孕產期健康管理

孕產期健康管理賈言濤老河口市婦幼保健院老河口市兒童醫(yī)院2013年9月13日一、孕產期保健觀念轉變背景二、孕產期保健管理辦法及相關工作規(guī)范解讀三、衛(wèi)生部新《辦法》及《規(guī)范》主要內容解讀四、孕產期保健服務人員、設備標準五、新版--《老河口市孕產婦保健手冊》的使用一、孕產期保健觀念轉變背景（目前產前保健門診存在幾個突出問題）

1、孕前和孕期保?。óa前保?。z查是產科醫(yī)師的主要工作之一，作為孕產期保健的重要內容，長期以來沒有得到足夠的重視，許多基層醫(yī)院醫(yī)生對產前檢查的內容不甚了解，提供的檢查通常是若干次B超和血、尿常規(guī)檢查的堆積。

2、大型醫(yī)院的醫(yī)生比較重視產前篩查、產前診斷和高危妊娠的診治。但是：對規(guī)范的產前檢查重視程度不夠。規(guī)范化的產前檢查對于早期識別高危妊娠和胎兒異常，及時采取干預措施，進一步降低孕產婦死亡率和出生缺陷率具有重要價值。

3、缺乏較為規(guī)范的產前檢查指南，因而，每個產科醫(yī)師給孕婦開出的檢查項目和時間都不一致，例如，對沒有妊娠合并癥的孕婦，究竟孕期需要幾次超聲檢查，應當在什么孕周進行?就是同一家醫(yī)院產科門診檢查的方案都五花八門，讓人不知所從。

4、不恰當的產前檢查項目，如弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒和單純皰疹病毒（TORCH）篩查，仍有許多醫(yī)院給孕婦常規(guī)進行并稱之為“優(yōu)生四項”，但對于篩查結果不能很好地解釋也不能給出相應的處理建議，只能給孕婦帶來不必要的焦慮。更有給孕婦提供許多與妊娠無關的檢查項目，增加了孕婦的心理負擔和經濟負擔。5、產前檢查時給孕婦不合理地補充維生素和礦物質（微量元素）。（現在有很多微量元素的檢查方法是不能提供準確數據的）

二、孕產期保健管理辦法及相關工作規(guī)范介紹《孕產期保健工作管理辦法》、《孕產期保健工作規(guī)范》--新規(guī)范

—衛(wèi)生部2011年6月23日《國家疾病公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011版）》

—衛(wèi)生部2011年4月《孕前和孕期保健指南》——指南（第一版）—中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組2011年5月

《新辦法》在保健服務內容中在與《孕前保健工作規(guī)范》相一致的基礎上，增加了孕前期保健的內容；《工作規(guī)范》中，進一步明確了不同孕期的保健重點：

—孕早期主要篩查不宜妊娠的疾病、提供保護胚胎及預防出生缺陷的指導；提出了口腔保??；

—孕中期主要進行產前篩查和提供營養(yǎng)指導；

—孕晚期主要篩查并處理妊娠合并癥與并發(fā)癥，監(jiān)測胎兒生長發(fā)育與宮內安危情況。孕產期保健主要服務內容

根據我國性傳播疾病、艾滋病發(fā)病率不斷上升的流行情況，在配套的《工作規(guī)范》中特將乙肝表面抗原、梅毒血清學檢測和艾滋病病毒抗體檢測納入到孕期初診檢查的基本輔助檢查項目中（艾梅乙）?；緳z查項目：妊娠16-24周超聲篩查胎兒畸形。建議檢查項目：16-20周知情選擇進行唐氏綜合癥篩查；妊娠24-28周進行妊娠期糖尿病篩查。產前檢查時間（孕周）新規(guī)范基本公共衛(wèi)生指南6~12+6周12周前6~13+6周16~20周16~20周14~19+6周21~24周21~24周20~24周24~28周28~35周28~36周30~32周33~36周36~41周37~40周37~41周產后訪視次數

八十年代《辦法》中規(guī)定產婦出院后3天內、產后14天及28天分別進行家庭訪視1次，共3次。而在《新辦法》中則規(guī)定產后3~7天、28天分別進行家庭訪視1次，出現母嬰異常情況應適當增加訪視次數或及時就醫(yī)。孕早期檢查內容項目新規(guī)范基本公共衛(wèi)生指南基本血/尿常規(guī)、血型（ABO及Rh）、陰道分泌物、肝功、腎功、表抗、梅毒、HIV血/尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙型肝炎血/尿常規(guī)、血型（ABO及Rh）、肝功、腎功、表抗、空腹血糖、梅毒、HIV建議血糖測定、宮頸脫落細胞、衣原體及淋菌、心電圖等血糖、陰道分泌物、梅毒、HIVHCV、早孕期母血PAPP-A妊娠相關蛋白的縮寫，是唐氏綜合征（DS）篩查標記物之一

、β-hCG、超聲、心電圖。選擇性的抗D滴度、OGTT、地中海貧血、血清鐵、PPD試驗、宮頸細胞學、宮頸分泌物、淋球菌和沙眼衣原體、BV為細菌性陰道病的篩查項目

孕中期檢查內容-1st新規(guī)范基本公共衛(wèi)生指南時間16~20周16~20周14~19周+6基本血/尿常規(guī)，16~24周超聲篩查胎兒畸形血紅蛋白、尿蛋白無建議16~20周唐氏篩查染色體異常篩查、胎兒染色體核型孕中期檢查內容-2nd新規(guī)范基本公共衛(wèi)生指南時間21~24周21~24周20~24周基本血/尿常規(guī)，16~24周超聲篩查胎兒畸形血紅蛋白、尿蛋白血/尿常規(guī)，18-24周胎兒系統(tǒng)超聲建議16~20周唐氏篩查。24~28周糖尿病篩查超聲測量宮頸長度孕中期檢查內容-3rd新規(guī)范基本公共衛(wèi)生指南時間無無24~28周基本GDM篩查，尿常規(guī)建議Rh陰性者抗D滴度檢查，早產高危者宮頸陰道分泌物檢測fFN（早產）晚孕期檢查內容-1st新規(guī)范基本公共衛(wèi)生指南時間28~35周28~36周30~32周基本血/尿常規(guī)，肝功、腎功血紅蛋白、尿蛋白血/尿常規(guī)，超聲建議早產高危者，測量宮頸長度或檢測fFN晚孕期檢查內容-2nd新規(guī)范基本公共衛(wèi)生指南時間28~35周28~36周33~36周基本尿常規(guī)建議35-37周GBS篩查B型鏈球菌篩查，妊娠肝內膽汁淤積癥

ICP高發(fā)病率地區(qū)孕婦32-34周肝功、血清膽汁酸檢測，高危孕婦34周開始電子胎心監(jiān)護，心電圖復查晚孕期檢查內容-3rd新規(guī)范基本公共衛(wèi)生指南時間36~41周37~40周37~41周基本血/尿常規(guī)血紅蛋白、尿蛋白超聲，NST無刺激胎心監(jiān)護建議胎心監(jiān)護超聲無

三、衛(wèi)生部《孕產期保健工作管理辦法》和《孕產期保健工作規(guī)范》內容介紹

《辦法》共分五章21條第一章總則，規(guī)定了孕產期保健的概念、范圍，實施和管理主體；第二章組織與職責，規(guī)定各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療保健機構在孕產期保健工作中的職責；第三章孕產期保健，規(guī)定了醫(yī)療保健機構應提供的孕產期保健服務內容及產前檢查和產后訪視的次數；第四章監(jiān)督管理，規(guī)定各級衛(wèi)生行政部門及各級各類醫(yī)療保健機構在孕產期保健工作監(jiān)督管理中的職責，同時對違反本辦法的行為提出了處罰依據；第五章附則，規(guī)定了本辦法的解釋部門、實施日期以及各相關法規(guī)的廢止日期等事項?！兑?guī)范》第一部分工作職責

——衛(wèi)生行政部門、婦幼保健機構、醫(yī)療保健機構等，在孕產期保健工作中的具體職責。第二部分保健服務

——孕前、孕期、分娩期和產褥期保健的具體內容以及檢查和訪視的次數，同時對高危妊娠管理做了具體要求。第三部分質量控制第四部分信息管理

（一）孕前保健

孕前保健是指為準備妊娠的夫婦提供以健康教育與咨詢、孕前醫(yī)學檢查、健康狀況評估和健康指導為主要內容的系列保健服務。（二）孕期保健

1、孕期保健服務內容健康教育與咨詢指導，全身體格檢查；產科檢查；輔助檢查（基本項目、建議項目）。

其中輔助檢查包括基本檢查項目和建議檢查項目?；緳z查項目為保證母嬰安全基本的、必要的檢查項目。建議檢查項目根據當地疾病流行狀況及醫(yī)療保健服務水平等實際情況確定，根據各孕期保健要點提供其他特殊輔助檢查項目。

2、孕期檢查次數

孕期應當至少檢查5次。其中孕早期至少進行1次，孕中期至少2次（建議分別在孕16-20周、孕21-24周各進行1次），孕晚期至少2次（其中至少在孕36周后進行1次），發(fā)現異常者應當酌情增加檢查次數。3、初診和復診內容

依據孕婦到醫(yī)療保健機構接受孕期檢查的時機，孕期保健分為初診和復診。(1)初診

a.確定妊娠和孕周，為每位孕婦建立孕產期保健卡（冊），將孕婦納入孕產期保健系統(tǒng)管理。b.詳細詢問孕婦基本情況、現病史、既往史、月經史、生育史、避孕史、個人史、夫婦雙方家族史和遺傳病史等。

c.測量身高、體重及血壓，進行全身體格檢查

d.孕早期進行盆腔檢查。孕中期或孕晚期初診者，應當進行陰道檢查，同時進行產科檢查。e.輔助檢查

基本檢查項目：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、陰道分泌物、肝功能、腎功能、乙肝表面抗原、梅毒血清學檢測、艾滋病病毒抗體檢測。建議檢查項目：血糖測定、宮頸脫落細胞學檢查、沙眼衣原體及淋球菌檢測、心電圖等。根據病情需要適當增加輔助檢查項目。

（2）復診

a.詢問孕期健康狀況，查閱孕期檢查記錄及輔助檢查結果。

b.進行體格檢查、產科檢查（體重、血壓、宮高、胎心、胎位等）。c.每次復診要進行血常規(guī)、尿常規(guī)檢查，根據病情需要適當增加輔助檢查項目。

d.進行相應時期的孕期保健。4、確定保健重點

根據妊娠不同時期可能發(fā)生的危險因素、合并癥、并發(fā)癥及胎兒發(fā)育等情況，確定孕期各階段保健重點。

【孕早期】（妊娠12周+6前）

1、按照初診要求進行問診和檢查。

2、進行保健指導，包括講解孕期檢查的內容和意義，給予營養(yǎng)、心理、衛(wèi)生（包括口腔衛(wèi)生等）和避免致畸因素的指導，提供疾病預防知識，告知出生缺陷產前篩查及產前診斷的意義和最佳時間等。

3、篩查孕期危險因素，發(fā)現高危孕婦，并進行專案管理。對有合并癥、并發(fā)癥的孕婦及時診治或轉診，必要時請?？漆t(yī)生會診，評估是否適于繼續(xù)妊娠。

篩查高危妊娠，轉入上級醫(yī)院確診不適宜妊娠的疾病

1、所有傳染病急性期

，2、慢性高血壓重度，收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，慢性高血壓合并心腦腎功能損害者；3、糖尿病已有嚴重合并癥：視網膜病變、腎臟、心臟功能損害者或合并末梢血管、神經病變者；4、腎臟疾病：不論何種腎病，凡腎功能已受損者妊娠后母嬰預后差者；不適宜妊娠的疾病

5、心臟病變較重：心功能級Ⅲ～Ⅳ級，既往有心衰史、肺動脈高壓、右向左分流先心病、嚴重心律失常、風濕活動期、細菌性心內膜炎、圍生期心疾病遺留心擴大病等。6、甲狀腺疾?。悍灿肐131治療或診斷半年之內者；甲狀腺功能亢進需用大量抗甲狀腺藥物治療且病情不穩(wěn)定者。7、服用對胚胎胎兒有致畸或損害藥物（D類或X類）者。常識：一般而言，藥物都有半衰期，并且要根據對胎兒的危害程度分為A、B、C、D、X五個級別，如果是D類或X類藥物，如四環(huán)素類、卡納霉素、鏈霉素、妥布霉素、病毒唑、抗腫瘤藥、性激素類藥、抗炎鎮(zhèn)痛藥、抗焦慮藥均屬于妊娠期禁用的藥物。......【孕中期】（妊娠13-27周+6）1、按照初診或復診要求進相應檢查。

2、了解胎動出現時間，繪制妊娠圖。3、篩查胎兒畸形，對需要做產前診斷的孕婦應當及時轉到具有產前診斷資質的醫(yī)療保健機構進行檢查。4、特殊輔助檢查

（1）基本檢查項目：妊娠16-24周超聲篩查胎兒畸形。（2）建議檢查項目：妊娠16-20周知情選擇進行唐氏綜合癥篩查；妊娠24-28周進行妊娠期糖尿病篩查。

5、進行保健指導包括提供營養(yǎng)、心理及衛(wèi)生指導，告知產前篩查及產前診斷的重要性等。提倡適量運動，預防及糾正貧血。有口腔疾病的孕婦，建議到口腔科治療。

6、篩查危險因素

對發(fā)現的高危孕婦及高危胎兒應當專案管理，進行監(jiān)測、治療妊娠合并癥及并發(fā)癥，必要時轉診?！驹型砥凇浚ㄈ焉?8周及以后）

1、按照初診或復診要求進行相應檢查。

2、繼續(xù)繪制妊娠圖。妊娠36周前后估計胎兒體重，進行骨盆測量，預測分娩方式，指導其選擇分娩醫(yī)療保健機構。

3、特殊輔助檢查（1）基本檢查項目：進行一次肝功能、腎功能復查。（2）建議檢查項目：妊娠36周后進行胎心電子監(jiān)護及超聲檢查等。4、進行保健指導

包括孕婦自我監(jiān)測胎動，糾正貧血，提供營養(yǎng)、分娩前心理準備、臨產先兆癥狀、提倡住院分娩和自然分娩、嬰兒喂養(yǎng)及新生兒護理等方面的指導。

5、篩查危險因素發(fā)現高危孕婦應當專案管理，進行監(jiān)測、治療妊娠合并癥及并發(fā)癥，必要時轉診。

(三)分娩期保健以產婦及胎兒為中心，提供全程生理及心理支持、陪伴分娩等人性化服務，鼓勵陰道分娩，減少不必要的人為干預；正確掌握剖宮產指征，嚴格限制非醫(yī)學指征的剖宮產。(四)產褥期保健

1、住院期間保健。2、產后訪視。產后3-7天、28天分別進行家庭訪視1次，出現母嬰異常情況應當適當增加訪視次數或指導及時就醫(yī)。產婦訪視（1）了解產婦分娩情況、孕產期有無異常以及診治過程。（2）詢問一般情況，觀察精神狀態(tài)、面色和惡露情況。（3）監(jiān)測體溫、血壓、脈搏，檢查子宮復舊、傷口愈合及乳房有無異常。

（4）提供喂養(yǎng)、營養(yǎng)、心理、衛(wèi)生及避孕方法等指導。關注產后抑郁等心理問題。督促產后42天進行母嬰健康檢查。3、產后42天健康檢查（1）了