心力衰竭臨床新理念新思維課件

心力衰竭臨床新理念新思維2014中國心衰指南解讀419.745,022有效期至2016/11/12僅供醫(yī)療專業(yè)人士使用心力衰竭臨床新理念新思維目錄一、心衰的流行病學及指南介紹二、2014中國心衰指南亮點三、BB在心衰治療中的作用及應(yīng)用要點心力衰竭臨床新理念新思維美國患病率為1.5-2%85歲以上，增至8%一個月內(nèi)再住院率達25%5年內(nèi)的絕對死亡率仍為50%歐洲患病率為1%-2%70歲以上，增至10%2/3的收縮性心衰患者病因為冠心病中國患病率0.9%，患病人數(shù)超400萬主要病因為冠心病ESCGuidelinesforHeartFailure2012.EuropeanHeartJournal,2012,33:1787–1847.2013ACCF/AHAGuidelineforHeartFailure.Circulation,2013,128:e240-e327.國內(nèi)外心衰的流行性病學目前全球心衰患者的數(shù)量已經(jīng)高達2250萬人，并且以每年200萬人的速度遞增，該病5年的存活率與惡性腫瘤相當。目前我國有超400萬心衰患者，約占全球心衰患者的四分之一，心衰已成為我國人口死亡的主要原因之一。顧東風,等.中國心衰流行病學調(diào)查及其患病率.中華心血管病雜志,2003,31(1):3-6.心力衰竭臨床新理念新思維中國心衰總體患病率為0.9%*男、女性心衰患病率相比，P<0.05；△不同年齡組間患病率相比，P<0.01顧東風,等.中國心衰流行病學調(diào)查及其患病率.中華心血管病雜志,2003,31(1):3-6.2003年在中國開展的大型多中心研究顯示，在35-74歲成人中，心衰總患病率為0.9%。不同年齡和性別的成年人（35-74歲）的心衰患病率（%）**中國35-74歲的人群中，現(xiàn)患有400萬患者心力衰竭臨床新理念新思維從1980-2000年，中國心衰患者病因已由

風濕性瓣膜病變?yōu)楣谛牟★L濕性瓣膜病非風濕性瓣膜病擴張型心肌病冠心病（有心梗）冠心?。o心梗）高血壓其他心血管病中華醫(yī)學會心血管病學分會.中國部分地區(qū)1980、1990、2000年慢性心衰住院病例回顧性調(diào)查.中華心血管病雜志,2002,30(8):450-454.在中國開展的另一項大型回顧性分析研究了國內(nèi)42家醫(yī)院1980、1990和2000年三個全年段的心衰患者的住院病歷，對患者的病因分析發(fā)現(xiàn)，主要病因已由風濕性瓣膜病變?yōu)楣谛牟　Ｏ忍煨孕难懿?心力衰竭臨床新理念新思維從2000-2010年，湖北地區(qū)的心衰患者分析表明，心衰病因主要為高血壓和冠心病高血壓冠心病擴張型心肌病風濕性心臟病肺源性心臟病老年瓣膜病酒精性心肌病甲亢性心肌病心衰患者病因比例（%）于勝波,等.湖北地區(qū)慢性心力衰竭住院患者病因分析及藥物治療現(xiàn)狀.中華心血管病雜志,2011,39(6):549-552.一項研究回顧性分析了湖北地區(qū)2000至2010年12家三級甲等醫(yī)院的心衰住院患者資料，共入選12450例患者，心衰的最常見病因依次為高血壓、冠心病等。心力衰竭臨床新理念新思維左心功能衰竭是心衰患者最主要的死亡原因心衰患者住院30d死亡率5.4%我國42家不同醫(yī)院10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查，主要死亡原因為左心功能衰竭59%，心律失常13%，猝死13%。我國一項大型回顧性分析研究了國內(nèi)42家醫(yī)院1980、1990和2000年三個全年段的心衰患者的住院病歷，共包括10714例心衰患者，對患者的死亡原因分析發(fā)現(xiàn)，左心功能衰竭是最主要的死亡原因，其次是心律失常和猝死。中國心血病報告2012中華醫(yī)學會心血管病學分會.中華心血管病雜志,2002,30(8):450-454.心衰患者病因比例（%）心力衰竭臨床新理念新思維國內(nèi)外近年來不斷更新心衰指南2010年NICE慢性心衰診治指南更新2012年ESC急性和慢性心衰診斷與治療指南2013年中國心衰診斷和治療指南2014年ACCF/AHA成人心衰診斷與治療指南心力衰竭臨床新理念新思維目錄一、心衰的流行病學及指南介紹二、2014中國心衰指南亮點三、BB在心衰治療中的作用及應(yīng)用要點心力衰竭臨床新理念新思維201420072010中國指南的歷程慢性心力衰竭診斷治療指南急性心力衰竭診斷和治療指南中國心力衰竭診治和治療指南在前兩版心衰指南的基礎(chǔ)上，參考近年來發(fā)布的新藥物和新技術(shù)的應(yīng)用的臨床證據(jù)，進行了內(nèi)容更新，為心衰診治提供依據(jù)和原則，幫助臨床醫(yī)師做出醫(yī)療決策。定義、流行病學慢性心衰的評估HF-REF的治療HF-PEF診斷治療急性心衰難治性終末期心衰心衰病因和合并癥的處理右心衰竭心衰整體治療隨訪管理中國心力衰竭診治和診療指南.中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.心力衰竭臨床新理念新思維2014中國指南的新理念和新方案慢性心衰類型名稱和診斷標準的修訂。更新了慢性心衰藥物治療的步驟和路徑，提出了實施治療步驟和路徑的具體建議。（“黃金搭檔”→“金三角”）提出患者教育、隨訪和康復(fù)治療的必要性和重要性醛固酮拮抗劑適用從NYHAIII-IV級人群擴大至所有伴有癥狀(NYHAⅡ-Ⅳ級)的心衰患者降低心率可能成為心衰和心血管病未來治療的新靶標心臟再同步化治療(CRT)的適用人群從NYHAIII-IV擴大至NYHAI-IV級推薦應(yīng)用BNP/NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測評估慢性心衰治療效果中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122心力衰竭臨床新理念新思維五大亮點亮點一：新藥受推崇推出“金三角”亮點二：慢性心衰治療藥物“列清單”亮點三：推薦慢性心衰規(guī)范化治療及“新五步”亮點四：BNP/NT-proBNP監(jiān)測評估慢性心衰“居輔位”亮點五：新指南對CRT臨床適應(yīng)證“嚴格化”心力衰竭臨床新理念新思維醛固酮拮抗劑適應(yīng)證擴大傳統(tǒng)上僅用于NYHAⅢ～Ⅳ級患者，現(xiàn)適用人群擴大至所有伴有癥狀（NYHAⅡ～Ⅳ級）的心衰患者

EMPHASIS-HFLVEF≤35%,NYHAⅡ～Ⅳ級（I,A)AMI后，LVEF≤40%，有心衰或糖尿病

（I,B）成為可與ACEI、β受體阻滯劑并駕齊驅(qū)的治療心衰不可或缺的良藥，心衰的基本治療方案也從“黃金搭檔”（ACEI／ARB加β受體阻滯劑）轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖鹑恰保ㄇ皟烧呒尤┕掏卓箘?。心力衰竭臨床新理念新思維伊伐布雷定適應(yīng)證竇性心律的HF-REF的慢性心衰已使用循證劑量的ACEI／ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑之后，基礎(chǔ)心率仍≥70次/min，癥狀改善不夠滿意的患者（Ⅱ

a，B）SHIFT不能耐受β受體阻滯劑且心率≥70次/min（Ⅱ

b，C）。心力衰竭臨床新理念新思維血管加壓素受體拮抗劑（托伐普坦）

適應(yīng)證：心衰伴低鈉血癥（Ⅱ

b類，B）EVEREST

利尿劑反映不佳或利尿劑抵抗心力衰竭臨床新理念新思維五大亮點亮點一：新藥受推崇推出“金三角”亮點二：慢性心衰治療藥物“列清單”亮點三：推薦慢性心衰規(guī)范化治療及“新五步”亮點四：BNP/NT-proBNP監(jiān)測評估慢性心衰“居輔位”亮點五：新指南對CRT臨床適應(yīng)證“嚴格化”心力衰竭臨床新理念新思維可改善預(yù)后的藥物適用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ級患者（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（Ⅰ，A）；（2）β受體阻滯劑（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗劑（Ⅰ，A）；（4）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（Ⅰ，A）；心力衰竭臨床新理念新思維ACEI：被證實能降低心衰患者病死率的一類藥物

所有LVEF值下降的心衰患者，都必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受（I類，A級）階段A，即心衰高發(fā)危險人群應(yīng)該考慮用ACEI預(yù)防心衰（IIa類，A級）慢性HF-REF常用的ACEI及其劑量中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122心力衰竭臨床新理念新思維ARB：僅纈沙坦、坎地沙坦、氯沙坦有臨床試驗

證實可降低心衰患者病死率適應(yīng)癥基本與ACEI相同，推薦不能耐受ACEI的患者（I類，A級），也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI、BB治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者（IIb類，A級）既往應(yīng)用ARB治療HF臨床試驗有：ELITEII、OPTIMAL、CHARM-替代試驗、Val-HeFT、CHARM-Added等均證實此類藥物有效。中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122心力衰竭臨床新理念新思維受體阻滯劑，改善心功能，促使心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)

所有慢性HF-REF，病情相對穩(wěn)定，以及結(jié)構(gòu)性心臟病且LVEF≤40%者，均必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受指南觀點：1、強調(diào)受體阻滯劑治療心衰要達到目標劑量或最大可耐受劑量；2、以靜息劑量降至55~60/min的劑量為目標劑量中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122心力衰竭臨床新理念新思維可改善癥狀的藥物利尿劑：是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物。地高辛：適用于慢性HF-REF。心力衰竭臨床新理念新思維可能有害而不予推薦的藥物（1）噻唑烷類降糖藥物，可使心衰惡化；（2）大多數(shù)鈣拮抗劑，有負性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛

地平除外，必要時可用；（3）非甾體類抗炎劑和COX-2抑制劑，可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，

并損害腎功能；（4）ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB，會增加腎功能損害和高

鉀血癥的風險。（5）腎素抑制劑：不降低病死率和再住院率，且增加高鉀、低血壓、腎

衰風險，尤不推薦用于糖尿病患者。

心力衰竭臨床新理念新思維五大亮點亮點一：新藥受推崇推出“金三角”亮點二：慢性心衰治療藥物“列清單”亮點三：推薦慢性心衰規(guī)范化治療及“新五步”亮點四：BNP/NT-proBNP監(jiān)測評估慢性心衰“居輔位”亮點五：新指南對CRT臨床適應(yīng)證“嚴格化”心力衰竭臨床新理念新思維慢性收縮性心衰治療路徑“新五步”中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122新指南推薦慢性心衰藥物規(guī)范化治療有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI/ARB+BBACEI/ARB+BBNYHA仍II-IV級，LVEF≤35%加用醛固酮受體拮抗劑仍為NYHAII-IV級，LVEF≤35%，竇性心律且心率≥70次/min仍為NYHAII-IV級，LVEF≤45%加依伐布雷定加地高辛心力衰竭臨床新理念新思維有癥狀的慢性HF-REF(NYHA

II-IV級)非藥物治療流程中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122新指南推薦HF的非藥物治療流程心力衰竭臨床新理念新思維NYHAClassⅠ~ⅣACEI/ARB+β-B容量負荷過重，NYHAⅡ~Ⅳ非裔美國人，持續(xù)有心衰癥狀，NYHAⅢ~ⅣNYHAⅡ~Ⅳ，肌酐清除率>30ml/min，K+<5mmol/L袢利尿劑擴血管藥醛固酮受體拮抗劑2013ACCF心衰診治指南治療選擇圖ACCF/AHA.Circulation.2013;128:e240-e327心力衰竭臨床新理念新思維2012ESC心衰診治指南

慢性癥狀性收縮性心衰

（NYHA心功能II-IV級）

患者的治療選擇圖ESC.EurHeartJ.2012;33(14):1787-847*推薦用于NYHAⅡ～Ⅳ級患者且獲益證據(jù)確鑿藥物

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（均為Ⅰ，A）。

考慮地高辛/肼苯噠嗪、硝酸異山梨醇酯，如為終末期考慮LVAD/或心肌移植不需要進一步特殊治療，繼續(xù)原管理方案ACEI如不耐受用ARB加β受體阻滯劑加醛固酮拮抗劑（MRA）利尿緩解充血癥狀和體征加伊伐布雷定CRT-P或CRT-D考慮ICD仍為NYHAⅡ--ⅣLVEF＜35%?仍為NYHAⅡ--Ⅳ?仍為NYHAⅡ--Ⅳ?仍為NYHAⅡ--Ⅳ?QRS間期≥120ms?竇性心律≥70次/分？LVEF≤35%?是是是是是否否否是心力衰竭臨床新理念新思維心衰病因及常見心血管疾病合并癥處理合并癥治療原則治療及藥物首選心衰并發(fā)心律失常治療基礎(chǔ)疾病，改善心功能，糾正神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活BB、ACEI、MRA心衰合并心臟瓣膜病內(nèi)科治療或藥物不能消除及緩解，需手術(shù)置換或修補瓣膜手術(shù)治療慢性心衰合并冠心病應(yīng)根據(jù)相應(yīng)指南治療基礎(chǔ)冠心病，改善預(yù)后伴心絞痛首選BB慢性心衰合并高血壓需有效降壓ACEI(ARB)+BB+醛固酮受體拮抗劑中一種或多種伴糖尿病積極控制血糖水平ACEI(ARB)+BB心肌炎積極治療急性心衰，應(yīng)用非藥物治療糖皮質(zhì)激素,血管活性藥物等中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122心力衰竭臨床新理念新思維目錄一、心衰的流行病學及指南介紹二、2014中國心衰指南亮點三、BB在心衰治療中的作用及應(yīng)用要點心力衰竭臨床新理念新思維阻滯劑有效抑制交感神經(jīng)過度激活的

主要機制，改善心衰預(yù)后KaplanNM.CurrOpinNephrolHypertens1994;3(6):627-8.心力衰竭臨床新理念新思維?受體阻滯劑應(yīng)用地位（1）指南推薦等級2012年ESC心力衰竭診斷和治療指南I類，A級推薦2013年ACC/AHA心力衰竭診斷與治療指南I類，A級推薦2014年中國心力衰竭診斷和治療指南I類，A級推薦中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122心力衰竭臨床新理念新思維?受體阻滯劑應(yīng)用地位（2）所有HFrEF的患者，均須應(yīng)用三種β受體阻滯劑之一（緩釋琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛）降低發(fā)病率和死亡率，除非有禁忌1β受體阻滯劑應(yīng)在ACEI/ARB小劑量時加用，比ACEI/ARB大劑量時加用效果更好1β受體阻滯劑應(yīng)與利尿劑合用，防止出現(xiàn)鈉水潴留加重1從小劑量開始應(yīng)用，密切觀察，無副作用或任何的副作用均消失后逐步增加劑量，85%的患者能夠耐受β受體阻滯劑治療2避免突然停藥，可引起病情惡化11.中華心血管病雜志.2014;42(2):98-1222.ACCF/AHA.Circulation.2013;128:e240-e327心力衰竭臨床新理念新思維?受體阻滯劑應(yīng)用地位（3）種類起始劑量最大劑量琥珀酸美托洛爾緩釋片12.5to25mgonce200mg*once比索洛爾1.25mgonce10mgonce卡維地洛3.125mgtwice50mgtwice被推薦的三種?受體阻滯劑及其應(yīng)用劑量中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122*美托洛爾緩釋片在中國批準的最大劑量是190mg/d心力衰竭臨床新理念新思維MERIT-HF研究顯示：琥珀酸美托洛爾顯著減少EF降低的心衰患者死亡率Lancet.1999Jun12;353(9169):2001-7.一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究中，納入3991名EF≤40%的NYHAⅡ-Ⅳ級慢性心衰患者，1990名患者為美托洛爾組（初始劑量為NYHAⅢ-Ⅳ級12.5mg/d或NYHAⅡ級25.0mg/d,逐漸加大到200mg

/d*），2001名為安慰劑組，平均隨訪時間為1年，研究終點為全因死亡率。03691215182120151050累積死亡率（%）隨訪月相對危險性降低=34%安慰劑組美托洛爾組P=0.0062（校正后）P=0.00009（原始數(shù)據(jù)）*美托洛爾緩釋片在中國批準的最大劑量是190mg/d心力衰竭臨床新理念新思維MERIT-HF研究顯示：琥珀酸美托洛爾顯著減少EF降低的心衰患者住院率一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究中，納入3991名EF≤40%的NYHAⅡ-Ⅳ級慢性心衰患者（女性n=898，

男性n=3093），分為美托洛爾組合安慰劑組接受治療。GhaliJK,Pi?aIL,GottliebSS,etal.Circulation2002,105:1585-1591:P=0.0044P=0.0013P=0.0021↓19%↓29%↓42%P=0.035P=0.005P=0.0001↓10%↓14%↓18%心力衰竭臨床新理念新思維交感系統(tǒng)的激活

1受體

2受體

1受體心臟毒性臨床治療應(yīng)注意β受體阻滯劑的選擇性選擇性1受體阻滯劑非選擇性受體阻滯劑

1,

2,

1

受體阻滯劑心肌梗死,糖尿病,胰島素抵抗心力衰竭臨床新理念新思維ACEI和（或）β受體阻滯劑起始時間過去強調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體滯留消除才開始加用這兩種藥物，新指南并未再做這樣的要求，其含義是讓臨床醫(yī)生酌情處置，具體病例，分別對待。對于輕至中度水腫，尤其住院并可作密切觀察的心衰患者，ACEI和（或）β受體阻滯劑可以與利尿劑同時使用。使改善預(yù)后的藥物盡可能早應(yīng)用，又不致產(chǎn)生安全性問題對于顯著和嚴重水腫的心衰患者，還是應(yīng)待利尿劑充分發(fā)揮作用，水腫消除或明顯消退后才開始應(yīng)用ACEI和（或）β受體阻滯劑，以策安全。中華心血管病雜志.2014;42(2):98-122心力衰竭臨床新理念新思維ACEI和（或）β受體阻滯劑起始時間兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用。在β受體阻滯劑治療前，不應(yīng)使用較大劑量的ACEI。在一種藥低劑量基礎(chǔ)上加用另一種藥，比單藥加量獲益更大。兩藥合用后可交替和逐步遞加劑量，分別達到各自的靶劑量或最大耐受劑量。Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.心力衰竭臨床新理念新思維CIBISIII試驗揭示ACEI和ββ孰先孰后不影響，盡早合用才是關(guān)鍵Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.心力衰竭臨床新理念新思維中國專家共識對BB規(guī)范化治療流程的推薦——BB在慢性收縮性心衰中的應(yīng)用適應(yīng)癥適用于所有慢性收縮性心衰患者NYHA心功能II、III級患者階段B、NYHA心功能I級(LVEF<40%)的患者均必須使用BB，且需終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受治療流程目標劑量的確定起始和維持與ACEI合用應(yīng)盡量達到臨床試驗推薦的劑量或患者能耐受的劑量。治療宜個體化，一般以心率為準：清晨靜息心率55~60次／min(不低于55次,／min)即為達到推薦劑量或耐受劑量治療前和治療期間須無明顯液體潴留從極低劑量開始，如：美托洛爾緩釋片12.5mg/d，平片6.25mg每日2~3次，如能耐受則每隔2·4周加量。每日最大劑量分別為190mg和150mg應(yīng)用BB前，ACEI并不需要用至高劑量ACEI和BB孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是兩藥盡早聯(lián)用，聯(lián)用后可根據(jù)情況分別或交替調(diào)整各自劑量β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識.中華