急性心力衰竭新進展及臨床實踐參考幻燈片

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院付研急性心力衰竭新進展

及臨床實踐AHF定義急性心力衰竭(AHF)是一種臨床綜合征，伴有心輸出量減少組織低灌注肺毛細血管楔壓(PCWP)增加組織充血臨床上包括新發(fā)的AHF（既往無明確的心功能不全病史）慢性心力衰竭（CHF）急性失代償（ADHF）大多數(shù)為CHF急性失代償22024/8/14高血壓性心臟病冠心病心肌炎、心肌病其他：糖尿病甲亢性心臟病、心律失常等心臟瓣膜病先天性心臟病心力衰竭心力衰竭是各種心血管病的最后戰(zhàn)場各種心血管病的終末階段病情復(fù)雜、治療難度大HF32024/8/14人口老齡化，心衰發(fā)病率逐年增加各種基礎(chǔ)心臟疾病導(dǎo)致HF42024/8/14全球心衰患者總量：2250萬200萬/年5年存活率心衰

=腫瘤我國成年人心衰的患病率為0.9%，目前35～74歲成年人中仍約有400萬的心衰患者，并呈逐年上升趨勢。心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。在近20年中，冠心病和高血壓病分別從36.8%和8.0%增至45.6%和12.9%，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4%降至18.6%;入院時的心功能都以Ⅲ級居多，且多為慢性心衰急性加重。流行病學(xué)52024/8/1462024/8/14急性心力衰竭合并癥與死亡率合并癥多，治療難度大-冠心病57％-心肌梗死35％-高血壓74％-高血脂/血脂紊亂36％-房顫31％-慢性腎功能不全30％-糖尿病44％-COPD/哮喘31％病死率居高不下

-院內(nèi)死亡率3.9%(住院6天內(nèi))

-出院后再住院率-30天內(nèi)20％-6個月內(nèi)50％-平均再住院間隔2.5月-NYHAⅣ級1年死亡率50％72024/8/14難治性心衰救治--急診醫(yī)師的挑戰(zhàn)不同病因、復(fù)雜、難治性心衰首先就診于急診來勢兇猛,發(fā)展迅速;常規(guī)治療病死率高70.6%~78.1%;急診及時、準確救治是挽救生命關(guān)鍵并影響預(yù)后 82024/8/14急性性心衰風(fēng)險評估12如何進行風(fēng)險評估住院危險分層3預(yù)后危險因素4心腎綜合征如何使用利尿劑心力衰竭風(fēng)險評估？92024/8/14AHF分級與危險評估Killip分級適用于急性心肌梗死的心力衰竭(泵衰竭)Ⅰ級無心力衰竭征象，PCWP可升高病死率0.5%Ⅱ級輕至中度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，第三心音、奔馬律、持續(xù)性竇性心動過速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)病死率10-20%Ⅲ級重度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，急性肺水腫病死率35-40%Ⅳ級心源性休克，血壓小于90mmHg，尿少于每小時20ml，皮膚濕冷，呼吸加速，脈率大于100次/分病死率85-95%Ⅴ級心源性休克及急性肺水腫病死率極高102024/8/14AHF分級與危險評估Forrester分級也是由急性心肌梗死患者發(fā)展起來的，根據(jù)臨床特點和血流動力學(xué)特征分為4級臨床上根據(jù)外周低灌注(脈搏細速、皮膚濕冷、末梢發(fā)紺、低血壓、心動過速、譫妄、少尿)和肺充血(啰音、胸片異常)進行臨床分級根據(jù)心臟指數(shù)降低(≤2.2L/min/㎡)和肺毛細血管壓升高(>18mmHg)進行血流動力學(xué)分級Ⅰ組的死亡率為2.2%，Ⅱ組為10.1%，Ⅲ組為22.4%，Ⅳ組為55.5%112024/8/14Forrester分級肺水腫PCWP18mmHg組織灌注CI－2.2L/min/m2I期II期III期IV期正常肺水腫低血容量利尿劑血管擴張劑BP正常：血管擴張劑BP↓：正性肌力藥、升壓藥輸液治療臨床體征、血流動力學(xué)122024/8/14AHF分級與危險評估低灌注有（冷）無（暖）無（干）有（濕）肺水腫“臨床嚴重性”分級:根據(jù)末梢循環(huán)(灌注)和肺部聽診(充血的表現(xiàn))進行臨床嚴重性分級。分為Ⅰ級(A組)(皮膚干、溫暖)Ⅱ級(B組)(皮膚濕、溫暖)Ⅲ級(L組)(皮膚干冷)Ⅳ級(C組)(皮膚濕冷)132024/8/14

3項最強的獨立預(yù)測因素

1)BUN≥15.35mmol/L2)SBP<115mmHg3)Cr≥243.1mmol/L住院危險分層2項陽性，病死率13.2%高危組中高危組中危組和中低危組低危組3項陰性，2.3%1項陽性，病死率5.7%3項陽性，住院病死率約20%142024/8/14腎功能與心力衰竭死亡率SmithGL,LichtmanJH,BrackenMB,Renalimpairmentandoutcomesinheartfailure:systematicreviewandmeta-analysis.JAmCollCardiol.2006May16;47(10):1987-96.

死亡率腎小球濾過率（GFR）小于60ml/min是入院治療慢性心衰的一個強大的全因死亡率的獨立預(yù)測因子15%7%血肌酐GFR0.5mg/dl10ml/min152024/8/14預(yù)測急性心力衰竭患者住院期間預(yù)后不佳的BUN的最佳分界點為27.3mg/dl，其中敏感性為63.9%，特異性為70.3%。與其他腎功能指標相比，基線BUN是急性心力衰竭患者住院期間總死亡率，特別是心源性死亡最有預(yù)測價值的預(yù)測指標，因此，在急性心力衰竭入院患者管理中應(yīng)更好的利用BUN水平進行終點事件的預(yù)測。最新進展ESC2011血尿素氮比其他腎功能指標能更好預(yù)測急性心力衰竭患者的心血管事件ATTEND注冊研究162024/8/14120-139mmHg<120mmHg收縮壓與心力衰竭死亡率OPTIMIZE-HF研究顯示急性心力衰竭時，收縮壓是一個獨立的預(yù)測死亡的危險因子入院時收縮壓低，死亡率高住院期間死亡率7.2%住院期間死亡率3.6%住院期間死亡率2.5%140-160mmHg收縮壓降低，病死率升高172024/8/14臨床參數(shù)（老齡、多病共存、高NYHA分級、低BMI）實驗參數(shù)（腎功能不全指標、貧血、低血鈉、高肌鈣蛋白、高BNP/NT-proBNP）超聲心動圖參數(shù)（低EF%、心室擴大、左室肥厚）心肺運動實驗參數(shù)（最大耗氧量--PVO2減低、體重校正PVO2減低、實測/預(yù)計PVO2百分比減低、VE/VCO2增高）心力衰竭預(yù)后危險因素182024/8/14可疑AHF的診斷程序Assesstype,severityandaetiologyusingselectedinvestigations2008ESC192024/8/14關(guān)于診斷AHF是臨床診斷，主要根據(jù)癥狀和體征202024/8/14關(guān)于診斷212024/8/14關(guān)于診斷ECG:allpatientswithHFisrecommendedassesscardiacrhythmandconductiondetectLVhypertrophyevaluateQRSduration,especiallywhenejectionfraction(EF)<35%detectevidenceofmyocardialinfarctionorischemia

StrengthofEvidence=BchestX-rayexamination:allpatientswithHFisrecommended快速反映心臟結(jié)構(gòu),肺淤血情況以及治療效果胸部X線檢查:左心衰竭與感染性肺病的鑒別;肺部CT(平掃或增強)和同位素檢查:明確病變性質(zhì)和診斷大面積肺栓塞;CT或經(jīng)食道超聲和MRI檢查:主動脈夾層的診斷StrengthofEvidence=B222024/8/14關(guān)于診斷實驗室檢測動脈血氣分析:判斷氧合(PO2)、肺通氣(PCO2)、酸堿平衡，在全部嚴重AHF患者水平均有一定下降；無創(chuàng)性脈搏血氧和etCO2檢測通常可替代動脈血氣分析，但低心輸出量和血管收縮性休克狀態(tài)時不適用

證據(jù)水平C級血漿B型尿鈉肽(BNP)：急診AHF的快速診斷方法，可對呼吸困難進行鑒別診斷推薦診斷基線是NT-PROBNP300pg/ml，BNP100pg/ml以上具有診斷CHF意義232024/8/14BNP與NT-proBNP的診斷價值心源性？肺源性？BNP242024/8/14BNP與NT-proBNP檢測利鈉肽（BNP和NT-proBNP）有助于評估HF診斷不確定的急診患者，對于危險分層有意義（證據(jù)級別：A）（2009ACC/AHA）★BNP和NT-proBNP顯著升高提示預(yù)后不良252024/8/14BNP與預(yù)后BNP是死亡率及治療效果的獨立預(yù)測因素★BNP和NT-proBNP顯著升高提示預(yù)后不良檢測利鈉肽（BNP和NT-proBNP）有助于評估HF診斷不確定的急診患者，對于危險分層有意義（證據(jù)級別：A）（2009ACC/AHA）262024/8/14AHF的診斷評估272024/8/14AHF的診斷評估超聲心動圖BNP/NT-proBNP對于不清楚是否由HF導(dǎo)致的呼吸困難的患者，應(yīng)測定BNP或NT-proBNP的濃度(2009ACC/AHA)282024/8/14AHF的治療292024/8/14AHF的治療目標★Immediate(ED/ICU/CCU)

Improve

symptoms

Restore

oxygenation

Improve

organ

perfusion

and

haemodynamics

Limit

cardiac/renal

damage

Minimize

ICU

length

of

stay★Intermediate

(in

hospital)

Stabilize

patient

and

optimize

treatment

stratege

Initiate

appropriate

(life-saving)

pharmacological

therapy

Consider

device

therapy

in

appropriate

patients

Minimize

hospital

length

of

stay★L(fēng)ong-term

and

pre-discharge

management

Plan

follow-up

strategy

Educate

and

initiate

appropriate

lifestyle

adjustments

Provide

adequate

secondary

prophylaxis

Prevent

early

readmission

Improve

quality

of

life

and

survival302024/8/14氧和輔助通氣57歲男性，有CHF病史，出現(xiàn)嚴重呼吸急促,雙下肢水腫及少尿。查體：HR120次／分，BP185／110mmHg，RR30次／分，SaO285%大汗雙側(cè)濕羅音心動過速水腫病例1312024/8/14AHF搶救流程急性心力衰竭緊急復(fù)蘇若瀕死則行基礎(chǔ)生命支持和高級生命支持患者痛苦或疼痛止痛、鎮(zhèn)靜動脈血氧飽和度〉95%

是否

否增加吸入氧濃度，確定CPAP、IPPV是正常心率或節(jié)律

否起搏、抗心律失常治療是平均動脈壓大于70mmHg

是血管擴張劑容量負荷過重考慮利尿劑否足夠的前負荷否補液是必要時有創(chuàng)監(jiān)測，如PAC心輸出量足夠：逆轉(zhuǎn)代謝性酸中毒，靜脈血氧飽和度〉65%，體征顯示組織灌注充分。是否考慮正性肌力藥或進一步調(diào)整后負荷動態(tài)評估確定診斷診斷流程確定治療322024/8/14止痛、鎮(zhèn)靜診斷明確的嚴重心力衰竭患者應(yīng)早期應(yīng)用嗎啡治療，尤其是對那些伴有焦慮及呼吸困難的患者。嗎啡可引起靜脈舒張和緩和的動脈擴張并降低心率。在多數(shù)試驗中，在靜脈通路建立后立即給予嗎啡2.5-5mg，必要時可重復(fù)這一劑量。2008ESC指南指出：使用中應(yīng)該監(jiān)測呼吸；對于存在低血壓、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、二氧化碳潴留的患者應(yīng)該謹慎332024/8/14AHF搶救流程急性心力衰竭緊急復(fù)蘇若瀕死則行基礎(chǔ)生命支持和高級生命支持患者痛苦或疼痛止痛、鎮(zhèn)靜動脈血氧飽和度〉95%

是否

否增加吸入氧濃度，確定CPAP、IPPV是正常心率或節(jié)律

否起搏、抗心律失常治療是平均動脈壓大于70mmHg

是血管擴張劑容量負荷過重考慮利尿劑否足夠的前負荷否補液是必要時有創(chuàng)監(jiān)測，如PAC心輸出量足夠：逆轉(zhuǎn)代謝性酸中毒，靜脈血氧飽和度〉65%，體征顯示組織灌注充分。是否考慮正性肌力藥或進一步調(diào)整后負荷動態(tài)評估確定診斷診斷流程確定治療342024/8/14氧和輔助通氣以下哪種給氧方式更恰當？

?352024/8/14362024/8/14NIPPV降低死亡率與插管率372024/8/14CPAP與BiPAP的比較兩者效果相同CPAP=BiPAP死亡率氣管插管率急性心肌梗死發(fā)生率無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥嚴重呼吸困難癥狀SaO2<90%有創(chuàng)機械通氣適應(yīng)癥適用于AHF所致的呼吸肌疲勞，極度煩躁，血管擴張劑、CPAP、BiPAP無效者382024/8/14無創(chuàng)通氣NIV在每一位急性心源性肺水腫和高血壓性AHF患者中應(yīng)該盡早考慮能夠改善包括呼吸困難在內(nèi)的臨床癥狀NIV可以改善左室功能，減輕左室后負荷2008ESCCPAP與BiPAP392024/8/14AHF搶救流程急性心力衰竭緊急復(fù)蘇若瀕死則行基礎(chǔ)生命支持和高級生命支持患者痛苦或疼痛止痛、鎮(zhèn)靜動脈血氧飽和度〉95%

是否

否增加吸入氧濃度，確定CPAP、IPPV是正常心率或節(jié)律

否起搏、抗心律失常治療是平均動脈壓大于70mmHg

是血管擴張劑容量負荷過重考慮利尿劑否足夠的前負荷否補液是必要時有創(chuàng)監(jiān)測，如PAC心輸出量足夠：逆轉(zhuǎn)代謝性酸中毒，靜脈血氧飽和度〉65%，體征顯示組織灌注充分。是否考慮正性肌力藥或進一步調(diào)整后負荷動態(tài)評估確定診斷診斷流程確定治療402024/8/14心律失常的處理心動過緩：心率<60次/分有異常臨床表現(xiàn)●維持氣道通暢，必要時評估呼吸，給氧心電監(jiān)護（心律、血壓、氧飽和度）開放靜脈有心動過緩所致的低灌注癥狀或體征（意識障礙、進行性胸痛低血壓及其他休克征象）●準備經(jīng)皮起搏；給二型Ⅱo度或ⅢoAV阻滯●考慮阿托品0.5mgIV，等待起搏時用，可重復(fù)，總量3mg.如無效即起搏。●考慮腎上腺素（2-10μg/min）和多巴胺（2-10μg/kg/min）在等起搏時或起搏無效時用。

提示如發(fā)生無脈搏驟停，則按無脈搏驟停流程應(yīng)尋找及治療有關(guān)病因：低血容量、低氧血癥、心包填塞、酸中毒、低（高）鉀血癥、血栓（冠脈或肺）、低體溫，等監(jiān)護與觀察●考慮經(jīng)靜脈起搏●治療有關(guān)病因●會診灌注適當灌注差心動過緩2005年心肺復(fù)蘇指南412024/8/141心動過速脈搏確定2評估和支持ABC；給氧；心電監(jiān)護（證實心律），血壓，氧飽和度；確認和治療可逆因素4●建立靜脈通道●12導(dǎo)心電圖或心電監(jiān)護是窄QRS波（<0.12s）嗎？5立即做同步電轉(zhuǎn)復(fù)●建立靜脈通道，如清醒，給鎮(zhèn)靜；立即電轉(zhuǎn)復(fù)●會診●變?yōu)闊o脈搏驟停，見無脈搏驟停流程7●迷走按摩●腺苷：6mg快速靜推；無效；12mg快速靜推；12mg快速靜推，再次3穩(wěn)定嗎？不穩(wěn)定表現(xiàn)：意識障礙、進行性胸痛、低血壓或休克征象。如心率<150次/分，罕見心率相關(guān)癥狀6窄QRS波：是規(guī)則的嗎？8能轉(zhuǎn)復(fù)心律？9.如心律被轉(zhuǎn)復(fù)，可能是折返性SVT●觀察復(fù)發(fā)●腺苷或長效AV結(jié)阻滯劑（硫氮卓酮或β—阻滯劑）10.如不能轉(zhuǎn)復(fù)，可能是房顫、房撲或異位性房性心動過速或結(jié)性心動過速：●控制心率（硫氮卓酮，β—阻滯劑，對肺部疾病或CHF應(yīng)小心）12寬QRS波：是規(guī)則的嗎？11不規(guī)則窄QRS心動過速可能房顫、房撲、或MAT●控制心率（硫氮卓酮或β—阻滯劑；對肺部疾病或CHF應(yīng)小心）13如VT或不定心律●胺碘酮150mg,10分鐘注入，可重復(fù)，最大量2.2g/24小時●準備電轉(zhuǎn)復(fù)如SVT伴差傳●腺苷14如房顫伴差傳●見框11如AF+WPW●避免AV結(jié)阻滯劑（腺苷、洋地黃、硫氮卓酮、維拉帕米）●用抗心律失常藥（胺碘酮）如多形性VT，請會診如尖端扭轉(zhuǎn)性室速，給硫酸鎂，1-2g5-60分鐘，后點滴。評估期間確保氣道通暢，開放靜脈準備電轉(zhuǎn)復(fù)尋找病因癥狀持續(xù)是窄寬規(guī)則不規(guī)則規(guī)則不規(guī)則否能不能心動過速2005年心肺復(fù)蘇指南422024/8/142008ESCHF合并房顫的處理總體建議應(yīng)區(qū)分誘發(fā)因素及合并癥HF的治療應(yīng)最佳化心律控制電復(fù)律建議應(yīng)用于新發(fā)房顫及心肌缺血、癥狀性低血壓或肺淤血或快速心室率而藥物不能控制者心率控制推薦單獨應(yīng)用地高興，或與β受體阻滯劑合用血栓的預(yù)防無禁忌癥情況下建議抗栓治療對于有卒中風(fēng)險的高危患者（既往有卒中病史，短暫TIA發(fā)作或循環(huán)栓塞史）推薦口服抗凝藥物及其拮抗劑維生素K治理432024/8/14AHF搶救流程急性心力衰竭緊急復(fù)蘇若瀕死則行基礎(chǔ)生命支持和高級生命支持患者痛苦或疼痛止痛、鎮(zhèn)靜動脈血氧飽和度〉95%

是否

否增加吸入氧濃度，確定CPAP、IPPV是正常心率或節(jié)律

否起搏、抗心律失常治療是平均動脈壓大于70mmHg

是血管擴張劑利尿劑否足夠的前負荷否補液是必要時有創(chuàng)監(jiān)測，如PAC心輸出量足夠：逆轉(zhuǎn)代謝性酸中毒，靜脈血氧飽和度〉65%，體征顯示組織灌注充分。是否考慮正性肌力藥或進一步調(diào)整后負荷動態(tài)評估確定診斷診斷流程確定治療442024/8/14利尿劑病例：患者院外口服20mg/d的托拉塞米維持治療，應(yīng)該靜脈給予多大劑量的利尿劑作為初始搶救措施？選擇哪種利尿劑為最佳選擇?10mg20mg40mg80mg利尿劑如何應(yīng)用？452024/8/14血管擴張劑硝酸酯類擴張動靜脈心肌缺血時推薦使用快速起效半衰期短副作用小462024/8/14大劑量硝酸酯類的安全性和有效性3mgivQ5min未出現(xiàn)需要治療的低血壓未出現(xiàn)SBP<85mmHg大劑量的硝酸酯類與小劑量的利尿劑聯(lián)合優(yōu)于大劑量的利尿劑與小劑量的硝酸酯類組合472024/8/14硝酸酯類劑型與劑量的選擇硝酸甘油貼膏吸收曲線不確定起效緩慢舌下含服硝酸甘油相當于60-80ug/min靜脈應(yīng)用硝酸甘油開始于20ug/min，迅速增加至癥狀改善，或MAP下降30%，或MAP低于90mmHg482024/8/14硝普鈉用法與用量通常以50mg溶于5%GS500ml中，或50mg加入NS50ml中泵入初始劑量為12.5μg/min，每5min增加5-10μg，直至療效出現(xiàn)或有低血壓副作用為止維持量50μg-100μg/min，滴注小劑量多巴胺20mg與50mg硝普鈉聯(lián)合應(yīng)用，具有最佳的協(xié)同作用，一般用3-5天。注意事項禁忌突然停藥,以免造成心停跳或加重泵衰竭。小劑量開始，持續(xù)用藥癥狀改善后逐漸減量。停藥前加服口服的血管擴張劑ACE-I制劑及α-受體拮抗劑。492024/8/14奈西利肽Nesritide抑制交感神經(jīng)興奮性抑制腎上腺素分泌抑制醛固酮合成釋放擴張血管抑制內(nèi)皮素分泌穩(wěn)定心臟微環(huán)境抗心臟重塑利尿排鈉抑制腎素合成釋放抑制細胞肥厚增生BNPBNPBNPCNPBNP生物效應(yīng)和病理情況下的心臟保護作用502024/8/14奈西利肽Nesritide512024/8/14奈西利肽Nesritide利鈉、利水、擴張血管和冠狀動脈，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的作用急性充血性失代償性心力衰竭（FDA）ADHERE研究奈西利肽降低AHF住院期間病死率的作用優(yōu)于米力農(nóng)和多巴酚丁胺奈西利肽能改善AHF患者的癥狀與血流動力學(xué)狀態(tài)，與多巴酚丁胺比較，明顯減少嚴重心律失常的發(fā)生。應(yīng)用奈西利肽血肌酐水平呈劑量依賴性升高，30天病死率有增加趨勢（薈萃分析資料）FUSIONII研究顯示與安慰劑組比較，奈西利肽靜脈滴注12周沒有升高血肌酐也沒有增加病死率腎功能預(yù)后?522024/8/14532024/8/14輕裝＝加速利尿劑、血管擴張劑542024/8/14采取的措施病例1利尿劑硝酸酯類大劑量應(yīng)用大劑量是安全有效的552024/8/14既往史

糖尿病史20年,糖尿病腎病2年，高血壓20年，心房顫動10年。病例2患者張某，男，68歲，退休癥狀間斷胸悶、氣短2年，伴雙下肢水腫,長期口服速尿40mg/日。10日來少尿，呼吸困難不能平臥，全身高度浮腫，伴惡心，納差。562024/8/14腹軟，右上腹壓痛、無反跳痛；肝肋下3cm,劍突下5cm；脾未觸及，移動性濁音（+）；雙下肢水腫（++++）病例2血壓195/120mmHg，神志清楚，頸靜脈充盈雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音心界向兩側(cè)擴大。心音低鈍，心率128次/分，心律絕對不齊；心尖部及劍下可及3/6級收縮期雜音，主動脈瓣區(qū)可及舒張期雜音查體572024/8/14超聲心動圖：全心擴大、二尖瓣及三尖瓣關(guān)閉不全(中度)，左室收縮功能減退，EF35%。病例2生化常規(guī)：ALT60U/L，AST80U/L，BUN49.97mmol/L，Cr485umol/L，白蛋白

22g/L，Na120mmol/L，K5.0mmol/L,CL84.8mmol/L，BNP35000pg/ml，大量蛋白尿。血常規(guī)：WBC12.45×109/L,NE81.8%,LY5.4％，RBC1.32×1012/L,HGB59g/L，PLT385×109/L。心電圖：心房顫動，心室率128次/分，ST-T改變輔助檢查582024/8/14胸片：左肺野透亮度減低，右側(cè)水平裂增厚，雙肺陳舊性病變，心影增大，建議超聲檢查除外心包積液。病例2592024/8/141、糖尿病腎病V期，腎功能不全，少尿，大量蛋白尿，嚴重低蛋白血癥，低鈉血癥（稀釋性）。2、腎性貧血，血色素59g/l3、難治性心力衰竭，全心衰，快速心房顫動，心室率128次/分4、頑固性高血壓，難治性水腫病例2特點602024/8/14快速房顫？頑固性高血壓？難治性水腫？病例2治療難題重癥腎性貧血？復(fù)雜病例2中什么是心衰的始動因素哪些情況又是心衰出現(xiàn)后的繼發(fā)改變?nèi)绾螌ふ抑委煹耐黄泣c以上4個臨床情況既相互影響又共同促使心衰加重導(dǎo)致了心衰的復(fù)雜性與難治性612024/8/14快速房顫？頑固性高血壓？難治性水腫？病例2利尿降壓是關(guān)鍵重癥腎性貧血？復(fù)雜病例2利尿劑如何使用稀釋性低鈉血癥補鈉如何補鈉降壓藥物的選擇平穩(wěn)，改善腎循環(huán)，雙通道排泄以上4個臨床情況既相互影響又共同促使心衰加重導(dǎo)致了心衰的復(fù)雜性與難治性622024/8/14利尿劑的臨床應(yīng)用：利尿劑用于體循環(huán)容量負荷過重的AHF患者給予負荷量后持續(xù)靜脈滴注比單一彈丸式給藥更有效噻嗪類和螺內(nèi)酯可與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，與單一藥物大劑量相比，小劑量聯(lián)合應(yīng)用更有效，而且副作用更小。與增加利尿劑劑量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之類藥物與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，更有效，而且副作用更小。靜脈給予袢利尿劑有強大而快速的利尿作用，在AHF患者應(yīng)首選應(yīng)用

2008ESCClassI，levelB病例2回顧指南632024/8/14袢利尿劑觀察性研究曾提示，大劑量袢尿劑升高患者心衰和腎功能惡化風(fēng)險Cochrane系統(tǒng)評價認為持續(xù)優(yōu)于間歇靜脈滴注給藥新發(fā)布的DOSE試驗結(jié)果表明，持續(xù)或間歇靜脈滴注的療效和安全性相仿；但大劑量增加暫時性腎功能改變，未增加臨床事件（死亡、再住院等）該試驗有助于消除上述2項疑問病例2最新進展642024/8/14嚴格限制輸液量(<250ml/day)靜脈應(yīng)用托拉塞米（劑量據(jù)尿量調(diào)整最大劑量一般不超過300mg/日）白蛋白小心使用。積極降壓糾正電解質(zhì)紊亂，監(jiān)測電解質(zhì)變化.糾正貧血，限蛋白飲食，予開同補充必需氨基酸治療策略652024/8/14嚴格限制輸液量(<250ml/day)，3%氯化鈉10mml/h間斷補充白蛋白，糾正低嚴重低蛋白血癥及電解質(zhì)失調(diào)托拉塞米靜脈負荷20mg后100-300mg持續(xù)泵入?？刂蒲獕海簽趵貭柾ǔｌo脈滴注100~400ug/min，可逐漸增加劑量，并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調(diào)整。強心藥物1.毒毛旋花子甙K。2.磷酸二酯酶抑制劑氨茶堿0.5/日持續(xù)靜脈泵入12小時左右尿量由10ml/h增加至150ml/hBp降至130/80mmHgHR維持在85次/分一周內(nèi)浮腫逐漸消退血漿肌酐降至275umol/L臨床癥狀改善應(yīng)用促紅素及補充鐵劑糾正貧血治療662024/8/14限制輸液量，糾正低鈉血癥，(高滲鹽水泵入）低蛋白血癥。治療關(guān)鍵有效利尿。消除水腫，改善心功能。以上三泵聯(lián)合應(yīng)用可有效改善腎臟循環(huán)，更有效利尿、改善心功能。洋地黃類正性肌力藥物靜脈選擇毒毛旋花子甙K。血管擴張劑選擇烏拉地爾，為雙通道排泄，有效平穩(wěn)降壓使用更為安全。給予負荷托拉塞米后，24小時持續(xù)泵入，根據(jù)尿量調(diào)整劑量。大劑量的襻利尿劑應(yīng)用托拉塞米更安全，有效。病例2救治體會672024/8/14利尿劑對于存在顯著液體超負荷的心衰住院患者，應(yīng)靜脈使用袢利尿劑。在急診室或門診應(yīng)即刻開始治療，因為早期干預(yù)可改善失代償性心衰住院患者的預(yù)后

若患者平時正接受袢利尿劑治療，則靜脈起始劑量應(yīng)等同于或超過每日的口服劑量。應(yīng)連續(xù)評估尿量及充血性癥狀和體征，并相應(yīng)調(diào)整利尿劑用量以緩解癥狀，減少細胞外液容量對于EF正常及降低的所有HF住院患者，應(yīng)將靜脈利尿劑改為口服，同時注意口服利尿劑的用量，并監(jiān)測電解質(zhì)呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可以在短時間里迅速降低容量負荷，應(yīng)列為首選。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）等僅作為攀利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時作為聯(lián)合用藥.2009ACC/AHA,2010年中國急性心力衰竭診斷和治療指南

682024/8/14利尿劑難治性心力衰竭或利尿劑抵抗給予負荷量后持續(xù)靜脈注入比單一彈丸式給藥更有效噻嗪類和螺內(nèi)酯可與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，與單一藥物大劑量應(yīng)用相比，小劑量聯(lián)合用藥更有效，而且副作用更少與增加利尿劑用量相比，多巴酚丁胺，多巴胺或硝酸酯類藥物與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，更有效且副作用更少利尿劑抵抗延遲起效靜脈給予袢利尿劑有強大而快速的利尿作用，在AHF患者應(yīng)首選應(yīng)用

2008ESCClassI，levelB692024/8/14利尿劑在ADHF患者中作用減低延遲起效45-120min降低療效“利尿劑抵抗”702024/8/14從原尿到終尿原尿18L腎小球濾過近曲小管67％Na+、K+、Cl-、水85％NaHCO3-全部葡萄糖、氨基酸遠曲小管和集合管髓袢等滲重吸收20％Na+、K+、Cl-、水非等滲重吸收各段對水通透性有差異12％Na+、Cl-不同量的水H+、Na-高滲重吸收分泌體液調(diào)節(jié)終尿約1.8L712024/8/14作用位點722024/8/14托拉塞米呋塞米布美他尼問世年限近15年40多年30多年代謝途徑80%經(jīng)肝，20%經(jīng)腎88%經(jīng)腎，12%經(jīng)肝80%經(jīng)腎，20%經(jīng)肝清除半衰期3.8h0.5-1h1-1.5h作用持續(xù)時間5-8h2h4h利尿強度很強一般過強利尿抵抗極少較常見較少對醛固酮活性良性抑制無無電解質(zhì)、糖脂代謝異常、耳腎毒性極少發(fā)生常見較常見三種利尿劑的特點732024/8/14襻利尿劑

－－臨床應(yīng)用指證

急性左心衰－抑制PGE2的降解，擴張肺血管該作用先于利尿作用－靜脈用藥12min即出現(xiàn)顯著效果

LVEDP、PAP、RAP下降托拉塞米作用好于呋塞米742024/8/14右心房壓力

托拉塞米呋塞米

前后前后

11.7+7.05.6+6.29.9+6.08.2+6.2

*19例冠心病引起的心力衰竭*分別給予托拉塞米或呋塞米20mg靜脈注射752024/8/14接受托拉塞米與呋塞米/其他利尿劑

治療的病人平均血鉀水平比較TheEuropeanJournalofHeartFailure4(2002)507~513762024/8/14Am.J.Med.2001,111:513~20托拉塞米與呋塞米治療心衰的再住院率772024/8/14EurJheartFail.2002;4:507-13.托拉塞米更有效的改善心臟功能,降低低鉀發(fā)生率和死亡率.托拉塞米與呋塞米治療心衰比較782024/8/14嚴重心衰靜脈用袢利尿劑劑量袢利尿劑負荷劑量（mg）輸注速率（mg/h）最大單次劑量（mg）

特蘇尼20mg

5-20mg/h

100mg

呋塞米40mg10-40mg/h160-200mg《ACC/AHA2005成人慢性心力衰竭診斷治療指南修訂》第27頁

792024/8/14托拉塞米治療心衰新進展最近研究發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者心臟內(nèi)產(chǎn)生醛固酮，并且醛固酮合酶基因在心肌內(nèi)表達。托拉塞米具有拮抗醛固酮作用,對心肌有保護作用.RAAS的激活促進心肌重構(gòu)和心衰進程。Yamato等報道托拉塞米比呋塞米更能有效減少慢性心衰患者的左心室重構(gòu)。且更有意義的是據(jù)Lopez等報道，與呋塞米不同，托拉塞米對慢性心衰患者具有逆轉(zhuǎn)心肌纖維化和減少膠原合成能力。與呋塞米相比托拉塞米能夠改善左心室容積和心肌功能，從而改善心衰的癥狀。

Heart2006;92:1434–40802024/8/14AHF患者的監(jiān)測AHF推薦定期監(jiān)測的項目FrequencyValueSpecificsAtleastdailyWeightDetermineaftervoidinginthemorningAccountforpossibleincreasedfoodintakeduetoimprovedappetiteAtleastdailyFluidintakeandoutputMorethandailyVitalsignsIncludingorthostaticbloodpressureAtleastdailySignsEdemaAscitesPulmonaryralesHepatomegalyIncreasedjugularvenouspressureHepatojugularrefluxLivertendernessAtleastdailySymptomsOrthopneaParoxysmalnocturnaldyspneaNocturnalcoughDyspneaFatigueAtleastdailyElectrolytesPotassiumSodiumAtleastdailyRenalfunctionBUNSerumcreatinineStrengthofEvidence=C812024/8/14新指南關(guān)于ACEI在AHF中的評價在AHF的早期穩(wěn)定作用中并不應(yīng)用ACEI。由于AHF和伴有心衰癥狀或左室收縮功能障礙的急性心肌梗死患者具有發(fā)展為CHF的高危因素，ACEI應(yīng)盡早應(yīng)用。關(guān)于病人的選擇和開始使用ACEI的時間尚有爭論，但總體認為應(yīng)該盡早使用。ACEI的最初劑量應(yīng)較低，在48小時內(nèi)監(jiān)測血壓和腎功，待穩(wěn)定后逐漸增加劑量。開始后治療至少持續(xù)6周。2008ESCClassI，LevelA822024/8/14β受體阻滯劑有明顯AHF和肺底部啰音癥狀者，慎用β-受體阻滯劑伴隨心肌缺血和心動過速者，可考慮靜脈應(yīng)用美托洛爾。

ClassIIa，levelB在進展性AHF穩(wěn)定后的AMI的患者，β-受體阻滯劑應(yīng)盡早應(yīng)用

ClassIIa，levelB在CHF患者，β-受體阻滯劑應(yīng)在急性發(fā)作穩(wěn)定后開始應(yīng)用(通常在4天后)

ClassIIa，levelB改善長期預(yù)后2008ESC832024/8/14AHF搶救流程急性心力衰竭緊急復(fù)蘇若瀕死則行基礎(chǔ)生命支持和高級生命支持患者痛苦或疼痛止痛、鎮(zhèn)靜動脈血氧飽和度〉95%

是否

否增加吸入氧濃度，確定CPAP、IPPV是正常心率或節(jié)律

否起搏、抗心律失常治療是平均動脈壓大于70mmHg

是血管擴張劑容量負荷過重考慮利尿劑否足夠的前負荷否補液是必要時有創(chuàng)監(jiān)測，如PAC心輸出量足夠：逆轉(zhuǎn)代謝性酸中毒，靜脈血氧飽和度〉65%，體征顯示組織灌注充分。是否考慮正性肌力藥或進一步調(diào)整后負荷動態(tài)評估確定診斷診斷流程確定治療842024/8/14前負荷的評估與糾正低血壓狀態(tài)CI＞2.2，PAWP＜12

容量負荷（250ml/30min）CI＞2.2，PAWP＜12重復(fù)負荷量CI＞2.2，PAWP＜18繼續(xù)靜脈補液，觀察變化PAWP＞18CI＜2.2CI＞2.2利尿劑+正性肌力藥利尿劑852024/8/14AHF合并血容量不足PAWP18mmHg±嚴密監(jiān)測下擴容PAWP18-20mmHgCI增加繼續(xù)補液CI不升或PAWP＞20mmHg停止補液正性肌力藥862024/8/14有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測下的AHF治療872024/8/14AHF搶救流程急性心力衰竭緊急復(fù)蘇若瀕死則行基礎(chǔ)生命支持和高級生命支持患者痛苦或疼痛止痛、鎮(zhèn)靜動脈血氧飽和度〉95%

是否

否增加吸入氧濃度，確定CPAP、IPPV是正常心率或節(jié)律

否起搏、抗心律失常治療是平均動脈壓大于70mmHg

是血管擴張劑容量負荷過重考慮利尿劑否足夠的前負荷否補液是必要時有創(chuàng)監(jiān)測，如PAC心輸出量足夠：逆轉(zhuǎn)代謝性酸中毒，靜脈血氧飽和度〉65%，體征顯示組織灌注充分。是否考慮正性肌力藥或進一步調(diào)整后負荷動態(tài)評估確定診斷診斷流程確定治療882024/8/14正性肌力藥物用于周圍循環(huán)血液灌注不足，如低血壓、腎功能不全，合并或不合并應(yīng)用最佳劑量利尿劑和血管擴張劑無效的淤血和肺水腫潛在危險是