腹膜透析充分性指南

關(guān)于腹膜透析充分性指南隨著腹膜透析(PD)方法改進、插管技術(shù)提高、連接系統(tǒng)改良、透析液質(zhì)量改善，透析質(zhì)量在不斷提高，PD作為長期透析成為可能。第2頁,共76頁，星期六，2024年，5月

西方資料統(tǒng)計，在CAPD過程中，合并有透析不充分者高達49.6%。有報道，透析開始3個月內(nèi)，即有18%患者出現(xiàn)透析不充分的征象，3個月以上高達42%。隨著透析時間的延長，這一現(xiàn)象更為突出。第3頁,共76頁，星期六，2024年，5月部分患者由于殘余腎功能喪失及透析不充分，仍有較高的死亡率腹透不充分是退出腹透的主要原因?qū)Ω雇赋浞中赃M行適當評估、適當處理，對提高腹透質(zhì)量、提高生存率有重要意義第4頁,共76頁，星期六，2024年，5月內(nèi)容腹膜透析充分性評估標準PD充分性評估的方法影響PD充分性的因素提高PD充分性策略第5頁,共76頁，星期六，2024年，5月一、腹膜透析充分性評估標準第6頁,共76頁，星期六，2024年，5月1980s－2000s，KT/V是評價腹透充分性的主要指標

-1980s，由于“KT/V低”，腹透被認為是不及血透的二流療方式

-1990s，致力于提高KT/V，達到透析充分性導(dǎo)致一些營養(yǎng)狀況良好的（大V）腹透病人“由于無法達到目標”被認為治療不合格同時發(fā)現(xiàn)，2年生存率腹透比血透高2000sKT/V不再是唯一的評價腹透充分性的指標其他評價指標液體清除（>1500ml每天）營養(yǎng)評估腹透中透析充分性的認識過程（1）第7頁,共76頁，星期六，2024年，5月（一）PD充分性的定義1.保持BUN、Cr等毒素在一定的低水平2.體內(nèi)無水儲留，水、電/酸堿平衡3.透析后安適，長期透析后健康情況改善，胃納良好，精神佳，并發(fā)癥少4.低于此劑量則生活質(zhì)量下降，死亡率增加PD充分性指在某一透析劑量/方式時患者在攝入一定量蛋白的情況下，第8頁,共76頁，星期六，2024年，5月（二）PD充分性評價指標1.PD充分性的臨床標準2.尿素清除率（C）3.尿素清除指數(shù)KT/V4.腹膜平衡試驗PET5.其他：淋巴吸收率、PCR及PNA等第9頁,共76頁，星期六，2024年，5月透析充分性的新定義： 需要綜合考慮下列因素溶質(zhì)清除（中小分子的清除）減少心血管并發(fā)癥風險合并癥控制體液容量控制炎癥和營養(yǎng)貧血的治療血管鈣化和鈣磷控制腹透中透析充分性的認識過程（2）第10頁,共76頁，星期六，2024年，5月二、PD充分性評估的

方法與標準第11頁,共76頁，星期六，2024年，5月（一）PD充分性之臨床評估1.臨床表現(xiàn)：自我感覺良好，有較多的社會適應(yīng)能力血壓控制良好體重穩(wěn)定，機體液體平衡無尿毒癥癥狀：失眠、惡心、乏力、納差等第12頁,共76頁，星期六，2024年，5月2.實驗檢查Scr≤800μmol/L，BUN≤28.56mmol/LHct＞25%（未用EPO情況下）Alb≥33g/L血清電解質(zhì)正常外周神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常第13頁,共76頁，星期六，2024年，5月表1透析充分性的評估標準（1997年9月腹膜透析規(guī)范化會議上制定）癥狀：無明顯尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、乏力、味覺異常、失眠等體征：血壓控制良好，無明顯水腫生化指標：血白蛋白、紅細胞比容電解質(zhì)血肌酐、尿素氮、鈣、磷清除率（無RRF）：KT/VureaCcr/w·1.73m2BSA

期望值≥2.1≥70

允許值1.9~2.0960~70

臨界值1.7~1.8950~59

不充分≤1.6≤49SGA:A-B級生活質(zhì)量:高-較高第14頁,共76頁，星期六，2024年，5月（二）腹膜清除率

腹透中不同時刻的溶質(zhì)清除不盡相同，故多用平均清除率（C），即腹膜每分鐘清除的含有某溶質(zhì)的血漿量表示。C=UVPT第15頁,共76頁，星期六，2024年，5月

C以ml/min表示；U為透出液中某溶質(zhì)濃度，以mmol/L表示；V為透析周期內(nèi)的透出液量，以ml表示；P為某物質(zhì)血漿中濃度mmol/L；T為透析液在腹內(nèi)滯留時間（包括入液、停留及出液三個時間），以min表示，C亦可以L/d計算。第16頁,共76頁，星期六，2024年，5月（三）D/P值及PET試驗1.D/P值是某物質(zhì)在腹透液與血漿中的比值，可視作為腹膜對該物質(zhì)清除能力的指標。在短時間內(nèi)D/P值大時，對該物質(zhì)清除力大第17頁,共76頁，星期六，2024年，5月2.PET試驗

是根據(jù)腹膜對肌酐及葡萄糖在4小時的D/P值來評價腹膜對各溶質(zhì)及液體的清除能力，可作為制定腹膜透析方案的指標。第18頁,共76頁，星期六，2024年，5月3.腹膜平衡試驗（PET）標準化建議做PET前夜應(yīng)進行標準CAPD治療，腹透液存留8～12小時。將前夜腹透液引流后，病人在平臥位注入2L2.5%葡萄糖透析液在注入透析液的同時，病人需左右翻轉(zhuǎn)，變換體位透析液留腹0，2和4小時時取透析液標本，測定透析液中UR，Cr和Na濃度4小時候?qū)⒉∪烁骨恢械耐肝鲆喝恳鞒鰜?，并記錄引流量?9頁,共76頁，星期六，2024年，5月4.腹膜平衡試驗說明計算0、2、4小時的尿素、肌酐、鈉的D/P值和葡萄糖的D/Do值根據(jù)4個小時的D/P值將病人的腹膜轉(zhuǎn)運特性分為高轉(zhuǎn)運、高平均轉(zhuǎn)運、低平均轉(zhuǎn)運和低轉(zhuǎn)運總的來說，高轉(zhuǎn)運的病人溶質(zhì)清除好，但葡萄糖吸收快，超濾少，從透析液中丟失的蛋白多，因此血漿蛋白濃度低低轉(zhuǎn)運的病人則相反，高平均轉(zhuǎn)運和低平均轉(zhuǎn)運的病人介于兩者之間

第20頁,共76頁，星期六，2024年，5月5.根據(jù)PET結(jié)果調(diào)整腹透方案表2PET試驗對腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運及超濾分類，制定透析方案1第21頁,共76頁，星期六，2024年，5月6.PET的臨床意義⑴評價轉(zhuǎn)運機制，調(diào)整腹透方案⑵預(yù)測透析效果：當高轉(zhuǎn)運變?yōu)榈娃D(zhuǎn)運或平均轉(zhuǎn)運，提示透析不充分，需增加透析劑量。如合并有超濾量減少者提示腹膜受損嚴重⑶確定超濾失敗及透析不充分原因第22頁,共76頁，星期六，2024年，5月1.尿素清除指數(shù)（KT/V）：Nolph1989年將KT/V用于CAPD充分性及營養(yǎng)狀態(tài)評估指標⑴KT/V計算方法：總KT/V=殘余腎KT/V+PDKT/V，一般算周KT/V值（四）小分子溶質(zhì)清除率第23頁,共76頁，星期六，2024年，5月TotolKT/V=KT/VR+KT/VPKT/VR=[24hr尿量×尿尿素/BUN]×每周透析天數(shù)體重（Kg）×0.6（男）或0.55（女）KT/VP=[24hr透析液排出總量×尿素D/P]×每周透析天數(shù)體重（Kg）×0.6（男）或0.55（女）*BW為理想體重BW×0.6/0.55為尿素分布容積第24頁,共76頁，星期六，2024年，5月⑵KT/V臨床意義由于尿素為單腔分布，易測定，在一定程度上代表了小分子溶質(zhì)清除，且與營養(yǎng)狀態(tài)有一定關(guān)系。KT/V≥1.8～2.1透析充分KT/V＜1.7透析不充分患者營養(yǎng)不良,并發(fā)癥多

分析KT/V時應(yīng)考慮病人體重、殘余腎功能、營養(yǎng)及腹膜轉(zhuǎn)運特點等對KT/V的影響第25頁,共76頁，星期六，2024年，5月圖1不同KT/V組的2年生存率比較DatafromRenJiPDUnit，99第26頁,共76頁，星期六，2024年，5月各組間感染率的情況A組：每30病人月一次B組：每32病人月一次C組：每35病人月一次總感染率：每33病人月一次第27頁,共76頁，星期六，2024年，5月各組間住院情況A組：每21.4病人月一次B組：每25.5病人月一次C組：每34.0病人月一次總住院率：每27病人月一次第28頁,共76頁，星期六，2024年，5月KT/V透析充分性多元統(tǒng)計分析Maiorca平均透析35個月，CAPD患者68人，隨訪3年KT/V<1.7比高于此值者死亡危險高2.3倍KT/V>1.96并不再增加存活率

Ccr58L≈KT/V1.96MaiorcaR.NDT,95第29頁,共76頁，星期六，2024年，5月2.肌酐清除率Ccr是CAPD小分子清除良好的指標總Ccr=殘余腎Ccr+腹透Ccr由于腎小管Cr分泌干擾，故殘余腎Ccr=腎尿素清除率+腎肌酐清除率和之半所求之總Ccr必需用體表面積校正第30頁,共76頁，星期六，2024年，5月TotolCcr=CcrR+CcrPCcrR=[(尿肌酐/Scr)+(尿尿素/BUN)]×尿量×每周透析天數(shù)2CcrP=肌酐D/P×24hr腹透液排出總量×每周透析天數(shù)用體表面積校正:TotolCcr×1.73m2患者體表面積BaxterHealthcareCorporation,94第31頁,共76頁，星期六，2024年，5月（2）TCcr/W臨床意義比TKT/V更準確反映CAPD充分性與KT/V呈正相關(guān)，r=0.71TCcr/W<50L/W為透析不充分第32頁,共76頁，星期六，2024年，5月Relationshipbetweensoluteclearanceandrelativeriskofdeath（CANUSA）RelativemortalityriskKT/V↓0.1/wk↑5%Ccr↓5

L/wk/1.73m2

↑7%ChurchillDN,JASN,96第33頁,共76頁，星期六，2024年，5月結(jié)論：

一個大的透析劑量和更好的生存率、更低的住院率相關(guān)。

KT/V2.0CrCl70L/WK/1.73m2第34頁,共76頁，星期六，2024年，5月每周總?cè)苜|(zhì)清除目標DOQI97倡導(dǎo)CAPDKT/Vurea

＞2.0/wkCcr/1.73m2 ＞60L/wkKT/Vurea

＞2.1/wk＞2.2/wkCcr/1.73m2 ＞63L/wk＞66L/wkCCPD

NIPD第35頁,共76頁，星期六，2024年，5月DOQI2000腹膜功能轉(zhuǎn)運低、低平均KT/Vurea

＞2.0/wkCcr/1.73m2 ＞50L/wk腹膜功能轉(zhuǎn)運高、高平均KT/Vurea

＞2.0/wkCcr/1.73m2 ＞60L/wk第36頁,共76頁，星期六，2024年，5月國內(nèi)資料與國外相一致我國患者透析充分性標準Kt/V不應(yīng)低于1.7，Ccr不應(yīng)低于50L/wk/1.73m2。但是否要達到KT/V≥2.0，Ccr≥60L/wk/1.73m2還希望有更長期更大樣本探討。第37頁,共76頁，星期六，2024年，5月ADEMEX研究提出挑戰(zhàn)前瞻、隨機、對照、干預(yù)性臨床研究目的：觀察提高PD小分子溶質(zhì)清除對CAPD患者生存率的影響時間：1998.5---2001.5對象：墨西哥14個城市，24個透析中心，965名CAPD病人（2L/次，4/次）分組：對照組、干預(yù)組（CrCl60L/w)第38頁,共76頁，星期六，2024年，5月ADEMEX兩組平均每周清除率對照組干預(yù)組腹膜Kt/V1.622.13總Kt/V1.802.27腹膜CrCl46L57L總CrCl53L63L第39頁,共76頁，星期六，2024年，5月結(jié)果

一年生存率二年生存率對照組85.5%68.3%干預(yù)組83.9%69.3%

第40頁,共76頁，星期六，2024年，5月結(jié)論增加腹膜溶質(zhì)清除率達到DOQI推薦的充分性目標不能提高生存率第41頁,共76頁，星期六，2024年，5月（五）中分子大分子物質(zhì)清除中分子毒物（MMS）是尿毒癥的重要毒素MMS有效清除與病人生活質(zhì)量、發(fā)病率、死亡率有關(guān)B12為中分子物質(zhì)標記物，每周清除應(yīng)≥30L腹膜對中分子物質(zhì)清除優(yōu)于常規(guī)血透第42頁,共76頁，星期六，2024年，5月表3腹膜、銅仿膜和纖維素膜對各種溶質(zhì)的清除率

溶質(zhì)分子量腹膜銅仿膜高分子合成膜

（D）（L/w）（L/w）（L/w）尿素6064119139肌酐1135796126維生素B121355372786藥物5200171451β2-m118008038第43頁,共76頁，星期六，2024年，5月（六）水清除與透析充分性水清除是透析充分性及腹膜功能的重要指標UF是退出腹透的重要原因水平衡狀態(tài)與Kt/V及Ccr相關(guān)第44頁,共76頁，星期六，2024年，5月（七）營養(yǎng)狀況與透析充分性營養(yǎng)不良是長期CAPD病人的常見并發(fā)癥充分透析后尿毒癥癥狀消失，食欲良好，體重增加營養(yǎng)狀況是PD充分性的重要指標之一透析充分時PNA/PCR達標，除外非透析情況PCR↓是透析不充分的指標PNA：proteinnitrogenappearancePCR：proteincatabolicrate第45頁,共76頁，星期六，2024年，5月1.PNA計算PNA（g/d）=19+0.2134UA(mmol/L)UA為透析液與尿量中尿素總量nPNA=PNA/IBWnPNA<1g/kg/d（除外非透析因素）為透析不充分第46頁,共76頁，星期六，2024年，5月2.PCR計算PCR=10.76×[×28×10+1.46]DBUN×VD+UBUN×VU1440公式中DBUN代表引流液BUN濃度，VD代表引流液量，UBUN代表尿BUN濃度，VU代表24小時尿量，計算單位分別為PCR:g/d；BUN:mmol/L；引流液及尿量:L。不同患者的身材不同。比較不同患者的PCR時必須采用與PNA類似的方法進行校正，而得到標準化的蛋白質(zhì)分解代謝率（nPCR），nPCR<1.2g/kg·d為透析不充分。第47頁,共76頁，星期六，2024年，5月表4綜合性營養(yǎng)評分第48頁,共76頁，星期六，2024年，5月4.其他營養(yǎng)不良指數(shù)Salb<4.0g/LTf<200mg/dlIGF-1<200mg/mlPre-Alb<30mg/dl或明顯下降體重持續(xù)下降或理想體重<85%皮膚皺褶厚度、上臂周徑、肌肉強度異常BIA和DEXA測定顯示LBM降低每日蛋白質(zhì)攝入減少，PCR<1.0g/kg/d第49頁,共76頁，星期六，2024年，5月三、影響PD充分性的因素第50頁,共76頁，星期六，2024年，5月（一）殘余腎功能與PD充分性殘余腎功能對PD充分性很關(guān)鍵RRF1ml/min=KT/V0.24，Ccr10L/wk/1.73m2

RRF與KT/V/TCcr呈正相關(guān)，r=0.62腹透病人殘余腎功能下降較慢，隨著殘余腎功能下降，透析劑量應(yīng)加大第51頁,共76頁，星期六，2024年，5月圖RRF與KT/Vurea的關(guān)系第52頁,共76頁，星期六，2024年，5月圖KT/Vurea與PCR的關(guān)系第53頁,共76頁，星期六，2024年，5月圖殘余腎功能及尿素清除占整體透析效能的比例ACC:A組殘余腎肌酐清除率，BCC:B組殘余腎肌酐清除率，AUC:A組殘余腎尿素清除率，BUC:B組殘余腎尿素清除率。

A組:GFR≥2ml/min，B組:GFR<2ml/min。第54頁,共76頁，星期六，2024年，5月RRF≥2ml/min，KT/VR占30%以上＜2ml/min，KT/VR＜15%RRF下降引起KT/V下降，PCR下降RRF下降與KT/V呈正相關(guān)，即使腹膜清除率不變，發(fā)病率及死亡率增加第55頁,共76頁，星期六，2024年，5月（二）腹膜轉(zhuǎn)運與PD充分性根據(jù)PET腹膜轉(zhuǎn)運分為低轉(zhuǎn)運、低平轉(zhuǎn)運、高平轉(zhuǎn)運及高轉(zhuǎn)運四種透析中腹膜轉(zhuǎn)運對KT/V及Ccr影響不如RRF大腹膜轉(zhuǎn)運與透析劑量及方法有關(guān)轉(zhuǎn)運特點與發(fā)病率及死亡率相關(guān)第56頁,共76頁，星期六，2024年，5月調(diào)整透析劑量使KT/V達標CAPD時充分性指標為KT/V≥2.0Ccr60L/wk/1.73m2。RRF↓后可調(diào)整透析方案使透析充分性達標。

表5不同腹膜轉(zhuǎn)運特性患者在不同條件下的KT/Vurea腹膜特性CAPDCCPD4×2.5L5×2.5L夜間4×2.5L白天1×2L低平均轉(zhuǎn)運1.762.111.77

低轉(zhuǎn)運11.822.22~1.75高平均轉(zhuǎn)運1.832.231.84

高轉(zhuǎn)運1.932.34~1.95BSA為1.71～2.1m2，殘余尿量為0ml第57頁,共76頁，星期六，2024年，5月（三）透析劑量及方案與充分性透析液注入量與腹膜溶質(zhì)面積系數(shù)MTAC相關(guān)，每次2L最合適每日透析總劑量直接決定清除率CAPD、CCPD是最常用的有效PD方法，較IPD清除更多MMSPET是調(diào)整透析方法的常用實驗第58頁,共76頁，星期六，2024年，5月圖不同透析液容量對不同溶質(zhì)MTAC的關(guān)系第59頁,共76頁，星期六，2024年，5月四、提高PD充分性策略第60頁,共76頁，星期六，2024年，5月（一）早期透析早期開始透析能保證透析充分KT/Vurea＜2.0Ccr＜9～14ml/min應(yīng)開始透析，否則危險性增加糖尿病、老年、女性更宜早期透析第61頁,共76頁，星期六，2024年，5月Krt/V＜2.0時暫不透析條件1.nPNA≥0.8g/kg/d2.BW穩(wěn)定不變,無水腫3.無尿毒癥癥狀及體征

第62頁,共76頁，星期六，2024年，5月（二）保護殘余腎功能RRF對透析充分性有極重要影響RRF1ml/min相當于PD10L/W之溶質(zhì)清除RRF1ml/min相當于0.25KT/V/W腹透對RRF影響較血透小腹透方式不同，長期使用高滲腹透液腎毒性藥物使用使RRF下降低蛋白+開同對RRF有保護作用第63頁,共76頁，星期六，2024年，5月腎臟清除率與腹膜清除率GFR基礎(chǔ)值增加5升/wk，相對死亡率降低5%；作為時間依賴協(xié)變量，同樣的GFR，相對死亡率危險降低10%。提示隨著時間RRF更重要。平均GFR增加1ml/min，相對死亡率降低48%。第64頁,共76頁，星期六，2024年，5月（三）透析方案個體化1.按體表面積（BSA）、RRF及腹膜轉(zhuǎn)運特性（PTC）制定PD方案2.及時隨訪：定期作PET、KT/V和Ccr及時調(diào)整透析處方及方案第65頁,共76頁，星期六，2024年，5月（四）調(diào)整處方及方案按PET調(diào)整方案增加每次交換注入量增加交換次數(shù)調(diào)整保留時間增加超濾量第66頁,共76頁，星期六，2024年，5月初始PD處方制定

生活方式的選擇-CAPD對估計GFR＞2ml/min的患者

BSA＜1.7m4×2.0L/dBSA1.7~2.0m4×2.5L/dBSA＞2.0m4×3.0L/dorNXD對估計GFR＜2ml/min的患者

BSA＜1.7m4×2.5L/dBSA1.7~2.0m4×3.0L/dorNXDBSA＞2.0m4×3.0L/dorNXD,HD第67頁,共76頁，星期六，2024年，5月定期進行充分性評估

DOQI1997初始六個月內(nèi)月

PDFluid

PET

Urine1ⅩⅩⅩ2 ？3 ？4Ⅹ Ⅹ56