎn)及難點(diǎn)重點(diǎn)：（1）掌握其急救、早期診斷方法和治療原則。（2）熟悉肝、脾和腸破裂的鑒別診斷。難點(diǎn)：如何判定有無內(nèi)臟損傷。第3頁,共30頁，星期六，2024年，5月腹部損傷的分類（1）開放性腹部損傷(Opened)一般為銳器所致，有明顯的傷道，傷性清楚，診斷容易明確，處理容易及時(shí)，治療效果及予后較好。（2）閉合性腹部損傷(Closed)一般為鈍器所致，體表無傷痕，往往有內(nèi)臟損傷，容易漏診，因此更具有重要的臨床意義。第4頁,共30頁，星期六，2024年，5月一、病因（Etiology)1、暴力（直接、間接）墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等。2、常見內(nèi)臟損傷順序依次是：脾》腸》

肝。胰、12指腸損傷較少。3、損傷的嚴(yán)重程度與受傷機(jī)制和臟器的解剖、病理、功能狀態(tài)有關(guān)。第5頁,共30頁，星期六，2024年，5月受傷機(jī)制暴力的強(qiáng)度：暴力的大小、速度、方向暴力的作用部位、硬度

第6頁,共30頁，星期六，2024年，5月臟器的特點(diǎn)生理因素：1、肝、脾質(zhì)地脆弱，管道豐富、容易破裂出血。

2、腸管固定處

3、脊柱前方臟器病理因素：肝、脾原有病理情況功能狀態(tài)：胃、膀胱充盈時(shí)

第7頁,共30頁，星期六，2024年，5月二、臨床表現(xiàn)（Manifestation)單純腹壁損傷：癥狀、體征輕，壓痛局限范圍不會(huì)擴(kuò)大，沒有胃腸道癥狀。腹內(nèi)臟器挫傷：癥狀、體征輕，B超診斷腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷：（1）內(nèi)出血為主可出現(xiàn)失血性休克（hemorrhagicshock),

（2）血性腹膜炎壓痛、ST征都較輕。第8頁,共30頁，星期六，2024年，5月腹內(nèi)空腔臟器損傷：（1）彌漫性腹膜炎(peritonitis)為主，（2）消化道癥狀（3）全身中毒癥狀可出現(xiàn)感染性休克。腹內(nèi)混合性臟器損傷：內(nèi)出血加腹膜炎第9頁,共30頁，星期六，2024年，5月三、診斷（Diagnosis)1、有無內(nèi)臟損傷（病情危重診斷和搶救應(yīng)同時(shí)進(jìn)行）可能因病情的早期、合并其他傷情，為了防止漏，必須注意：（1）重視全身情況T、P、R、BP及神智（2）詳細(xì)了解受傷史尤其是致傷條件（3）全面而重點(diǎn)的體格檢查肝濁、腸鳴（4）必要的化驗(yàn)血、尿常規(guī)、淀粉酶第10頁,共30頁，星期六，2024年，5月下列情況之一考慮臟器損傷：1、早期出現(xiàn)休克（失血性）。2、持續(xù)性的腹劇痛，伴有消化道癥狀。3、有明顯的腹膜刺激征。4、有氣腹表現(xiàn)者。5、有移動(dòng)性濁音。6、便血、嘔血、或血尿。7、直腸指診前壁壓痛、波動(dòng)感、指帶血。第11頁,共30頁，星期六，2024年，5月2、什么樣的臟器損傷哪一類的臟器損傷：實(shí)質(zhì)性的--------休克為主空腔性的--------腹膜炎為主消化道癥狀、氣腹---空腔性排尿困難、血尿-----泌尿系下位肋骨骨拆、肩痛--肝、脾破裂第12頁,共30頁，星期六，2024年，5月3、是否為多發(fā)性損傷（應(yīng)特別注意）包括:（1）一臟器多處破裂（2）腹內(nèi)一個(gè)以上臟器受損（3）腹內(nèi)損傷合并腹外損傷（4）腹外損傷累及腹內(nèi)臟器第13頁,共30頁，星期六，2024年，5月4、遇到診斷困難采取的措施（1）進(jìn)行其他的輔助檢查（情況允許）

A、診斷性腹穿或腹腔灌洗術(shù)90%+

比較理想，簡(jiǎn)單，不搬動(dòng)，沒有并發(fā)癥。

B、X線檢查：KUB---膈下游離氣體胸片—肋骨骨拆選擇性血管造影、CTC、B超檢查既方便、又可靠第14頁,共30頁，星期六，2024年，5月（2）進(jìn)行嚴(yán)密的觀查內(nèi)容：A、每15—30分鐘測(cè)定P、R、BPB、每30分鐘檢查腹部體征（ST）C、每30—60分鐘測(cè)HB、RBC等D、必要時(shí)重復(fù)腹穿第15頁,共30頁，星期六，2024年，5月嚴(yán)密觀察時(shí)應(yīng)做到三不:（1）不隨意搬動(dòng)，以免加重病情

（2）不注射止痛劑以免掩蓋傷情

（3）不給飲食，以免加重污染三要:（1）積極補(bǔ)液，防治休克

（2）注射抗生素，防治感染

（3）胃腸減壓第16頁,共30頁，星期六，2024年，5月（3）剖腹探查(ExploratoryLaparotomy)：通過上述方法未能確診，又不能排除臟器損傷，觀察時(shí)病情惡化，腹痛加重，腹脹加重，全身情況變差，且積極治療不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即剖腹探查。既使探查陰性也無可非議。第17頁,共30頁，星期六，2024年，5月四處理原則TreatmentPrinciples外傷的總原則：先救命，后治傷。先處理對(duì)生命威脅最大的損傷。因此搶救順序?yàn)椋盒兀ù笱埽犯埂凤B》骨腹內(nèi)臟器損傷：實(shí)質(zhì)性臟器在積極抗休克的同時(shí)手術(shù)治療；空腔性臟器先抗休克后手術(shù)治療。手術(shù)中：先止血，后探查；先污染重；后污染輕；全面探查，注意復(fù)合傷。第18頁,共30頁，星期六，2024年，5月腹部損傷臨床思維路線圖

腹部損傷（判定1：有無內(nèi)臟損傷）無：對(duì)癥處理疑：嚴(yán)密觀察相應(yīng)處理必要檢查有:（判定2：哪一類臟器損傷）實(shí)質(zhì)性空腔性積極抗休克同時(shí)手術(shù)先抗休克后手術(shù)第19頁,共30頁，星期六，2024年，5月第二節(jié)各論1、脾破裂2、肝破裂

3、小腸破裂

4、大腸破裂第20頁,共30頁，星期六，2024年，5月一、脾破裂Ruptureofthespleen發(fā)病率占各種腹損傷的40—50%，最易損傷，病理脾更容易破裂。分三種類型（1）被膜下破裂被膜未破

（2）中央型破裂形成血腫

（3）真性脾破裂占85%臨床表現(xiàn)及診斷：典型失血性休克表現(xiàn)第21頁,共30頁，星期六，2024年，5月第22頁,共30頁，星期六，2024年，5月特別要注意的情況及治療：被膜下血腫，在某些微弱的外力下，突然轉(zhuǎn)變?yōu)檎嫘云⑵屏?，?dǎo)致治療中措手不及的局面，常發(fā)生在外傷后1—2周，應(yīng)當(dāng)給予高度警惕。稱之為延遲型脾破裂。治療：一經(jīng)診斷，立即手術(shù)。通常行脾切除術(shù)（Splenctomy)。兒童也采取脾修補(bǔ)術(shù)及脾移植。近幾年來也有非手術(shù)保脾療法。第23頁,共30頁，星期六，2024年，5月二、肝破裂Injuriesoftheliver發(fā)病率占各種腹部損傷的15—20%，右肝損傷比左肝多，肝硬化時(shí)，更易損傷。病理類型及臨床表現(xiàn)與脾破裂極為相似。但因肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，因此腹痛和腹膜刺激征比脾破裂更為明顯?？赡苡兄芷谛阅懙莱鲅?yàn)槠屏训难芘c膽管溝通。中央型破裂形成肝膿腫第24頁,共30頁，星期六，2024年，5月第25頁,共30頁，星期六，2024年，5月肝破裂治療基本要求：徹底清創(chuàng)，確切止血，消除膽汁溢漏，建立通暢引流。肝癌破裂最好一期切除。長(zhǎng)〈10厘米，深〈3厘米：修補(bǔ)加引流。長(zhǎng)10厘米，深3厘米：大網(wǎng)膜填塞加引流。多條裂口或星狀破裂：不規(guī)則肝葉切除。伴隨大血管損傷：直視下血管修補(bǔ)。第26頁,共30頁，星期六，2024年，5月三、小腸損傷Smallbowelinjuries受傷的機(jī)會(huì)比較多。有明顯的腹膜炎，一般出現(xiàn)較早。少數(shù)病人有氣腹。有消化道癥狀。中毒癥狀，后期出現(xiàn)感染性休克。一經(jīng)確診，立即手術(shù)。修補(bǔ)和/或腸切除吻合加引流。第27頁,共30頁，星期六，2024年，5月第28頁,共