腹腔間室綜合征

關(guān)于腹腔間室綜合征定義：腹腔間室綜合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS）是指因各種原因引起腹內(nèi)高壓（intra-abdominalhypertension，IAH）導(dǎo)致心血管、肺、腎、腹腔內(nèi)臟、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征。ACS以腹內(nèi)高壓、嚴(yán)重腹脹合并少尿、呼吸窘迫為特征。

第2頁,共30頁，星期六，2024年，5月認識過程Marey(1863),Burt(1870)---提出腹內(nèi)壓概念，注意到其升高對呼吸有影響。Heinrieius(1890)---腹內(nèi)壓升高至動物死亡。27和46厘米水柱。Emersom(1911)---動物模型中腹內(nèi)壓升高導(dǎo)致心血管功能異常。Wendt(1913)---首次提出腹內(nèi)壓升高與腎功能不全的關(guān)系。第3頁,共30頁，星期六，2024年，5月由于對ACS的認識不足，延誤治療將產(chǎn)生嚴(yán)重后果。ACS在外科危重病人中并非少見，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重創(chuàng)傷后ACS發(fā)生率為2％～15％，重癥急性胰腺炎病人中ACS的發(fā)病率更高達31.4％

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ACS的分類腹腔與外界相對隔絕，因而任何引起腹腔內(nèi)容物體積增加的情況都可以增加腹腔內(nèi)壓力。慢性腹內(nèi)壓升高發(fā)展較隱匿，腹腔可有一個逐步適應(yīng)的過程，而ACS則是腹內(nèi)壓急性升高的結(jié)局。根據(jù)腹腔內(nèi)壓力升高的原因和方式又可將ACS分為原發(fā)性和繼發(fā)性。第5頁,共30頁，星期六，2024年，5月腹腔內(nèi)容物體積增加是腹內(nèi)壓升高的最常見原因，包括腹腔內(nèi)出血、腸梗阻、腸系膜靜脈梗阻、腹腔填塞、大量腹水、腹膜炎、腹腔臟器移植及腫瘤等情況，由于胰腺炎、出血或水腫引起的腹膜后體積增加也可導(dǎo)致原發(fā)性ACS。

第6頁,共30頁，星期六，2024年，5月腹部的外來擠壓也可導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加，包括由燒傷焦痂、加壓關(guān)閉腹腔或腹壁缺損和巨大切口疝修復(fù)所造成的腹外擠壓。繼發(fā)性ACS則是腹部手術(shù)后在腹壁張力很大又強行關(guān)腹所引起。第7頁,共30頁，星期六，2024年，5月病理生理

腹內(nèi)壓的升高可以導(dǎo)致心輸出量下降這是由于下腔靜脈和門靜脈直接受壓使其血流量減少，同時胸腔壓力增加導(dǎo)致上、下腔靜脈血流進一步減少所致。胸腔壓力增加使心臟受壓，舒張末期心室容積下降。IAH可以明顯增加心臟后負荷。所有這些均可導(dǎo)致心搏出量減少及代償性心率增加。大多病人均表現(xiàn)為心率加快，嚴(yán)重的先出現(xiàn)血壓升高后期出現(xiàn)血壓下降等循環(huán)功能不全的表現(xiàn)。第8頁,共30頁，星期六，2024年，5月胸腔壓力增加及膈肌升高與心室順應(yīng)性下降有關(guān)，加之心臟后負荷增加，導(dǎo)致心臟收縮力降低。由于IAH違背了Starlings定律，通常反映心臟充盈壓的指標(biāo)如肺動脈楔壓、中心靜脈壓，不僅不能正確反映血管內(nèi)容積狀況，反而給人以誤導(dǎo)。一般情況下，當(dāng)它們升高，心輸出量下降，意味著液體過多，應(yīng)予快速利尿；IAH情況下則完全相反，應(yīng)該積極實施液體復(fù)蘇，此時快速利尿只會加快病人死亡。

第9頁,共30頁，星期六，2024年，5月心肺功能受損由于腹內(nèi)壓增高，直接壓迫下腔靜脈使回心血量減少;腹內(nèi)壓增高使膈肌抬高導(dǎo)致胸腔壓力增加，進一步減少了回心血量，造成心輸出量減少，反應(yīng)性的心率加快，各組織器官血液灌注不足，易被誤診為心衰;膈肌抬高肺總?cè)萘繙p少，肺順應(yīng)性降低，吸氣壓增高，肺實質(zhì)內(nèi)中性粒細胞聚集，大量的炎性介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致肺水腫、低氧血癥、高碳酸血癥、肺不張，臨床表現(xiàn)為呼吸急促，血氧飽和度的進行性下降。第10頁,共30頁，星期六，2024年，5月腹內(nèi)壓升高與呼吸衰竭的關(guān)系

腹內(nèi)壓急性升高時，最終會引發(fā)以高通氣壓力、低氧血癥及高碳酸血癥為特點的呼吸衰竭。膈肌升高導(dǎo)致靜態(tài)和動態(tài)肺順應(yīng)性下降。腹內(nèi)壓升高也可導(dǎo)致肺總通氣量、功能殘氣量及殘氣量下降，通氣血流比例失調(diào)和通氣不足，分別引起低氧血癥和高碳酸血癥。肺泡氧張力下降和胸內(nèi)壓增加可導(dǎo)致肺血管阻力增加。近來研究表明，腹腔出血及補液可使腹腔高壓所致的心、肺功能不全并惡化，腹部減壓幾乎可以馬上改善急性呼吸衰竭。ACS對中樞神經(jīng)系統(tǒng)也有影響，它可增高顱內(nèi)壓，降低腦灌流壓。

第11頁,共30頁，星期六，2024年，5月腎功能心輸出量的減少以及腹內(nèi)壓增高直接壓迫腎實質(zhì)和腎靜脈，導(dǎo)致腎血流的減少，腎小球濾過率下降，腎血管阻力的增加，少尿、無尿的必然結(jié)果，最后導(dǎo)致腎功能障礙、衰竭。Barnes等研究證明，腹內(nèi)壓超過20mmHg時導(dǎo)致少尿;超過30mmHg無尿;40mmHg腎動脈血流可減少70%。近期國外研究表明腎素、血管緊張素、醛固酮的分泌、水的再吸收也在ACS導(dǎo)致腎功能不全中起到一定作用。第12頁,共30頁，星期六，2024年，5月

其他臟器病理生理腎上腺外，其他腹腔內(nèi)及腹膜后所有器官的血流均有不同程度的減少。腸道對腹內(nèi)壓升高最為敏感，一般在出現(xiàn)典型的腎臟、肺臟及心血管癥狀之前即有損害的跡象。而且，腹內(nèi)壓升高除了減少動脈血流之外，還直接壓迫腸系膜靜脈、門靜脈，從而造成靜脈高壓及腸道水腫，內(nèi)臟水腫進一步升高腹內(nèi)壓，因而導(dǎo)致惡性循環(huán)，以致胃腸血流灌注減少，組織缺血，腸黏膜屏障受損，發(fā)生細菌易位。腹內(nèi)壓繼續(xù)升高還可導(dǎo)致腸壞死，壞死部位常在回腸和右半結(jié)腸，此種壞死常無動脈血栓形成證據(jù)。有的病人出現(xiàn)大段小腸缺血甚而壞死表現(xiàn)。第13頁,共30頁，星期六，2024年，5月腹壓升高，使腸腔壓力升高，腸壁血管受壓，腸壁的缺血，腸蠕動的減弱或消失，腸腔內(nèi)細菌的過度繁殖，炎癥介質(zhì)對于腸黏膜屏障的破壞，細菌易位。國內(nèi)程君濤等研究發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)壓大于20mmHg超過1h血清內(nèi)毒素含量顯著增高，并隨壓力增高及作用時間的延長呈上升趨勢;腹內(nèi)壓30mmHg2h內(nèi)細菌到腸系膜的易位率100%。第14頁,共30頁，星期六，2024年，5月ACS的診治對腹內(nèi)壓大于20cmHg，出現(xiàn)心、肺、腎、胃腸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器的功能障礙者，應(yīng)診斷為ACS。腹內(nèi)壓正常值：0-10cmHg。第15頁,共30頁，星期六，2024年，5月ACS的診治

動態(tài)性嚴(yán)密監(jiān)測腹內(nèi)壓ACS的早期診斷極為重要。ACS的診斷特點：（1）腹痛、腹脹極度嚴(yán)重，發(fā)病初期腹膜刺激征明顯；（2）腹腔內(nèi)壓力迅速升高，至少＞20mmHg（一般發(fā)病后72h內(nèi)），腹腔前后徑／左右徑比例＞0.8；（3）生命體征難以穩(wěn)定；（4）早期極易出現(xiàn)多器官功能障礙或衰竭；第16頁,共30頁，星期六，2024年，5月（5）在輔助檢查中CT的診斷價值較高，CT診斷征象可表現(xiàn)為：（a）下腔靜脈壓迫、狹窄；（b）圓腹征陽性（腹部前后徑／橫徑比例增高）；（c）腎臟壓迫或移位；（d）腸壁增厚；（e）腸腔內(nèi)外有液體積聚。腹腔內(nèi)壓力（IAP）監(jiān)測在ACS的治療有著重要的地位。第17頁,共30頁，星期六，2024年，5月腹腔內(nèi)壓力監(jiān)測應(yīng)持續(xù)進行于整個治療過程中，以膀胱內(nèi)壓（UBP）最為準(zhǔn)確且易于施行。根據(jù)監(jiān)測的膀胱內(nèi)壓高低，采取相應(yīng)的治療措施，一旦腹內(nèi)壓＞25cmHg的危險警戒水平時提示必須及時采取有效的腹腔減壓措施，而當(dāng)腹內(nèi)壓＞35cmHg則必須馬上實施開腹減壓手術(shù)。

第18頁,共30頁，星期六，2024年，5月膀胱內(nèi)測壓（間接法）在膀胱內(nèi)植入一根Foley導(dǎo)管，排空膀胱內(nèi)尿液，注入50-100ml生理鹽水，通過導(dǎo)管與壓力換能器相連，在病人完全平臥位，消除腹肌收縮影響的情況下，以腋中線為零點，取呼吸末數(shù)值。腹腔內(nèi)直接測壓（直接法）第19頁,共30頁，星期六，2024年，5月處理（1）補充血容量：充分的液體復(fù)蘇擴容對器官功能的維護是十分重要的。利尿藥對ACS有害而無益。在ACS情況下，通常循環(huán)血容量是減少的。要求給予液體輸入，而不是利尿。大量輸液的同時應(yīng)注意酸堿平衡和電解質(zhì)監(jiān)測，有助于防止灌流綜合征的發(fā)生。（2）氣道開放、正壓通氣：ACS常并發(fā)呼吸功能衰竭，需要及時給予強有力的呼吸支持。病人由于腹腔高壓、膈肌上抬等影響導(dǎo)致有效通氣不足。此時給予壓力支持通氣有助于改善機體氧合，并避免容量控制通氣帶來的氣壓傷和胸腔壓力過高帶來的不利影響。第20頁,共30頁，星期六，2024年，5月（3）血液凈化：產(chǎn)生腹腔高壓的主要原因是全身炎癥反應(yīng)綜合征引發(fā)毛細血管滲漏綜合征導(dǎo)致的后腹膜和腹膜腔大量滲出和腹膜本身水腫、腸麻痹和腸腔內(nèi)液體潴留。因此我們在病人的處理中積極采用了床邊血液濾過技術(shù)，目的：①在保證容量充足的前提下通過超濾減輕組織間隙水腫；②通過血液濾過清除炎癥介質(zhì)減輕機體炎癥反應(yīng)。第21頁,共30頁，星期六，2024年，5月（4）腹腔減壓：通常可采用多部位腹腔穿刺、敞開腹部切口、行腹腔造口等措施。在足量液體復(fù)蘇的情況下，仍有大部分病人伴有心、肺、腎功能不全，對單純呼吸機支持、多巴胺和速尿均反應(yīng)較差。此時應(yīng)及時實施腹腔減壓術(shù)。第22頁,共30頁，星期六，2024年，5月有效的腹腔減壓術(shù)可有效逆轉(zhuǎn)器官功能障礙，Saggi指出93%病人通過腹腔減壓可有效逆轉(zhuǎn)各臟器功能障礙。一旦診斷ACS就應(yīng)給予確切有效的腹腔減壓治療。腹腔減壓的基本要求為開放腹壁（拆除縫線、剖腹），腹腔引流、降低腹內(nèi)壓?？刹捎枚喾轿桓骨淮┐檀止苤霉芤骰蚱矢故中g(shù)。第23頁,共30頁，星期六，2024年，5月（5）抗感染：ACS的病人通常存在腸道屏障功能降低容易發(fā)生腸道菌群易位，需要及時采用針對性的廣譜抗生素。當(dāng)同時實施了氣道開放、血液濾過以及腹腔開放手術(shù)形成較大創(chuàng)面時抗感染尤為重要，抗感染治療的效果直接影響到病人整個治療的成敗。第24頁,共30頁，星期六，2024年，5月（6）營養(yǎng)支持：如果病人能夠耐受，強調(diào)腸道營養(yǎng)支持。過幽門的鼻飼管及胃腸動力藥、瀉劑的合理應(yīng)用，可改善病人的腸道功能、提高病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。耐受性差的病人，早期可經(jīng)胃腸外給予營養(yǎng)支持，同時給予生長抑素減少消化液的分泌，減輕腸壁水腫促進腸功能恢復(fù)。一旦病人能夠耐受，應(yīng)立即使用腸內(nèi)營養(yǎng)并減少腸外營養(yǎng)用量。第25頁,共30頁，星期六，2024年，5月外科治療

剖腹減壓腹腔減壓是治療ACS的最有效方法。當(dāng)UBP＞35mmHg，無論是否出現(xiàn)臨床癥狀均是減壓治療指征。有時盡管UBP10～20mmHg，但出現(xiàn)腸道缺血、對氧治療無反應(yīng)及器官功能不全進行性加重時也可予以減壓。在剖腹手術(shù)中，打開腹腔減壓時可見腸管、大網(wǎng)膜、壁層腹膜高度水腫，腸管、積液和壞死組織涌出切口之外，分離切開后腹膜時亦有大量積液和壞死組織涌出，此時心肺功能不全迅速逆轉(zhuǎn)甚至在手術(shù)過程中就可立即出現(xiàn)。

第26頁,共30頁，星期六，2024年，5月

剖腹減壓手術(shù)的步驟：首先，敞開腹腔，采用網(wǎng)片、無菌塑料袋等暫時關(guān)腹措施保護腸管。腹腔開放雖可避免ACS，術(shù)后易發(fā)生腸瘺、腹內(nèi)臟器膨出形成腹壁疝、甚至傷口撕裂、哆開等并發(fā)癥。第27頁,共30頁，星期六，2024年，5月敞開腹腔減壓后有多種暫時關(guān)腹的方法，包括筋膜開放法，用網(wǎng)片（mesh）、手術(shù)巾鉗夾關(guān)閉、自體皮片移植或“Bog