帕金森病護(hù)理查房

帕金森病護(hù)理查房病例簡介患者伍雪琴，女，73歲，因“行動緩慢12年”于門診收住入院?；颊哂?2年前在家無明顯誘因下逐漸出現(xiàn)行動緩慢，行走呈小碎步，肢體輕微抖動，生活尚能自理，行走無明顯影響。上述情況逐漸加重，目前口服“美多芭片3/4#一日三次、金剛烷胺1#一日兩次、泰舒達(dá)片1#每日兩次、司來吉蘭1#每日兩次”等治療?；颊呓诔霈F(xiàn)肢體異常抖動，便秘，情緒不穩(wěn)，易苦笑，夜間睡眠不佳，偶有幻覺，今來我院復(fù)診，求進(jìn)一步診治，擬"帕金森病"收住入院。查體：血壓126/78mmHg,體溫℃，脈搏66次/分，呼吸18次/分，神志清晰，言語流利，頸軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓約，直接對光反射存在，眼球活動正常，眼球震顫陰性，聽力粗測正常，鼻唇溝對稱，伸舌居中，腱反射對稱存在，四肢肌力5級，四肢肌張力增高，雙側(cè)巴氏征未引出。帕金森病是神經(jīng)科常見疾病流行病學(xué)全球：超400萬名，>55歲:1%

中國：約170萬名，10萬名新發(fā)/年

-世界帕金森病協(xié)會中國：>65歲：男性：1.7%女性：1.6%-張振馨教授等調(diào)查隨年齡增加患病率和發(fā)病率都上升大多在50-70歲間發(fā)病；30歲以前極少；40歲左右發(fā)病占4-10%目前中國帕金森病患者已超過200萬3、有人陪護(hù)，防止自傷7%女性：1.語言溝通障礙與咽喉部、面部肌肉強(qiáng)直，運動減少、減慢有關(guān)知識缺乏缺乏本病相關(guān)知識和藥物相關(guān)知識4）采用有效的溝通方式帕金森病是神經(jīng)科常見疾病在疾病中晚期，應(yīng)用復(fù)方左旋多巴療效減退時可以添加恩托卡朋或托卡朋治療而達(dá)到進(jìn)一步改善癥狀的作用運動減少或運動不能（最具特征性的表現(xiàn)）苯海索，劑量為１～２ｍｇ，３次／ｄ現(xiàn)有證據(jù)提示早期應(yīng)用小劑量（≤４００ｍｇ／ｄ）并不增加異動癥的發(fā)生運動障礙期(中腦黑質(zhì)致密部）PD病理改變?yōu)椋簜鹘y(tǒng)觀點中腦黑質(zhì)致密部、藍(lán)斑神經(jīng)元色素脫失，黑質(zhì)色素變淡及出現(xiàn)路易小體1、安全配置保護(hù)性床帕金森病發(fā)病因素遺傳因素10%～15%患者有陽性家族史發(fā)現(xiàn)的突變基因有突觸核蛋白基因、Parkin基因、泛酸C端水解酶基因環(huán)境因素結(jié)構(gòu)類似于1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氫吡啶(MPTP)的殺蟲劑、除草劑，含鉛的油漆、錳等重金屬、有機(jī)溶劑、汽車尾氣等神經(jīng)系統(tǒng)老化主要發(fā)生在中老年人帕金森病病理學(xué)PD病理改變?yōu)椋簜鹘y(tǒng)觀點中腦黑質(zhì)致密部、藍(lán)斑神經(jīng)元色素脫失，黑質(zhì)色素變淡及出現(xiàn)路易小體PD神經(jīng)生化改變?yōu)椋褐心X黑質(zhì)致密部、藍(lán)斑神經(jīng)元脫失致上述部位及其神經(jīng)末梢處多巴胺（DA）減少，而黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)中與DA功能拮抗的乙酰膽堿（ACH）作用相對亢進(jìn)，DA與ACH平衡失調(diào)Braak病理分期與臨床癥狀關(guān)系前運動障礙期stage1:(IX,X運動神經(jīng)背核）嗅覺減退stage2:(延髓)睡眠障礙，頭痛，運動減少，情感障礙stage3：(橋腦被蓋)體溫調(diào)節(jié)障礙，認(rèn)知下降，抑郁，背疼運動障礙期(中腦黑質(zhì)致密部）stage4：靜止性震顫、運動減少、強(qiáng)直、體位姿勢障礙運動—-精神障礙期stage5：(新皮層)運動波動，頻發(fā)疲勞stage6：(新皮層)錯亂，視幻覺，癡呆，精神癥狀帕金森病臨床特征運動癥狀

運動減少或運動不能（最具特征性的表現(xiàn)）肌強(qiáng)直靜止性震顫（發(fā)病最早期的表現(xiàn)）姿勢平衡障礙帕金森病臨床特征運動遲緩是帕金森病最具特征性的表現(xiàn)，早期患者表現(xiàn)為日?；顒拥臏p慢、運動減慢及反應(yīng)慢。寫字也逐漸變得困難，筆跡彎曲，越寫越小，稱為“小寫癥”。行走時起步困難，一旦開步，身體前傾，步伐小而越走越快，不能及時停步，即“慌張步態(tài)”。行進(jìn)中，患側(cè)上肢的協(xié)同擺動減少以至消失;轉(zhuǎn)身困難，以致要用連續(xù)數(shù)個小碎步才可。帕金森病臨床特征非運動癥狀精神:抑郁、焦慮、認(rèn)知障礙、幻覺、淡漠、睡眠紊亂(夜間睡眠質(zhì)量差、白天思睡)自主神經(jīng):便秘、血壓偏低、多汗、性功能障礙、排尿障礙、流涎感覺障礙:麻木、疼痛、痙攣、不安腿綜合征、嗅覺障礙治療措施重要措施手術(shù)護(hù)理照料心理疏導(dǎo)藥物治療康復(fù)和動療法帕金森病藥物治療中華神經(jīng)科雜志年6月中國帕金森病治療指南（第三版）抗膽堿能藥苯海索，劑量為１～２ｍｇ，３次／ｄ主要適用于伴有震顫的患者，而對無震顫的患者不推薦應(yīng)用對＜６０歲的患者，要告知長期應(yīng)用本類藥物可能會導(dǎo)致其認(rèn)知功能下降，所以要定期復(fù)查認(rèn)知功能一旦發(fā)現(xiàn)患者的認(rèn)知功能下降則應(yīng)立即停用對≥６０歲的患者最好不應(yīng)用抗膽堿能藥狹角型青光眼及前列腺肥大患者禁用金剛烷胺劑量為５０～１００ｍｇ，２～３次／ｄ末次應(yīng)在下午４時前服用對少動、強(qiáng)直、震顫均有改善作用，并且對改善異動癥有幫助腎功能不全、癲癇、嚴(yán)重胃潰瘍、肝病患者慎用，哺乳期婦女禁用復(fù)方左旋多巴初始用量為６２.５～１２５ｍｇ，２～３次／ｄ，根據(jù)病情而逐漸增加劑量至療效滿意和不出現(xiàn)副作用的適宜劑量維持餐前１ｈ或餐后１.５ｈ服藥現(xiàn)有證據(jù)提示早期應(yīng)用小劑量（≤４００ｍｇ／ｄ）并不增加異動癥的發(fā)生活動性消化道潰瘍者慎用，狹角型青光眼、精神病患者禁用ＤＲ激動劑目前大多推崇非麥角類ＤＲ激動劑為首選藥物尤其適用于早發(fā)型帕金森病患者的病程初期ＤＲ激動劑的副作用它的癥狀波動和異動癥發(fā)生率低，而體位性低血壓、腳踝水腫和精神異常（幻覺、食欲亢進(jìn)、性欲亢進(jìn)等）的發(fā)生率較高代表藥：普拉克索泰舒達(dá)PD病理改變?yōu)椋簜鹘y(tǒng)觀點中腦黑質(zhì)致密部、藍(lán)斑神經(jīng)元色素脫失，黑質(zhì)色素變淡及出現(xiàn)路易小體環(huán)境因素結(jié)構(gòu)類似于1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氫吡啶(MPTP)的殺蟲劑、除草劑，含鉛的油漆、錳等重金屬、有機(jī)溶劑、汽車尾氣等告知病人本病需要長期或終身服藥治療檳榔為擬膽堿能食物，應(yīng)避免食用。尤其適用于早發(fā)型帕金森病患者的病程初期stage3：(橋腦被蓋)體溫調(diào)節(jié)障礙，認(rèn)知下降，抑郁，背疼現(xiàn)有證據(jù)提示早期應(yīng)用小劑量（≤４００ｍｇ／ｄ）并不增加異動癥的發(fā)生營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與吞咽困難、飲食減少和肌強(qiáng)直、震顫所致集體消耗量增加有關(guān)感覺障礙:麻木、疼痛、痙攣、不安腿綜合征、嗅覺障礙疾病中期對于已出現(xiàn)某些功能障礙或起坐已感到困難的動作要有計劃有目的的鍛煉手術(shù)可以明顯改善運動癥狀，但不能根治疾病，術(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療，但可相應(yīng)減少劑量4）采用有效的溝通方式3）提供生活方便疾病中期對于已出現(xiàn)某些功能障礙或起坐已感到困難的動作要有計劃有目的的鍛煉在早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上應(yīng)用，以免引起失眠PD病理改變?yōu)椋簜鹘y(tǒng)觀點中腦黑質(zhì)致密部、藍(lán)斑神經(jīng)元色素脫失，黑質(zhì)色素變淡及出現(xiàn)路易小體ＭＡＯ-Ｂ抑制劑主要有司來吉蘭和雷沙吉蘭在早晨、中午服用，勿在傍晚或晚上應(yīng)用，以免引起失眠胃潰瘍者慎用，禁與５-羥色胺再攝取抑制劑（ＳＳＲＩ）合用ＣＯＭＴ抑制劑疾病早期可選用恩他卡朋雙多巴片治療，早期合用利弊并存，需進(jìn)一步驗證在疾病中晚期，應(yīng)用復(fù)方左旋多巴療效減退時可以添加恩托卡朋或托卡朋治療而達(dá)到進(jìn)一步改善癥狀的作用需與復(fù)方左旋多巴同服，單用無效其藥物副作用有腹瀉、頭痛、多汗、口干、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹痛、尿色變黃等。托卡朋可能會導(dǎo)致肝功能損害，需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能，尤其在用藥之后的前３個月非運動癥狀的治療感覺障礙精神障礙自主神經(jīng)功能障礙睡眠障礙手術(shù)治療

手術(shù)可以明顯改善運動癥狀，但不能根治疾病，術(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療，但可相應(yīng)減少劑量手術(shù)方法：神經(jīng)核毀損術(shù)和ＤＢＳ，ＤＢＳ因其相對無創(chuàng)、安全和可調(diào)控性而作為主要選擇適應(yīng)證：早期藥物治療顯效明顯，而長期治療的療效明顯減退，或出現(xiàn)嚴(yán)重的運動波動及異動癥者禁忌證：非原發(fā)性帕金森病的帕金森疊加綜合征患者護(hù)理問題軀體活動障礙與黑質(zhì)病變、錐體外系功能障礙所致震顫、肌強(qiáng)直、體位不穩(wěn)、隨意運動異常有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與吞咽困難、飲食減少和肌強(qiáng)直、震顫所致集體消耗量增加有關(guān)長期自尊低下與震顫、流涎、面肌強(qiáng)直等身體形象改變和語言障礙、生活依賴他人有關(guān)護(hù)理問題知識缺乏缺乏本病相關(guān)知識和藥物相關(guān)知識語言溝通障礙與咽喉部、面部肌肉強(qiáng)直，運動減少、減慢有關(guān)無能性家庭應(yīng)付與疾病進(jìn)行性加重，病人長期需要照顧，經(jīng)濟(jì)或人力困難有關(guān)潛在并發(fā)癥外傷、壓瘡、感染、便秘等安全護(hù)理

1、安全配置保護(hù)性床欄，走廊、廁所有扶手，地面保持干燥，防滑等。2、定期巡視

3、有人陪護(hù)，防止自傷二飲食護(hù)理

合理飲食給予高熱量、高維生素、低鹽、低脂、適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的易消化的飲食，并根據(jù)病情化及時調(diào)整和補(bǔ)充各種營養(yǎng)素。高蛋白會降低左旋類藥物的療效，故不宜盲目給予過多的蛋白質(zhì)，檳榔為擬膽堿能食物，應(yīng)避免食用。這個可以有檳榔不可以有三生活護(hù)理

1）個人衛(wèi)生的護(hù)理

2）皮膚護(hù)理

3）提供生活方便4）采用有效的溝通方式

5）保持大小便的通暢四運動護(hù)理運動目的在于防止和推遲關(guān)節(jié)強(qiáng)直與肢體攣縮疾病早期指導(dǎo)病人維持和增加業(yè)余愛好，堅持適當(dāng)運動鍛煉注意保持身體和各關(guān)節(jié)的活動強(qiáng)度和最大活動范圍疾病中期對于已出現(xiàn)某些功能障礙或起坐已感到困難