楊劍秋-營(yíng)養(yǎng)支持新進(jìn)展

引言重癥疾患時(shí)常合并典型的高分解代謝應(yīng)激狀態(tài)?；颊咴谶@種狀態(tài)下通常表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)。這種炎癥反應(yīng)與感染并發(fā)癥、多器官功能障礙的發(fā)生率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)和額外的死亡率升高等密切相關(guān)。在過去的30年里，關(guān)于營(yíng)養(yǎng)在保持危重癥患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中的分子生物學(xué)的機(jī)制研究突飛猛進(jìn)。最近這些研究主要關(guān)注營(yíng)養(yǎng)的治療作用，尤其是減輕應(yīng)激中的代謝反應(yīng)，阻止細(xì)胞的氧化損傷，幫助調(diào)整免疫反應(yīng)。重癥疾患應(yīng)激反應(yīng)中的營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)，包括早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，宏量/微量營(yíng)養(yǎng)元素的輸送，血糖控制。主要通過腸內(nèi)途徑的早期營(yíng)養(yǎng)支持治療，是一種可以減輕疾病嚴(yán)重性的積極治療措施，可減少并發(fā)癥，縮短ICU住院時(shí)間，并對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生積極影響。A啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)A1那些不能主動(dòng)進(jìn)食的重癥患者應(yīng)選擇以腸內(nèi)途徑開始營(yíng)養(yǎng)支持治療依據(jù):腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過保持腸道內(nèi)皮細(xì)胞的緊密接合，刺激腸道血流和誘導(dǎo)內(nèi)源性物質(zhì)釋放(如膽囊收縮素、胃泌素等)，來保持腸道功能的完整性。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過保持腸道絨毛長(zhǎng)度，從而保證產(chǎn)生分泌型IgA

的免疫細(xì)胞數(shù)量來維持腸道結(jié)構(gòu)的完整性。

A2對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的重癥患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。依據(jù)：對(duì)于大多數(shù)重癥疾患，以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)取代腸外營(yíng)養(yǎng)更實(shí)用和更安全。大量前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)好。雖然研究表明腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)在影響患者死亡率方面無明顯差異，但是關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最為一致的研究結(jié)果是減少了感染發(fā)病率。很多研究表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)明顯縮短了患者住院時(shí)間，減少營(yíng)養(yǎng)治療方面的費(fèi)用，甚至可促進(jìn)頭部外傷患者認(rèn)知能力的恢復(fù)。

A3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在患者入院的第一個(gè)24～48小時(shí)內(nèi)早期開始。營(yíng)養(yǎng)治療在隨后的48～72小時(shí)，應(yīng)有進(jìn)一步的目標(biāo)。依據(jù):當(dāng)患者完成液體復(fù)蘇達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，就應(yīng)計(jì)劃和開始實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的“機(jī)會(huì)窗”存在于患者入院第一個(gè)24～72小時(shí)或高代謝損傷的初期。在機(jī)會(huì)窗內(nèi)即開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與72小時(shí)后才開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比較，可以降低腸道通透性的變化、減少炎癥因子的活化和釋放。

A4在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的狀態(tài)下，患者需要顯著的血流動(dòng)力學(xué)支持，包括大劑量的兒茶酚胺類物質(zhì)。單獨(dú)或聯(lián)合給予大量液體或血制品復(fù)蘇以保持細(xì)胞灌注，此時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)停用直到患者血流動(dòng)力學(xué)完全復(fù)蘇和/或穩(wěn)定。依據(jù)：對(duì)合并有胃腸道功能紊亂、膿毒癥和低血壓傾向的高危的危重病患者提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，會(huì)增加腸道微循環(huán)發(fā)生亞臨床性缺血/再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)。腸道缺血是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的罕見并發(fā)癥，發(fā)生率<1%。A5在ICU患者中，無論是否存在腸鳴音以及有無排氣/排便的證據(jù)，均要求開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。依據(jù):文獻(xiàn)支持這樣一種觀念，即開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不需等到腸鳴音和腸道功能(如排氣排便)存在。ICU患者胃腸道功能障礙的發(fā)生率約為30-70%，主要取決于診斷、發(fā)病前狀況、通氣模式、藥物以及代謝狀態(tài)。腸鳴音提示腸道收縮，與腸道粘膜完整性、屏障功能或吸收能力沒有必然的聯(lián)系。

A6ICU環(huán)境下，胃或小腸都是可以接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑。重癥患者如果存在誤吸的高危因素或表現(xiàn)出經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)的不耐受，都應(yīng)經(jīng)小腸置管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于反復(fù)的大量胃內(nèi)容物存留導(dǎo)致的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)停止，可以改為經(jīng)小腸營(yíng)養(yǎng)。依據(jù)：多個(gè)研究在內(nèi)科/外科ICU環(huán)境下，對(duì)于經(jīng)胃或經(jīng)空腸進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)的比較評(píng)估，一個(gè)II級(jí)證據(jù)的研究通過比較顯示，經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)明顯減少了胃食管返流的發(fā)生。B腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量

B1在開始營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)即應(yīng)確定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)(即能量需求)。能量需求可通過預(yù)測(cè)公式計(jì)算，也可通過間接測(cè)熱法測(cè)量。依據(jù):臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)能量需求來確定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)。能量需求既可通過簡(jiǎn)化的預(yù)測(cè)公式(25-30kCal/(kg·d)計(jì)算，也可應(yīng)用間接測(cè)熱法測(cè)量。在設(shè)計(jì)營(yíng)養(yǎng)方案時(shí)，還應(yīng)將輸注異丙酚所提供的熱量計(jì)算在內(nèi)。B2入院第一周內(nèi)應(yīng)通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供目標(biāo)熱卡50%～65%以上的能量以獲得臨床益處。依據(jù):早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者預(yù)后的影響呈劑量依賴效應(yīng)。雖然小劑量飼養(yǎng)(10～30ml/h)足以預(yù)防腸粘膜萎縮，但并不能達(dá)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的治療目標(biāo)。研究顯示，通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供目標(biāo)熱卡50%～65%以上的能量，可以預(yù)防燒傷和骨髓移植患者腸壁通透性的增加，促進(jìn)腦損傷患者認(rèn)知功能的恢復(fù)，通過調(diào)節(jié)腸道的免疫屏障改善重癥患者的預(yù)后。

B3如果單獨(dú)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7～10天后仍無法達(dá)到目標(biāo)熱卡，應(yīng)考慮補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足7～10天的患者補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)不但不能改善預(yù)后，而且可能會(huì)帶來不利影響。針對(duì)歐、美營(yíng)養(yǎng)指南中重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)的爭(zhēng)議，在比利時(shí)開展了規(guī)模達(dá)4640例的隨機(jī)多中心研究。有研究發(fā)現(xiàn)，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者早期（入住ICU48小時(shí)內(nèi)）或晚期（入住ICU8天）給予腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者病死率的影響無顯著差異，但晚期組較少發(fā)生ICU感染（P=0.008）和膽汁淤積(P＜0.001)，且晚期組存活出院的可能性增加6.3%，同時(shí)晚期組的機(jī)械通氣時(shí)間、腎臟替代治療(RRT)時(shí)間、ICU住院日、總住院日及住院費(fèi)用等均少于早期組，僅急性炎癥反應(yīng)程度和低血糖發(fā)生率略有升高?？梢娭匕Y患者延遲1周左右啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)似乎更為有利于患者康復(fù)，并節(jié)約醫(yī)療成本。

B4應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估蛋白補(bǔ)充是否充足。標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)傾向于采用較高的非蛋白熱卡與氮之比。對(duì)于體重指數(shù)(BMI)<30的患者。蛋白質(zhì)需求量按實(shí)際體重計(jì)算為1.2～2.0g/(kg·d)；燒傷和多發(fā)傷患者的蛋白質(zhì)需求量可能更高。依據(jù)：在ICU，蛋白質(zhì)是促進(jìn)傷口愈合、維持免疫功能、保持體重的最重要的營(yíng)養(yǎng)素。大多數(shù)重癥患者對(duì)蛋白質(zhì)的需求高于對(duì)能量的需求，而常規(guī)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方無法滿足機(jī)體的蛋白質(zhì)需求量，因此必須動(dòng)態(tài)評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供的蛋白質(zhì)是否充足，以決定是否需要額外補(bǔ)充蛋白。C監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否充分以及患者的耐受性C1注意監(jiān)測(cè)患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性(包括：詢問患者是否有腹痛、腹脹，有無排氣、排便，體格檢查，腹部X光檢查)。應(yīng)避免不適當(dāng)?shù)慕K止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，當(dāng)胃內(nèi)殘留量<500mL且沒有其他不能耐受的表現(xiàn)時(shí)，不應(yīng)終止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，85%以上的患者由于種種原因使20%左右的喂養(yǎng)時(shí)間被迫中斷，但這些原因中有65%以上是可以避免的。真正不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者僅為上述比例的1/2，由此所致的喂養(yǎng)中斷時(shí)間僅占上述比例的1/3。雖然胃殘留量在200~500mL可能會(huì)引起擔(dān)心并采取相應(yīng)措施減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，但當(dāng)缺乏其它不能耐受的征象時(shí)，胃殘留量不超過500mL不應(yīng)成為中止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的理由。C2制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案，增加其供能在目標(biāo)熱卡中所占的百分比。依據(jù)：制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方案或規(guī)程，如確定目標(biāo)輸注速度和起始劑量，提供胃內(nèi)容物殘留的具體處理方法，規(guī)定飼養(yǎng)管的沖洗頻率以及需要調(diào)整或停止腸道喂養(yǎng)的臨床情況，可以大大增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供能在目標(biāo)熱卡中所占的百分比。

C3患者在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)評(píng)估誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)采取相應(yīng)措施減少誤吸的發(fā)生。業(yè)已證明下列措施可以減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)：所有氣管插管的ICU患者均應(yīng)將床頭抬高30o~45o。對(duì)于高?；颊呋蚰切?duì)胃部飼喂不能耐受的患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)采用持續(xù)灌注法給予。如有必要可使用胃動(dòng)力藥(如胃復(fù)安、紅霉素等)或麻醉藥桔抗劑(如納洛酮、愛維莫潘等。將胃管放置于幽門下方也是可以考慮的措施之一。每天用洗必泰洗口兩次可減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。依據(jù)：誤吸是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最可怕的并發(fā)癥之一。許多因素可增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，包括：置入鼻腸管、氣管插管和機(jī)械通氣、年齡>70歲、意識(shí)障礙、護(hù)理不當(dāng)、患者體位不當(dāng)、轉(zhuǎn)出ICU、口腔衛(wèi)生不良以及間斷彈丸式喂養(yǎng)等。肺炎和細(xì)菌在上呼吸道定植的主要原因是吸入受口咽部污染的分泌物，其次才是反流和吸入污染的胃內(nèi)容物。有研究顯示，與平臥位相比，將床頭抬高30o~45o可使肺炎的發(fā)生率從23%下降至5%。采用彈丸式腸道喂養(yǎng)可增加吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。1個(gè)二級(jí)水平的研究發(fā)現(xiàn)，與彈丸式喂養(yǎng)比較，持續(xù)腸道喂養(yǎng)雖不能改善患者的預(yù)后，但能增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量，減少營(yíng)養(yǎng)中斷的時(shí)間。C4對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉應(yīng)進(jìn)一步作病因?qū)W評(píng)估。依據(jù)：在ICU，若腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者出現(xiàn)腹瀉，應(yīng)及時(shí)調(diào)查是否攝大過量的高滲性藥物(如山梨醇等)，是否使用廣譜抗生素，有無艱難梭菌引起的偽膜性結(jié)腸炎或其他感染性病因。絕大多院內(nèi)腹瀉程度較輕且有自限性。病因?qū)W評(píng)估項(xiàng)目包括：腹部體檢，大便細(xì)胞學(xué)檢查、定量分析和細(xì)菌培養(yǎng)找艱難梭菌，血清電解質(zhì)分析以評(píng)價(jià)是否有電解質(zhì)過度丟失或脫水，檢查藥物的使用情況。同時(shí)應(yīng)注意鑒別是感染性腹瀉還是滲透性腹瀉。D選擇適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方Dl在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中添加精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸和抗氧化劑等配方能調(diào)節(jié)免疫功能，可選擇性應(yīng)用于大手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、頭頸部癌癥以及機(jī)械通氣的重癥患者，慎用于嚴(yán)重膿毒癥的患者，對(duì)于不適合免疫調(diào)節(jié)配方的ICU患者應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案。多個(gè)meta分析表明，使用免疫調(diào)節(jié)配方與標(biāo)準(zhǔn)腸道配方相比，可以顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，降低感染發(fā)生率，但對(duì)總體死亡率沒有影響。為了解添加丙氨酰-谷氨酰胺（Ala-Gln)雙肽強(qiáng)化的完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)對(duì)重癥患者發(fā)生感染性并發(fā)癥和胰島素敏感性的影響，西班牙的一項(xiàng)ICU多中心隨機(jī)對(duì)照雙盲研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，治療組（Ala-Gln雙肽0.5g/kg·d)的院內(nèi)獲得性肺炎（HPA）和尿路導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率明顯降低，治療組的胰島素用量明顯低于對(duì)照組（P＜0.0001），兩組ICU住院日、總住院日、住院病死率、6個(gè)月病死率均無顯著差異。研究提示了TNP時(shí)添加0.5g/kg·d雙肽有可能改善重癥患者的臨床結(jié)局，但需進(jìn)一步研究來確定使重癥患者最大獲益的適合劑量，以及Gln對(duì)器官衰竭與病死率的影響。研究認(rèn)為，對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥的內(nèi)科ICU患者使用含精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方可能會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。有3個(gè)臨床研究結(jié)果，其中一個(gè)是一級(jí)水平的研究報(bào)告，一個(gè)是以腸外營(yíng)養(yǎng)為對(duì)照組的隨機(jī)非盲前瞻性研究，一個(gè)是以摘要形式發(fā)表的研究結(jié)果，均表明使用含有精氨酸的營(yíng)養(yǎng)配方與標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)配方相比死亡率更高。D2對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和嚴(yán)重的急性肺損傷(ALI)患者。應(yīng)在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中添加具有抗炎作用的脂質(zhì)(如ω-3魚油等)和抗氧化劑。依據(jù):3個(gè)一級(jí)水平的研究以ARDS、ALI及膿毒癥患者為對(duì)象，比較標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方與其添加ω-3脂肪酸(EPA)、γ-亞麻酸和抗氧化劑后的治療效果，發(fā)現(xiàn)后者可以顯著縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間和在ICU的停留時(shí)間，減少器官衰竭的發(fā)生率和死亡率。在上述配方中脂肪酸的組成和最適宜劑量、各免疫調(diào)節(jié)劑的比例尚存爭(zhēng)議。D3通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供能量需求50%～65%以上的熱卡才能從免疫調(diào)節(jié)配方中獲得最佳治療效果。依據(jù)：一般而言，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)特別是免疫調(diào)節(jié)配方的療效呈劑量依賴性。當(dāng)喂養(yǎng)劑量充足時(shí)，免疫調(diào)節(jié)配方比標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)后的作用更加顯著。D4對(duì)于腹瀉患者，可應(yīng)用含可溶性纖維或小分子肽的配方。對(duì)急性期腦卒中患者，建議采用“序貫營(yíng)養(yǎng)支持”共識(shí)推薦——腸內(nèi)序貫營(yíng)養(yǎng)“首先提供短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，逐步過渡到胃腸功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”《中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理專家共識(shí)》中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理專家共識(shí)組.中國(guó)腦血管病雜志.2007,4(5).211-213.“急性重癥胰腺炎推薦經(jīng)空腸置管給予要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?！薄盁o論是經(jīng)口、十二指腸還是空腸給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，

要素型均比整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更少的刺激胰腺分泌?！保ㄒ匦?短肽型）要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)——呵護(hù)胰腺，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)臨床診療指南?腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)急性重癥胰腺炎推薦意見ESPEN推薦短肽配方ESPEN2006胰腺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南明確指出——

“急性重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療只有短肽配方是安全的（A級(jí)）。”R.Meier,etal.ESPENguidelinesonenteralnutrition:Pancreas.ClinicalNutrition.2006;25:275-284.短肽/氨基酸雙通道高效的營(yíng)養(yǎng)吸收積極的胃腸道防護(hù)短肽/氨基酸雙通道：

炎癥性腸病患者的首選營(yíng)養(yǎng)制劑

炎癥性腸病患者的首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑E維生素D3、鎂劑、硒、他汀和血糖控制等維生素D3缺乏與危重病的關(guān)系在2011年度仍然是熱門話題。奧地利學(xué)者開展的前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照研究中，25例維生素D3缺乏且預(yù)計(jì)在ICU住院時(shí)間＞48h者分別接受單次大劑量維生素D3(每次540KU)或安慰劑治療，結(jié)果顯示，該劑量維生素D3補(bǔ)充治療不會(huì)引起諸如高鈣血癥和高尿鈣癥等不良并發(fā)癥。顯然未來的研究重點(diǎn)將是補(bǔ)充維生素D3能否改善危重病的預(yù)后。盡管鎂劑在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示了較好的應(yīng)用前景，但在荷蘭的單中心研究中未能發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充鎂劑能夠改善重癥感染和感染性休克患者的微循環(huán)。而曾被寄予厚望的硒至今仍未有陽(yáng)性結(jié)果。他汀也是近年來熱門的研究方向，但迄今仍無最終結(jié)論。近年來β受體阻滯劑因具有心血管保護(hù)及免疫調(diào)控作用而受到危重病界的重視，在丹麥對(duì)8087例成人患者的大型回顧性調(diào)查及傾向得分匹配分析剛顯示，ICU入住前服用β受體阻滯劑者病死率為25.77%，對(duì)照組為31.49%。上述研究顯示出有必要對(duì)β受體阻滯劑的保護(hù)作用開展進(jìn)一步的大規(guī)模研究。血糖控制方面，美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)總結(jié)已有證據(jù)，在年初發(fā)表了對(duì)住院患者應(yīng)用強(qiáng)化胰島素方案控制血糖的臨床