心肌炎護(hù)理疑難病例討論

心肌炎護(hù)理疑難病例討論演講人：XXX

目錄心肌炎心肌炎是指心肌的局限性或彌漫性的炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，根據(jù)已確定的Dallas標(biāo)準(zhǔn)，心肌內(nèi)浸潤的組織學(xué)證據(jù)為心肌炎性細(xì)胞浸潤，并伴有鄰近的心肌細(xì)胞變性和壞死。心肌炎1991年Lieberman根據(jù)心肌活檢的組織學(xué)改變與臨床表現(xiàn)，將心肌炎分為暴發(fā)性心肌炎、急性心肌炎、慢性活動(dòng)性心肌炎和慢性遷延性心肌炎。1心肌炎臨床表現(xiàn)多樣，可從無癥狀至出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、急性心功能不全、心源性休克甚至死亡。2心內(nèi)膜心肌組織活檢是心肌炎確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，心肌炎的治療主要是對癥輔助支持處理，主要為積極治療休克、心力衰竭及心律失常等綜合治療，尤其是暴發(fā)性心肌炎患者的治療。3心肌炎常由普通病毒感染或病毒感染后的免疫反應(yīng)導(dǎo)致，病因包括感染性與非感染性兩大類。非感染性因素有以下幾個(gè)方面：(1)免疫介導(dǎo)性疾病(變應(yīng)原、同種抗原、自身抗原)；(2)中毒性(藥物、重金屬、生物毒性物質(zhì)、物理損傷等)。其中最常見的病因?yàn)椴《靖腥?，其他因素少見。感染性因素包括?xì)菌、真菌、原蟲、寄生蟲、螺旋體、立克次體及病毒。12心肌炎病因心肌炎在冬春季發(fā)病較多。各年齡段均可發(fā)病，但以平時(shí)身體健康、無基礎(chǔ)器質(zhì)性疾病的青壯年多見。該病發(fā)病率無明顯性別差異，長時(shí)間疲勞者發(fā)病率較高。1流行病學(xué)多數(shù)為普通急性心肌炎，病情較輕，少數(shù)為暴發(fā)性心肌炎，占急性心肌炎總數(shù)的4%~5%。暴發(fā)性心肌炎病情危重，病死率可高達(dá)80%。2嘔吐可將有害物質(zhì)從胃排出，人而起保護(hù)作用，但持久而劇烈的嘔吐，可引起技水、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒及營養(yǎng)不良，時(shí)甚至發(fā)生食管賁門黏膜撕裂傷山(MallmpWiess綜合征)并發(fā)癥。心肌炎前期癥狀大多數(shù)病人疼痛劇烈甚至難以忍受，有瀕死感，持續(xù)時(shí)間有時(shí)不是很長但有的時(shí)候疼痛甚至好幾天?；颊叻盟幬镆膊荒芫徑馓弁矗弁春茈y讓人們承受，疼痛的感覺在患者身上表現(xiàn)的都有所不同。很多疾病都可引起疲勞，很少有患病后更覺渾身是勁的情況，不同疾病引起不同程度的疲勞，有些疾病表現(xiàn)更明顯，有時(shí)可作為就診的首發(fā)癥狀。嘔吐胸痛疲勞中重度乏力、心悸、胸悶、氣短、胸痛、頭昏，可能在1~3天內(nèi)加重明顯；心肌炎急性發(fā)作癥狀重者還可出現(xiàn)急性左心功能衰竭癥狀，包括呼吸困難、下肢水腫等更加危重或暴發(fā)性患者可能在沒有太多前驅(qū)癥狀或不適時(shí)，直接出現(xiàn)暈顧甚至猝死。123反復(fù)發(fā)作或遷延性癥狀部分心肌炎由急性轉(zhuǎn)為反復(fù)發(fā)作或遷延性，病程超過6個(gè)月?；颊弑憩F(xiàn)為易疲乏、心悸、胸悶、胸痛，偶感心臟“停跳”（早搏、心律不齊），運(yùn)動(dòng)后不適感加重，遷延不愈可能會進(jìn)一步加重，表現(xiàn)為憋氣、水腫等。就醫(yī)當(dāng)患者在出現(xiàn)上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染癥狀后，3周內(nèi)出現(xiàn)一系列心臟異常表現(xiàn)，如重度乏力、心悸、胸悶、氣短、胸痛、頭昏、甚至?xí)炟实劝Y狀，應(yīng)警惕心肌炎可能，需盡快就醫(yī)。相關(guān)檢查心電圖冠狀動(dòng)脈造影X射線檢查心臟磁共振成像超聲心動(dòng)圖病毒血清學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢測心內(nèi)膜心肌活檢相關(guān)檢查病歷資料基本信息年齡：47歲性別：女入院時(shí)間：2019.10.12主訴：發(fā)熱一周；胸痛；右上腹疼痛4天生命體征：36.2℃，P115次/分，R19次/分BP81/58mmHg現(xiàn)病史01入院前一周，患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.2℃，熱型不詳，伴有頭暈，患者自認(rèn)為“感冒”，到南溪協(xié)和醫(yī)院就診，予以輸液口服藥物后體溫下降，頭暈緩解。024天前，患者出現(xiàn)胸痛，為胸骨后持續(xù)性疼痛，平躺時(shí)為甚，坐位或活動(dòng)后稍緩解，疼痛嚴(yán)重時(shí)伴有出汗、呼吸困難、四肢乏力，并出現(xiàn)右上腹疼痛不適，為持續(xù)性疼痛，伴有惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，無咖啡色物質(zhì)及血凝塊。033天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)暈厥一次，到南溪協(xié)和醫(yī)院就診，行心電圖提示：竇性心動(dòng)過速，ST-T改變，前壁心梗。立即由120送入我院，急診以“心肌梗死，心肌炎”收入我院治療。既往史

既往體質(zhì)一般，有10+年“膽囊炎”，常于進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛不適。10+年前行“剖宮產(chǎn)”手術(shù)。10年患“胸腔積液”（具體原因不詳），已治愈。否認(rèn)“糖尿病”病史：否認(rèn)“肝炎，結(jié)核、傷寒等傳染”病史；否認(rèn)重大外傷及其他手術(shù)史；否認(rèn)藥物及食物過敏史；預(yù)防接種史不詳。入院考慮急性心肌梗死心肌炎心律失常醫(yī)院治療心電監(jiān)護(hù)吸氧抗凝減輕心臟負(fù)荷治療手段經(jīng)患者及家屬同意后于2019年10月12日15:00行急診冠脈造影術(shù)，造影提示：無明顯狹窄。術(shù)后予以抗炎、抗凝、抗心律失常，免疫制劑、激素的治療。10月15日予以深靜脈置管，10月19日到10月24號室性心動(dòng)過速，心律在100~180左右，10月24日全身麻醉下行同步電復(fù)率（直流電100焦），心電監(jiān)護(hù)示電復(fù)律后由心室心動(dòng)過速轉(zhuǎn)化為竇性心律，心律齊，電復(fù)律成功，繼續(xù)監(jiān)測患者心電圖。治療經(jīng)過治療經(jīng)過：以免疫球蛋白，甲潑尼龍沖擊治療，二氯醋酸二異丙胺保肝，泮托拉唑鈉保護(hù)胃粘膜，左氧氟沙星抗感染，多巴胺維持血壓，布美他尼利尿等對癥治療。11月6日好轉(zhuǎn)出院。出院診斷急性暴發(fā)性心肌炎心律失常；竇性心律失常；室內(nèi)阻滯肺部感染急性膽囊炎肝功能損害膽囊息肉低蛋白血癥急性胃炎檢查項(xiàng)目項(xiàng)目BradenMorseBarthelNRS得分2070752項(xiàng)目評分10.1210.1510.1710.2010.2110.23肌鈣蛋白6128pg/ml4019pg/ml1885pg/ml408.6pg/ml160.1pg/ml47.74pg/ml鈉尿肽11209pg/ml19730pg/ml11424pg/ml11442pg/ml9571pg/ml8100pg/ml項(xiàng)目日期肌鈣蛋白，鈉尿肽主要護(hù)理難點(diǎn)及護(hù)理病人發(fā)生室上性心動(dòng)過速如何護(hù)理？討論一室上性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速是指連續(xù)出現(xiàn)3次以上的房性早搏或房室交界性早搏所組成的異常性心律。常見于無器質(zhì)性心臟病的年輕人，或有風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心肌病及甲亢病人。治療手段興奮迷走神經(jīng)的手法藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃食管心房調(diào)博術(shù)電復(fù)律藥物預(yù)防發(fā)作治愈：射頻消融術(shù)（RFCA）一般護(hù)理適當(dāng)休息：根據(jù)病情適當(dāng)休息，如無器質(zhì)性心臟病，病人無明顯不適或癥狀，心律失常時(shí)心室的排血功能無明顯影響者，可適當(dāng)休息；如癥狀嚴(yán)重，心室排血量明顯下降甚至發(fā)生休克、心衰、室顫者，應(yīng)絕對臥床休息，保持安靜，避免引起心律失常的誘因，做好生活護(hù)理。一般護(hù)理保持環(huán)境清靜，禁止喧嘩、嘈雜，嘈雜聲音的刺激可以加重病情，室內(nèi)光線一般不宜過強(qiáng)。患者的衣服不要太緊，尤其呼吸困難時(shí)，應(yīng)將鈕扣松開。喘息不能平臥者，應(yīng)用被褥墊高背部或采用半臥位。一般護(hù)理如果服用洋地黃制劑，服藥前應(yīng)測脈搏，若脈搏160次以上或60次以下（每分鐘），均需報(bào)告醫(yī)生。如果有心功能不全者，輸液速度不宜快，以免加重心功能不全。如發(fā)現(xiàn)病人呼吸困難，唇色紫紺，出汗，肢冷等情況，應(yīng)先予吸氧，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。用藥護(hù)理應(yīng)用抗心律失常藥物時(shí)，注意藥物的給藥途徑、劑量、給藥速度，觀察藥物的作用效果和副作用。用藥期間，嚴(yán)密觀察.監(jiān)測心電圖、血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)因用藥而引起的新的心律失常。健康教育引導(dǎo)病人正確對待疾病，心胸開闊。保持良好心態(tài)。合理安排休息與活動(dòng)，適當(dāng)進(jìn)行一些體育鍛煉如散步，太極拳等。合理安排飲食，戒煙，少飲酒。保持大便暢通，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。隨季節(jié)、氣候變化調(diào)節(jié)生活起居。預(yù)防感冒。討論一電復(fù)律后：（1）心電監(jiān)護(hù)：復(fù)律后持續(xù)心電監(jiān)測24h，并30min記錄1次，密切觀察血壓、心律、心率、呼吸及神志改變直到蘇醒為止。（2）休息、飲食：患者應(yīng)絕對臥床休息24h，清醒后2h內(nèi)避免進(jìn)食，以免惡心，嘔吐。護(hù)理人員做好生活護(hù)理，患者能進(jìn)食后給予高熱量、高維生素易消化的飲食，保持大便通暢。（3）用藥指導(dǎo)：護(hù)理人員提醒病人服用奎尼丁，洋地黃或其他抗心律失常藥物以維持竇性心律。深靜脈置管如何護(hù)理？討論二討論二（一）置管前護(hù)理：置管前向清醒患者及家屬詳細(xì)介紹置管目的，優(yōu)點(diǎn)、作用及注意事項(xiàng)，并尊重患者的知情同意權(quán)，讓患者了解該操作術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，取得患者的合作與理解，使患者對醫(yī)護(hù)人員有充分的信任感和安全感，并簽字同意，盡量減輕患者的緊張情緒。討論二（二）置管術(shù)中護(hù)理：在置管的過程中，應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及早采取適宜的處理方法，缺氧患者加大氧氣流量，保證外周靜脈通道暢通，盡量減少患者的痛苦，保證安全。穿刺時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，盡量減少人員走動(dòng)。與術(shù)者密切配合，正確選擇穿刺點(diǎn)，維持好體位，盡可能提高一次穿刺成功率。討論二（三）置管術(shù)后護(hù)理：深靜脈置管是一種創(chuàng)傷性操作，穿刺時(shí)的器械，術(shù)后的導(dǎo)管系統(tǒng)均與大氣相通，血液與輸入液體為外界細(xì)菌污染造成條件。因此，操作術(shù)中與術(shù)后護(hù)理的無菌要求十分嚴(yán)格。（1）置管24h內(nèi)要注意觀察局部有無腫脹、皮下氣腫等異常情況，置管處術(shù)后第一天換藥一次后3~7天換藥一次。應(yīng)每班認(rèn)真交接班，觀察敷貼有無松脫或者卷邊并及時(shí)處理。（2）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理保持局部的清潔干燥，禁止抓癢，作好心理護(hù)理告知患者穿著寬松衣物更衣時(shí)勿牽拉拖拽導(dǎo)管。討論二（三）置管術(shù)后護(hù)理：