經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)操作技術專家共識解讀

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）操作技術專家共識解讀-2023版-CONTENTS目錄1PICC概述2PICC置管適應癥與禁忌癥3PICC置管基本要求與基本原則4PICC置管前評估5PICC置管操作流程與操作要點6PICC置管中常見問題的預防與處理PICC

概述01PICC是經外周靜脈置入中心靜脈導管，即通過外周靜脈穿刺置入中心靜脈的導管，導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈。留置時間：通常為

3個月-1年。PICC置管方法傳統(tǒng)穿刺技術（盲穿）改良的塞丁格（MST）穿刺技術超聲引導下的MST穿刺技術心電定位法PICC穿刺1、定義2、發(fā)展史1975年

PICC開始應用于臨床，該導管為硅膠材質，通過使用14Ga穿刺針在外周靜脈留置導管。20世紀90年代中后期PICC引入我國，并迅速推廣2010年

我國學者在患者中首次應用了一針式皮下隧道股靜脈置入PICC，降低了感染發(fā)生率。1978年

外科腫瘤醫(yī)生發(fā)明了三向瓣膜式導管減少了導管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生，使導管功效得到極大改進。2001年Selby在14名患者中通過使用血管鉗成功地在患者上臂置入了隧道式PICC。2018年

我國學者率先在四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院PICC中心使用血管超聲聯(lián)合IC-ECG尖端定位技術，成功完成了“手臂隧道置入PICC”。1234563、PICC分類根據(jù)導管的用途（1）單腔導管：可用于一般患者靜脈治療的需要。（2）雙腔及三腔導管：可同時輸注兩種及以上的不同藥物，適用于危重癥患者。（3）耐高壓PICC導管：可用于高壓注射泵，適用于需做加強CT或MRI注射造影劑的患者。PICC置管適應癥與禁忌癥021、適應癥①需要輸注高滲或高濃度藥液（如甘露醇、脂肪乳、氨基酸等）、細胞毒性藥物、刺激性藥物（如化療藥物）的患者。②缺乏外周靜脈通路及需要長期靜脈輸液（連續(xù)輸液7d以上）、反復輸血或血制品或反復采血的患者。③家庭病床的患者需要營養(yǎng)和呼吸支持治療的早產兒。2、禁忌癥①有未緩解的深靜脈血栓史或有置入上腔靜脈濾器病史患者、出血時間延長、血管移植（如動靜脈瘺）的患者、近期患側乳腺切除術后上臂腫脹、乳腺癌根治術及淋巴結清掃患者②預置管部位有骨折史及血管梗阻、血管畸形患者絕對禁忌癥①需要保留靜脈的終末期腎病患者。②上肢水腫、活動受限患者、有嚴重的出血及全身感染患者（如敗血癥、菌血癥）、預置管部位皮膚如有感染、燒傷或放療輻射損傷患者；特殊的先天性心臟缺損（如單心室）手術后的嬰兒和兒童，不宜穿刺右臂患者。相對禁忌癥PICC置管基本要求與基本原則031、基本要求與基本原則操作者資質PICC置管操作者需經過PICC專業(yè)知識與技能培訓、考核合格且有5年及以上臨床工作經驗。協(xié)助PICC置管過程中宜有1名助手協(xié)助。環(huán)境PICC置管環(huán)境應保證能夠進行無菌操作并實現(xiàn)最大無菌屏障。查對置入前，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，評估相關禁忌癥，簽署知情同意書。置管部位和導管類型選擇應根據(jù)治療方案、患者病情、血管情況等選擇合適的置管部位和導管類型、型號。記錄和存檔及時記錄置管過程并存檔。PICC置管前評估041、評估的目的幫助判斷患者能否置管正確選擇導管正確選擇導管技術正確選擇穿刺部位2、患者一般情況評估1.意愿和社會支持評估患者放置PICC意愿，包括經濟、維護、治療等和家庭成員能否配合維護及日常照護，后續(xù)導管維護是否便利2.病情與身體狀況

內容包括疾病診斷、年齡、意識狀態(tài)、理解能力與配合程度動、近期是否發(fā)熱、血液指標、皮膚狀況、過敏史、化療史、中心靜脈置管史2、患者一般情況評估3.特殊情況評估包括接受放射治療、淋巴水腫、腦血管意外后以及有血栓形成史、外傷史、血管手術史的患肢和觸診疼痛區(qū)域、上腔靜脈壓迫綜合征患者，不宜上肢靜脈置管，可選擇下肢靜脈慢性腎臟病患者，避免使用PICC乳癌根治術及腋下淋巴結清掃術后患者，首選健側上肢置管裝有心臟起搏器的患者，首選對側中心靜脈置管，且在置前后評估起搏器和導聯(lián)的完整性23412、患者一般情況評估4.藥物治療方案使用化療、腐蝕性、高滲性、過酸過堿等藥物患者，預計治療時間超過1個月患者等5.穿刺技術首選超聲引導下的改良賽丁格技術置管；其次是非超聲引導下改良賽丁格技術。6.尖端定位技術

X線導管尖端定位為金標準，不宜X線定位的患者，宜用腔內心電圖定位。2、患者一般情況評估7.穿刺部位選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位,避開肘窩、感染及有損傷的部位8.靜脈條件選擇顯露程度大、管徑粗、走向直、彈性好的靜脈，置管以上肢為主，避免在鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈穿刺PICC常用的靜脈PICC靜脈置管走向2、患者一般情況評估9.導管的選擇①在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細、管腔最少的導管。置管前宜使用B超測量靜脈直徑，選擇導管直徑/靜脈直徑≤45%的導管②末端開口PICC可測量中心靜脈壓力（centralvenouspressure，CVP），普通PICC不應進行高壓注射，耐高壓型PICC可用于增強CT掃描等PICC置管操作流程與操作要點051、置管前手衛(wèi)生

操作者實施手衛(wèi)生，應遵循醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范體位成年人采取平臥位，置管手臂外展與軀干成45～90°，可用托板固定肢體，并對患者需要配合的動作進行指導。存在平臥位禁忌癥患者，如慢性心力衰竭或呼吸衰竭的患者可采取端坐位2、置管中穿刺點選擇

盲穿可選擇肘橫紋下兩橫指范圍進行穿刺，應避開疤痕和硬結；超聲穿刺時宜根據(jù)上臂深靜脈穿刺區(qū)域選擇方法（ZoneInsertionMethod，ZIM)選擇“綠區(qū)”(上臂的中1/3段)進行穿刺；隧道式PICC置管選擇“紅區(qū)”(上臂的上1/3段)作為穿刺點，于“綠區(qū)”引出導管，隧道長度為2～6cm2、置管中預置管長度體外測量體表骨性標記定位法：用卷尺從穿刺點沿著靜脈走向橫過肩膀至胸骨上切跡右緣（位于胸骨柄上端），再向下反折至第3肋間隙。結合身高法：用卷尺從穿刺點沿著靜脈走向橫過肩膀至胸骨上切跡右緣（位于胸骨柄上端），根據(jù)患者身高增加4～6cm，身高在170cm以下增加4cm，身高在170cm以上增加6cm。肘橫紋測量法：以穿刺側肘橫紋至右側胸鎖關節(jié)，再以胸骨角為標志，折返測量至第3肋間。2、置管中皮膚消毒消毒劑選擇：≥0.5%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡<2月的嬰兒慎用）濃度不低于0.5%的碘伏2%的碘酊溶液和75%的酒精消毒方法：

消毒時以穿刺點為中心進行，消毒直徑≥20cm，應至少消毒2遍或遵照消毒液使用說明書，消毒后應充分待干，葡萄糖酸氯己定乙醇溶液待干時間約30s，含碘溶液待干時間1.5~2min2、置管中局部浸潤麻醉A在穿刺前或放入導絲后實施C依從性較低的兒童，可使用鎮(zhèn)靜劑或全身麻醉下插管。采取淺表麻醉藥加認知行為干預，如音樂療法、轉移注意力、肌肉放松訓練等減輕疼痛。B2、置管中穿刺置管（1）徒手穿刺

遵循以下步驟①檢查導管完整性并預沖洗導管②在穿刺點上方用止血帶阻斷血管，實施穿刺③以15°進針見回血后降低穿刺角度再進針0.2cm，固定針芯，送入外套管，松開止血帶，退出針芯，將導管均勻緩慢（1cm/s）送入

④置入導管至肩關節(jié)時囑患者頭部偏轉向置管側，下頜靠近胸部，繼續(xù)送管至預測量長度，囑患者頭部轉回原位2、置管中穿刺置管（1）徒手穿刺

遵循以下步驟⑤抽回血，確定導管在靜脈內后，生理鹽水沖管

⑥撤除導絲，修剪導管

⑦選擇透明或紗布類無菌敷料以U型、S型等固定導管，敷料外注明置入體內長度、置入日期以及操作者簽名

⑧行胸部X線正側位片檢查確定導管尖端位置并記錄2、置管中穿刺置管（2）超聲引導結合改良賽丁格技術

宜選用血管專用探頭，測量靜脈直徑，標記體表穿刺點。穿刺針一般選擇型號21Ga，穿刺前無需沖洗。遵循以下操作步驟①根據(jù)血管深度選擇相應的導針架，主力手進針，見血后送入導絲②導絲通過穿刺針后緩慢降低穿刺針，繼續(xù)送導絲直至外露長度為15cm時停止進導絲，撤除穿刺針，紗塊按壓穿刺點③再次浸潤麻醉，擴皮，按壓止血2、置管中穿刺置管（2）超聲引導結合改良賽丁格技術

遵循以下操作步驟④沿導絲送入全部血管鞘后，固定血管鞘，撤除導絲及擴皮器后用拇指封堵鞘口，或以小魚際肌按壓血管鞘尖端前方0.5~1cm處，緩慢送入導管⑤導管送至15~20cm處時囑患者頭轉向置管側，下頜靠近胸部，送至預置長度后撤除血管鞘，導管回抽見血⑥超聲探查確定鎖骨下可見導管影，頸內靜脈無導管影后撤除導絲及修剪導管，敷料固定⑦如為頭端修剪導管，應在步驟③之前復查置管長度及修剪導管2、置管中穿刺置管（3）隧道式PICC（穿刺針法）

遵循以下操作步驟①在超聲引導結合改良塞丁格穿刺的步驟后使用14G套管針/隧道針從導管出口至穿刺點皮下潛行2~6cm建立隧道并沿隧道送管，隧道式下導管出口經皮下隧道與穿刺點相連；

②穿刺點和隧道出口均應實施浸潤麻醉；

③擴皮后應用隧道針的鈍端從隧道出口至穿刺點建立隧道，另一端連接導管，于穿刺點引出導管。2、置管中注意事項擴皮時宜保持擴皮刀貼著導絲切割表皮，可使用支撐縱切法擴皮。末端導管外露長度，成人肘上置管宜保留6cm，肘下置管宜保留7cm。兒童或嬰兒可通過3Fr血管鞘置入2.7Fr硅膠導管。注意事項3、置管后（1）導管固定①敷料內導管應以高舉平臺法“C型（肘上）”或“S型（肘下）”固定，延長段固定應反“U型”固定；耐高壓導管可使用直型固定法。②可使用思樂扣或固定翼固定。3、置管后（2）敷貼選擇

宜使用透明敷貼作為固定材料，如皮膚較為潮濕可選用通透性較強的敷貼，如皮膚偏薄或者患者不耐受高粘度敷料可換用低敏敷料。（3）加壓穿刺點

出血較多的情況下可加壓包扎止血或使用明膠海綿止血，穿刺點用小紗塊加壓后透明敷貼固定者，應48h內更換敷料。PICC置管中常見問題的預防與處理061、原發(fā)性導管異位（1）觀察與判斷①送至預測長度后，可用超聲判斷是否異位至頸內靜脈②根據(jù)置管過程中心電圖P波改變判斷導管是否發(fā)生異位。③癥狀和體征：患者主訴頸部過水聲、手臂/肩部疼痛、胸悶/胸痛、心悸，應警惕導管異位。1、原發(fā)性導管異位（2）預防與處理①勻速送管、動作輕柔。送管將至頸部時，應采用頸內靜脈壓迫法降低導管異位的風險。②掌握正確的體外測量方法，監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生。③宜用超聲引導，可判斷導管頸內靜脈異位并可及時調整。④宜用心電導聯(lián)尖端定位技術降低導管異位風險。⑤復位時應保證最大無菌屏障和無菌操作。⑥導管復位可采用坐位或站位推注生理鹽水或X線透視、模擬定位機、數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）技術下操作。復位后應行胸部X線檢查確認尖端位置并記錄。⑦反復調整后仍異位，提示可能存在血管解剖異常，該導管應謹慎使用。2、送管困難（1）觀察與判斷表現(xiàn)為送管有阻力、導管無法推進如出現(xiàn)導管回彈現(xiàn)象，表現(xiàn)為部分導管不能抽出回血；血管痙攣所致送管困難，送管超過10~15cm時可出現(xiàn)送管阻力增大、送管夾閉感、退管緊縮感。（2）預防與處理①置管前充分評估手術史、置管史、血栓史、穿刺血管情況，詳細詢問與穿刺血管有關的病史。②盡量選擇上臂粗、直、靜脈瓣少的靜脈，送管速度不宜過快。③送管困難時不應強行送管，應分析查找原因。2、送管困難（2）預防與處理④如果出現(xiàn)送管阻力增大，退管夾閉感，用超聲檢查穿刺血管，如血管管徑變小，考慮為血管痙攣導致的送管困難。⑤應與患者保持良好交流，采取熱療等方式降低應激反應強度、血管痙攣風險。⑥靜脈瓣豐富的血管，可邊推注生理鹽水邊送管。⑦送管受阻時，協(xié)助改變體位，可外展置管側上肢與身體縱軸呈≥90°角，或改為坐位、半坐位。3、送導絲困難（1）觀察與判斷表現(xiàn)為穿刺時回血良好，送導絲有阻力，無法推進。（2）預防與處理①確保穿刺針尖斜面完全在血管內。②超聲引導下置管時應穩(wěn)持探頭，防止移位。③避開靜脈竇、靜脈瓣多的血管。④出現(xiàn)送導絲困難時，可嘗試調整穿刺針深度和角度。⑤送導絲困難時，不應強行送入。⑥如解決不了，導絲與穿刺針同時撤出，重新選擇血管穿刺。4、送鞘困難（1）觀察與判斷表現(xiàn)為