神經內科護理臨床路徑與標準化書寫課件

護理臨床路徑與標準化書寫神經內科23區(qū)神經內科護理臨床路徑與標準化書寫天數(shù)宣教內容分值實得分執(zhí)行者護理措施分值實得分執(zhí)行者住院第一天1.入院宣教，介紹病區(qū)環(huán)境，規(guī)章制度5

1.準備床單元及協(xié)助三短六潔整理5

2.介紹床位醫(yī)生護士及查房時間2

2.通知醫(yī)生，監(jiān)測生命體征，據(jù)病情一、二級護理2

3.介紹各種檢查的目的和配合方法5

3.告知明空腹血，完成各項檢查5

4.做好入院評估3

4.完成入院首次護理記錄3

5

5.遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓藥物，生命體征及出血的觀察5

6.藥物宣教5

6.跌倒，壓瘡，吞咽評估5

7.飲食、休息指導5

7.遵醫(yī)囑用藥5

8.正確留取大小便標本5

8.良肢位擺放5

9.空腹檢查告知5

9.食堂訂餐，臥床休息，生活部分補償5

10.必要時吸氧

10..評估吸氧注意事項掌握

腦出血第一天護理臨床路徑神經內科護理臨床路徑與標準化書寫患者入院原因，既往史，陽性體征（神智，瞳孔，語言，肌力等）患者對癥治療情況（病重，吸氧，心電監(jiān)護）用藥情況常規(guī)用藥：脫水降顱壓，腦保護

特殊用藥：降壓（微泵）等護理風險評分及措施（壓瘡，血栓，墜床，吞咽，GCS評分）腦出血護理措施：臥位，二便要求，情緒，探陪等）相關管路情況記錄與宣教（吸氧管，導尿管，胃管等）腦出血第1天的護理書寫神經內科護理臨床路徑與標準化書寫患者，男性，56歲，因“突發(fā)右側肢體活動障礙2小時”04-10入院,頭顱CT示：左側基底節(jié)區(qū)腦出血，既往有高血壓病史，入院時神志嗜睡，雙瞳等大圓0.25cm，對光反應靈敏，口齒含糊，答題切，左側肢體肌力5級，右側肢體肌力上肢1級，下肢3級。首次血壓188/112mmHg。腦出血案例神經內科護理臨床路徑與標準化書寫患者因“突發(fā)右側肢體活動障礙2小時”入院,既往有高血壓病史，入院后予以一級護理，吸氧，心電監(jiān)護，病重，脫水降顱壓腦保護等對癥治療，床頭抬高30度，告知絕對臥床，保持二便通暢的重要性，患者能掌握?；颊逩CS評分13分，血栓高危2分，告知多以水，加強患肢功能鍛煉的重要性，患者壓瘡評分16分，予以臥氣墊床，協(xié)助翻身拍背q2h，賽膚潤外涂保護?；颊唢嬎囼?級，予以低鹽低脂半流質，飲食指導，患者及家屬能掌握。遵醫(yī)囑加用NS50ml+亞寧定100mg6ml/h微泵維持控制血壓，藥物知識已宣教，患者及家屬能掌握。04-10書寫內容神經內科護理臨床路徑與標準化書寫天數(shù)宣教內容分值實得分執(zhí)行者護理措施分值實得分執(zhí)行者住院第2~7天1.指導翻身拍背51.及時巡視病房，發(fā)現(xiàn)異常匯報醫(yī)生52.用藥指導52.了解全身情況，告知檢查及化驗結果53.病情觀察，各項檢查結果3.限制探視，防止交叉感染54.活動指導54.并發(fā)癥護理5.戒煙、戒酒、建議和教育35.協(xié)助功能鍛煉36.康復指導56.協(xié)助部分生活護理5腦出血第2~7天護理臨床路徑神經內科護理臨床路徑與標準化書寫病情變化及時書寫（發(fā)熱，意識程度或肌力加重，惡心嘔吐，應激性潰瘍，便秘，腹瀉等）檢查，檢驗的陽性結果(進展的頭顱CT結果，檢驗的陽性結果，及時評價至正常）并發(fā)癥的護理（墜積性肺炎，尿路感染等）康復鍛煉情況書寫（肢體功能鍛煉，語言功能鍛煉等）腦出血第2~7天的護理書寫神經內科護理臨床路徑與標準化書寫04-11患者查血電解質k+3.0mmol/l，04-12患者3日未解大便，輔以腹部順時針按摩04-14患者仍未解大便，加用乳果糖口服，開塞露肛塞，復查血鉀3.4mmol/l。04-15患者解大便2次?；颊呷朐?4-11~04-18神經內科護理臨床路徑與標準化書寫04-10患者今查血電解質示K+3.0mmol/l，遵醫(yī)囑予以10%KCL30ml分次口服，囑其多進食富鉀食物，能配合。04-12患者3日未解大便，能知曉保持大便通暢的重要性，輔以腹部順時針按摩的方法。04-14患者今大便仍未解，加用乳果糖口服，開塞露肛塞，藥物知識患者及家屬能掌握。04-14患者今復查血電解質示K+3.4mmol/l，仍予以10%KCL30ml分次口服，藥物知識患者能掌握，能配合進食富鉀食物。04-15患者今解大便2次?；颊呷朐?4-11~04-18護理記錄神經內科護理臨床路徑與標準化書寫天數(shù)宣教內容分值實得分執(zhí)行者護理措施分值實得分執(zhí)行者出院前8-14天1.病情觀察，觀察療效、藥物作用、副作用51.及時巡視病房，發(fā)現(xiàn)異常匯報醫(yī)生52.復查CT52.關注檢查結果，及時告知患者53.恢復期生活和心理護理53.關注心理、飲食、睡眠、排便情況54.出院準備指導54.發(fā)放出院指導一份5腦出血出院前8~14天護理臨床路徑神經內科護理臨床路徑與標準化書寫病情變化及時書寫檢查，檢驗的陽性結果康復鍛煉情況各護理風險的動態(tài)評分及記錄腦出血8~14天的護理書寫神經內科護理臨床路徑與標準化書寫04-19患者神志轉清，復查血鉀3.6mmol/l04-22患者口齒較前清晰，左側肢體肌力5級，右側肢體3級患者入院04-19~04-22神經內科護理臨床路徑與標準化書寫04-19患者神志清，今GCS評分15分，今復查血電解質示K+3.6mmol/l。04-20患者肢體被動，主動鍛煉執(zhí)行好。04-22患者口齒較前清晰，左側肢體肌力5級，右側肢體肌力3級，今壓瘡評分改為19分，仍予以賽膚潤外涂，協(xié)助翻身拍背q2h?；颊呷朐?4-19~04-22護理記錄神經內科護理臨床路徑與標準化書寫天數(shù)宣教內容分值實得分執(zhí)行者護理措施分值實得分執(zhí)行者出院日（住院15-21天）1.出院指導71.書寫出院記錄，指導辦理出院手續(xù)，發(fā)放門診病歷卡，出院記錄，出院帶藥，護送病人出院7腦出血出院日的護理臨床路徑神經內科護理臨床路徑與標準化書寫出院方式皮膚情況記錄帶管情況（導尿管，胃管等）相關腦出血健康教育知識宣教腦出血出院日的護理記錄書寫神經內科護理臨床路徑與標準化書寫患者皮膚完好，好轉出院?；颊叱鲈喝丈窠泝瓤谱o理臨床路徑與標準化書寫患者皮膚完好，今出院，予以出院宣教，能掌握?；颊叱鲈喝盏淖o理記錄神經內科護理臨床路徑與標準化書寫天數(shù)宣教內容分值實得分執(zhí)行者護理措施分值實得分執(zhí)行者住院第一天1.入院宣教，介紹病區(qū)環(huán)境，規(guī)章制度5

1.準備床單元及協(xié)助三短六潔整理5

2.介紹床位醫(yī)生護士及查房時間2

2.通知醫(yī)生，監(jiān)測生命體征，據(jù)病情一、二級護理2

3.介紹各種檢查的目的和配合方法5

3.告知明空腹血，完成各項檢查5

4.做好入院評估3

4.完成入院首次護理記錄3

5.安全宣教5

5.遵醫(yī)囑用藥5

6.藥物宣教5

6.跌倒，壓瘡，吞咽評估5

7.飲食、休息指導5

7.做好發(fā)作護理5

8.正確留取大小便標本5

8.記錄發(fā)作情況5

9.空腹檢查告知5

9.食堂訂餐，臥床休息，生活部分補償5

10.吸氧宣教

10..評估吸氧注意事項掌握

癲癇第一天的護理臨床路徑神經內科護理臨床路徑與標準化書寫患者入院原因，既往史，陽性體征（神智，瞳孔，抽搐方式等）患者對癥治療情況（病重，吸氧，心電監(jiān)護）用藥情況常規(guī)用藥：腦保護

特殊用藥：德巴金，安定（微泵）等護理風險評分及措施（壓瘡，血栓，墜床，吞咽，GCS評分）癲癇護理措施：壓舌板防止舌咬傷，保持呼吸道通暢等相關管路情況記錄與宣教（吸氧管，導尿管，胃管等）癲癇第一天的護理書寫神經內科護理臨床路徑與標準化書寫天數(shù)宣教內容分值實得分執(zhí)行者護理措施分值實得分執(zhí)行者住院第2~4天1..病情觀察，各項檢查結果5

1.及時巡視病房，發(fā)現(xiàn)異常匯報醫(yī)生5

2.用藥指導5

2.了解全身情況，告知檢查及化驗結果5

3.繼續(xù)做好安全護理

3.限制探視，防止交叉感染5

4.活動指導5

4.并發(fā)癥護理

5.戒煙、戒酒、建議和教育3

5.做好保護措施，預防墜床跌倒，舌咬傷發(fā)生。3

5

6.協(xié)助部分生活護理5

癲癇第2~4天的護理臨床路徑神經內科護理臨床路徑與標準化書寫病情變化及時記錄抽搐有無緩解，再發(fā)患者安全指導執(zhí)行力患者檢查，檢驗的陽性結果患者第2~4天的護理書寫神經內科護理臨床路徑與標準化書寫天數(shù)宣教內容分值實得分執(zhí)行者護理措施分值實得分執(zhí)行者出院前1-3天1.病情觀察，觀察療效、藥物作用、副作用5

1.及時巡視病房，發(fā)現(xiàn)異常匯報醫(yī)生5

2.復查CT5

2.關注檢查結果，及時告知患者5

3.恢復期生活和心理護理5

3.關注心理、飲食、睡眠、排便情況5

4.出院準備指導5

4.用藥指導，活動方法，門診隨訪。5

癲癇出院前1~3天護理臨床路徑神經內科護理臨床路徑與標準化書寫檢查檢驗陽性結果病情變化及時記錄患者心理，睡眠情況記錄患者癲癇出院前1~3天護理書寫神經內科護理臨床路徑與標準化書寫天數(shù)宣教內容分值實得分執(zhí)行者護理措施分值實得分執(zhí)行者出院日（住院7-10天）1.出院指導7

1.書寫出院記錄，指導辦理出院手續(xù)，發(fā)放門診病歷卡，出院記錄，出院帶藥