內(nèi)科護(hù)理學(xué)教案上消化道大出血護(hù)理

上消化道大出血（uppergastrointestinalhemorrhage）教學(xué)目標(biāo)：1、理解上消化道出血的定義、常見病因2、理解本病臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)3、理解治療原則及急救措施4、掌握上消化道出血的主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施，并制定護(hù)理計(jì)劃5、掌握雙氣囊三腔管的護(hù)理6、了解保健指導(dǎo)教學(xué)內(nèi)容：一概念：1、上消化道出血：是指曲氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、12指腸和胰腺、膽道病變所引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變所致的出血。2、上消化道大量出血：一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血＞1000ml或循環(huán)血容量的20％。主要表現(xiàn)為嘔血和黑便，常伴循環(huán)血容量的減少而引起的周圍循環(huán)衰竭，重者出現(xiàn)休克。二、病因：最常見的是消化性潰瘍、肝硬化所致的食道和胃底靜脈曲張、急性胃黏膜損害。1、上胃腸道疾?。海?）食管疾病和損傷：如食管炎、食管潰瘍、食管賁門黏膜撕裂癥、食管機(jī)械性或化學(xué)性損傷。（2）胃、十二指腸疾?。喝缥笣?、急性出血糜爛性胃炎、胃癌、胃息肉、胃粘膜脫垂、胃平滑肌瘤、十二指腸潰瘍、十二指腸炎、鉤蟲病、十二指腸憩室等。（3）空腸疾?。菏中g(shù)后胃腸吻合后空腸潰瘍，空腸crohn病。2．肝、膽、胰病變肝硬化門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病及膽道出血、壺腹癌、胰腺癌、急性出血壞死性胰腺炎等。3．全身性疾?。?）血液病，如白血病、血小板減少性紫庚、血友病、再生障礙性貧血等。血管性疾病，如動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸、過(guò)敏性紫密、遺傳性毛紉血管擴(kuò)張癥等。（2）腎臟病，如尿毒癥等。結(jié)締組織病，如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及其他毛紉血管炎。（3）應(yīng)激性潰瘍，如各種嚴(yán)重慶病(如燒傷、腦外傷等)引起的應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的應(yīng)激性潰瘍與內(nèi)藥物、乙醇等引起的急性糜爛出血性胃炎統(tǒng)稱為急性胃憨膜損害。（4）急性感染，如流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。三、臨床表現(xiàn)：嘔血和黑便：是其特征性表現(xiàn)。嘔血一定有黑便，但黑便不一定有嘔血。與其出血量的大小及部位有關(guān)。嘔血：顏色取決于出血的量和速度。少而緩慢的出血，嘔出的血液常呈暗褐色或咖啡色，是因血液在胃內(nèi)停留較久經(jīng)胃酸作用變成正鐵血紅蛋白所致；而出血量大末經(jīng)胃酸作用則呈鮮紅色。出現(xiàn)嘔血說(shuō)明胃內(nèi)儲(chǔ)積血量至少達(dá)到250—300mI。黑便：出血量達(dá)50~70m1時(shí)可產(chǎn)生黑糞，血紅蛋白的鐵質(zhì)在腸道經(jīng)硫化物作用．形成黑色硫化亞鐵，隨大便排出形成黑糞。出血量較多時(shí)則呈柏油樣便；出血量較小時(shí)糞便外觀可無(wú)異常，5m1大便隱血試驗(yàn)即呈陽(yáng)性。當(dāng)出血量大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，類似下消化退出血，相反，空腸、回腸出血量若不大，在腸內(nèi)停留時(shí)間較久，也可表現(xiàn)為黑便，而被誤認(rèn)為上消化道出血。失血性周圍循環(huán)衰竭：其程度輕重因出血旦和失血速度而異。出血循環(huán)血容量減少回心血量不足心輸出量降低組織缺血：可出現(xiàn)頭昏、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥，心率加快、血壓偏低等。失血性休克：表現(xiàn)為煩躁不安、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促、尿量減少等，并出現(xiàn)血壓下降(收縮壓＜80mmHg、脈壓差變?。?5—30mmHg及心率加快＞120／min。尿量減少，若補(bǔ)充血容量后仍少尿或無(wú)尿，應(yīng)考慮急性腎衰竭。發(fā)熱：在出血后24h出現(xiàn)低熱，持續(xù)3~5d。老年人因器官功能儲(chǔ)備低下，且常有腦動(dòng)脈硬化、高血壓、冠心病、COPD等基礎(chǔ)病變，即使出血量不大，也可引起多器官功能衰竭，增加死亡率。3、發(fā)熱：多在24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱，T＜38.5℃，可持續(xù)3～5天。若發(fā)熱超過(guò)38.5℃，時(shí)間超過(guò)1周，考慮感染因素。機(jī)制：由于有效血容量集急劇減少，周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；失血性貧血也是影響因素之一。4、氮質(zhì)血癥：分為腸源性氮質(zhì)血癥、腎前性和腎性氮質(zhì)血癥。腸源性氮質(zhì)血癥：上消化道大出血后，腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血尿素氮增高；（血容量減少--→-腎小球?yàn)V過(guò)濾降低）。血尿素氮在出血后數(shù)小時(shí)上升，24~48h達(dá)高峰，3~4d恢復(fù)正常。提示上消化道繼續(xù)出血或再出血：若血尿素氮持續(xù)增高>3~4d，無(wú)脫水及腎功能異常；若無(wú)活動(dòng)性出血證據(jù)，血容量補(bǔ)足的情況下，尿少----腎功能衰竭。腎前性氮質(zhì)血癥：出血導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，使腎血流量和腎小球慮過(guò)率減少，以致氮質(zhì)潴留，是血尿素氮升高的腎前性因素。腎性氮質(zhì)血癥：如無(wú)活動(dòng)性出血的證據(jù)，且血容量已基本補(bǔ)足而尿量仍少，血尿素氮不能降至正常，則應(yīng)考慮是否因嚴(yán)重而持久的休克造成急性腎衰竭，或失血加重了原有腎病的腎損害而發(fā)生腎衰竭。5、血象改變：上消化道大出血后，均有急性失血性貧血。早期：血象無(wú)變化，經(jīng)3～4小時(shí)后，因組織液滲入血管內(nèi)，血液稀釋－貧血。出血24小時(shí)內(nèi)：網(wǎng)織紅細(xì)胞即見升高，出血停止后逐漸降至正常；如出血不止則持續(xù)升高。WBC：在出血2～5小時(shí)升高，可達(dá)10～20×109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常。肝硬化脾功能亢進(jìn)WBC不升高。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：1、內(nèi)鏡檢查：上消化道出血病因檢查首選胃鏡。在出血后24~48h內(nèi)鏡檢查可直接觀察出血的部位，同時(shí)對(duì)出血部位直接止血。2、化驗(yàn)：血常規(guī)、血尿素氮、肝功等。3、X線鋇劑：在出血停止后且病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。4、其他：選擇性動(dòng)脈造影如腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影幫助確定出血部位，適用于內(nèi)鏡及X線鋇劑未能確診而又反復(fù)出血者。吞線試驗(yàn)：不能耐受X線及內(nèi)鏡檢查或動(dòng)脈造影的病人，可作吞線試驗(yàn)，根據(jù)棉線有無(wú)沾染血跡及其部位，可以估計(jì)活動(dòng)性出血的部位。五、診斷要點(diǎn)：病史+臨床表現(xiàn)（嘔血、黑便）+實(shí)驗(yàn)室檢查，需要注意以下幾點(diǎn)：1、嘔血與黑便需除外口、鼻、咽、喉部出血時(shí)吞下血液所致。2、黑便需與服用某些藥物，如骨炭、鐵、或鉍劑，及進(jìn)食動(dòng)物血液所致黑便鑒別。3、嘔血與咯血鑒別。4、部分病人因出血速度快，可先出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭而未見嘔血和黑便，如不能排出上消化道出血，應(yīng)作直腸指檢，以便發(fā)現(xiàn)未排出的黑便。5、確診為肝硬化的病人，其上消化道出血的原因不一定是食管胃底靜脈曲張破裂，部分病人是因消化性潰瘍、急性胃粘膜損害或其他病變所致出血。六、治療要點(diǎn)：（一）補(bǔ)充血容量：是上消化倒出血治療的最關(guān)鍵措施。原則是先快后慢、先鹽后糖、先晶后膠、見尿補(bǔ)鉀。備血、輸血，但肝硬化病人不能輸庫(kù)存血，因其含氨較高，易誘發(fā)肝昏迷。（二）止血措施：1、非靜脈曲張上消化道出血的止血措施（1）藥物止血治療1）抑制胃酸分泌藥：組胺H2受體拮抗劑：西米替丁400mg靜滴。2）口服藥物止血：去甲腎上腺素8mg+1000ml生理鹽水，分次口服，或經(jīng)胃管滴注入胃。（2）內(nèi)鏡直視下止血：適用于有活動(dòng)性出血或暴露血管的潰瘍。治療方法：激光光凝、高頻電凝、微波、熱探頭及注射療法。（3）手術(shù)治療：2、食管胃底靜脈曲張破裂出血止血措施（1）藥物止血：1）腦垂體后葉素10U+5%GS200ml中緩慢靜滴，通過(guò)收縮內(nèi)臟血管減少門靜脈血流降低門靜脈高壓作用：收縮小動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈）----心悸出現(xiàn)上述副作用收縮胃腸道平滑肌----惡心、嘔吐、便意可把滴速調(diào)慢。收縮子宮平滑肌--------引起流產(chǎn)、早產(chǎn)2）生長(zhǎng)抑素：能明顯減少內(nèi)臟血流量，并見奇靜脈血流量明顯減少，而奇靜脈是食管靜脈血流量的標(biāo)志。人工合成制劑奧曲肽，首劑100ug緩慢IV，繼以25～50ug/h持續(xù)靜滴。（2）三腔或四腔氣囊管壓迫止血（見消化系統(tǒng)診療技術(shù)及護(hù)理）（3）內(nèi)鏡直視下止血（4）手術(shù)治療八、護(hù)理評(píng)估病史病因的評(píng)估出血量和程度的評(píng)估見表2-3-3伴隨身心狀況常有恐懼、焦慮等情緒反應(yīng)；胃部不適、腹痛、腸鳴音活躍、頭暈、心悸、煩躁、暈厥等；血壓下降、脈搏細(xì)速、膚色蒼白、尿量減少、四肢濕冷等；原有疾病加重等表現(xiàn)。（二）身體評(píng)估生命體征：重點(diǎn)觀察P、BP的變化。精神和意識(shí)狀態(tài)：有無(wú)精神委靡、煩躁不安等。周圍循環(huán)狀況。周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)是估計(jì)出血量的重要標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察病人的心率、血壓?？刹捎酶淖凅w位測(cè)量來(lái)估計(jì)出血量：先測(cè)平臥位時(shí)的心率與血壓，然后由平臥位改為半臥位時(shí)的心率與血壓，如改為位半臥位時(shí)出現(xiàn)心率增快10次/分鐘以上、血壓下降幅度超過(guò)15～20mmHg、頭暈、出汗甚至?xí)炟?、則表示出血量大，血容量已明顯不足。（三）輔助檢查九、常用的護(hù)理診斷組織灌注不足與大量失血、血容量不足有關(guān)?？謶郑号c突然大量出血有關(guān)。有窒息的危險(xiǎn)：與血塊吸入有關(guān)。[預(yù)期日標(biāo)]病人嘔血、黑糞次數(shù)及量減少或停止；周圍組織保持良好的灌注，尿量保持在30ml/h；無(wú)伴隨不適的敘說(shuō)；不發(fā)生失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。十、護(hù)理措施(一)促進(jìn)止血1．臥床休息嘔血時(shí)指導(dǎo)病人采取半臥位或側(cè)臥位．有意識(shí)障礙的病人應(yīng)取去枕平臥位，頭偏向一例。安慰病人，說(shuō)明情緒安定有助于止血，而精神緊張可導(dǎo)致反射性血管擴(kuò)張相血流加速，加重出血。環(huán)境保持安靜，避免噪音和強(qiáng)光刺激。注意保暖，保持衣被相床單位整潔舒適。2．飲食嚴(yán)重嘔血或嘔血伴有劇烈嘔吐者．應(yīng)暫時(shí)禁食8—24小時(shí)，伴小量出血，一般不需禁食，可攝少量溫?zé)岬牧髻|(zhì)食物如牛奶，然后過(guò)渡到軟食。消化性潰瘍以中和胃酸，待病情穩(wěn)或過(guò)度到軟食。3．按醫(yī)囑迅速配合采取各種止血措施消化性潰瘍出血可用去甲冒上腺素加生理鹽水分次口服、凝血酶溶液口服、冰鹽水洗胃等方法止血；食管及胃底靜脈出血者需要應(yīng)用雙氣囊三腔管壓迫止血：急性胃出血者需協(xié)助進(jìn)行纖維胃鏡直視下止血；通過(guò)靜脈給的止血藥物有生長(zhǎng)抑素、垂體后葉素等。4．嘔血停止后幫助漱口，清潔口腔。5．嘔血時(shí)因混有胃液，所以嘔出物看起來(lái)較實(shí)際出血為多，應(yīng)盡快予以清理，油污衣被褥及時(shí)撤換，以免加重病入的不安情緒及憂慮。6．密切觀察嘔血、黑便的量及性狀、次數(shù)、伴隨癥狀、意識(shí)狀態(tài)、誘發(fā)因素等，及時(shí)做好記錄。（二)維持有效血容量，預(yù)防或糾正失血性休克1．迅速建立靜脈通道，出血量較大時(shí)應(yīng)同時(shí)建立兩條靜脈通道，以保證輸液通暢和藥物的給予。2．失血量多時(shí)應(yīng)以較粗的針頭開通靜脈、快速輸液。先用生理鹽水或林格液，然后輸中分子右旋糖酐或其他血漿代用品，必要時(shí)配合輸給全血。3．在快速輸液時(shí)，應(yīng)密切觀察病人的心功能狀態(tài)，避免因輸血或輸液過(guò)多、過(guò)快而引起急性肺水腫，對(duì)老年人和心血管疾病的病人尤需注意。4．一次大量快速的嘔血和便血可導(dǎo)致失血性休克，應(yīng)指導(dǎo)病人如何早期發(fā)現(xiàn)嘔血和便血的先兆，以便能得到早期處理。（三）病情觀察要點(diǎn)：嘔血黑便的量、性質(zhì)、次數(shù)及腸鳴音是否亢進(jìn)；神志；生命體征；每小時(shí)尿量；肢體溫度和濕度、皮膚與甲床色澤；周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。再出血跡象：(1)反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增加，嘔血轉(zhuǎn)暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)；(2)休克的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液、輸血而未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化；(3)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血細(xì)胞比容，血紅蛋白測(cè)定不斷下降，而網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血尿素氮持續(xù)或再次增高；(4)門靜脈高壓的病人原有脾大，出血后暫縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。雙氣囊三腔管壓迫止血期的護(hù)理（1）經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物如新鮮血說(shuō)明壓迫止血失敗，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。（2）病人感胸骨下不適出現(xiàn)惡心或頻繁早搏，應(yīng)考慮是否有胃氣囊進(jìn)入食道下端，