妊娠合并自身免疫疾病

妊娠合并自身免疫疾病抗核抗體類(lèi)型類(lèi)型臨床意義均質(zhì)型SLE,藥物性狼瘡,慢性活動(dòng)性肝炎等斑點(diǎn)型SLE,干燥綜合征,混合性結(jié)締組織病,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎核仁型進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化,硬皮病,干燥綜合征,皮膚型SLE,SLE著絲粒型硬皮病,CREST綜合征自身抗體與相關(guān)疾病自身抗體相關(guān)疾病抗核抗體(ANA)大多數(shù)膠原血管病抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)80%wegner’s肉芽腫,結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,新月體腎小球腎炎抗雙鏈DNA抗體(抗dsDNA)90%SLE(10%ANA(-)的SLE患者)高親和性抗DNA抗體狼瘡腎病抗組織胺抗體95%藥物性狼瘡,50%SLE,20%類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎抗線粒體抗體85-95%原發(fā)性膽汁肝硬化,25-35%慢性活動(dòng)性肝炎Anti-Jo-1抗體多發(fā)性肌炎,皮肌炎Anti-Ki抗體10%SLE(尤其是關(guān)節(jié)炎、心包炎、肺動(dòng)脈高壓)Anti-PM-1抗體多發(fā)性肌炎SCL-70抗體20%硬皮病(進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化)ENA(抗Sm,抗RNP,抗SSA/SSB)SLE,干燥綜合征,其他膠原血管病Anti-RANA類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎篩查指征——全身癥狀關(guān)節(jié)疼痛皮疹

盤(pán)狀紅斑

光過(guò)敏現(xiàn)象慢性乏力纖維肌痛篩查指征——實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)

白細(xì)胞減少

不明原因貧血

血小板減少尿常規(guī)血尿蛋白尿篩查指征——產(chǎn)科指征習(xí)慣性流產(chǎn)晚孕期胎死宮內(nèi)早期先兆子癇

<32周反復(fù)發(fā)作不明原因胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限自身免疫性疾病:各論系統(tǒng)性紅斑狼瘡硬皮病皮肌炎和多發(fā)性肌炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎抗磷脂綜合征系統(tǒng)性紅斑狼瘡——概述發(fā)病率:

人群:1/1000

15-64歲女性:1/700

育齡婦女:1/500特點(diǎn):

女性占90%,尤其多見(jiàn)于年輕婦女

起病隱匿,慢性疾病,可反復(fù)加重或緩解

為免疫復(fù)合物病,免疫復(fù)合物沉積于各臟器或血管,造成多器官受累SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)

(美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1997修訂標(biāo)準(zhǔn))顴部紅斑盤(pán)狀紅斑光過(guò)敏現(xiàn)象口腔潰瘍(一般為無(wú)痛性)關(guān)節(jié)炎(累及2個(gè)或以上外周關(guān)節(jié),無(wú)侵蝕性改變)漿膜炎(胸膜炎或心包炎)腎病(持續(xù)性蛋白尿,24小時(shí)尿蛋白>0、5g或尿蛋白+++,或細(xì)胞管型)神經(jīng)精神癥狀(癲癇或精神異常)血液系統(tǒng)異常(溶血性貧血,白細(xì)胞減少,血小板減少)免疫指標(biāo)異常(抗ds-DNA或梅毒血清實(shí)驗(yàn)假陽(yáng)性或ACK或LA)抗核抗體(ANA)(除外由藥物引起)11條符合4條即可診斷,但有些患者估計(jì)不能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)SLE的臨床癥狀開(kāi)始為單一臟器受累,隨疾病進(jìn)展,出現(xiàn)多臟器受累;也可一開(kāi)始即為多臟器受累(皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟、心臟、肝臟、血液、神經(jīng)系統(tǒng))50%有腎臟受累應(yīng)與藥物性紅斑狼瘡鑒別:

藥物:普魯卡因胺、奎尼丁、肼苯噠嗪、a甲基多巴、苯妥英、苯巴比妥

特別少腎臟受累

停藥后緩解妊娠對(duì)SLE的影響妊娠是否加重SLE有爭(zhēng)議

1/3疾病改善,1/3不變,1/3惡化

難以預(yù)測(cè)假如病情穩(wěn)定6個(gè)月以上再懷孕,妊娠期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)低狼瘡腎炎:7、1-50%加重/惡化

孕前血清Cr>1、5mg/dl妊娠期腎功能易惡化

腎功能多能恢復(fù)(除非肌酐清除率<50ml/min)其他并發(fā)癥:肺栓塞、肺出血、肺動(dòng)脈高壓、心臟血管栓塞、易感染等。妊娠多SLE的影響多數(shù)觀點(diǎn):SLE活動(dòng)期不宜妊娠病情穩(wěn)定至少6個(gè)月后再妊娠妊娠有估計(jì)加重SLE病情,尤其是存在SLE腎炎時(shí),有估計(jì)造成腎功能不可逆損害產(chǎn)后SLE估計(jì)惡化妊娠晚期估計(jì)發(fā)生妊高癥,需鑒別(補(bǔ)體)SLE對(duì)妊娠的影響SLE估計(jì)對(duì)母兒造成威脅7%嚴(yán)重的妊娠患病率1/20生命威脅主要原因:腎功能受損,心肌炎或漿膜炎等影響妊娠結(jié)局的因素受孕時(shí)狼瘡是否活動(dòng)其他內(nèi)科或產(chǎn)科合并癥抗磷脂抗體SLE的妊娠結(jié)局總的妊娠丟失率為10-31%21周后胎死宮內(nèi)的發(fā)生率為5、45%妊娠丟失的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為2、5早產(chǎn)率30%

50%是由于母兒指征終止妊娠

44%是由于PPROMFGR達(dá)23%(對(duì)比為3-4%)新生兒狼瘡發(fā)生率:<5%通常與SSA/SSB有關(guān)特點(diǎn):

狼瘡皮膚病變(一過(guò)性)

心臟異常

房室傳導(dǎo)阻滯(永久性,預(yù)后差,1/3患兒3年內(nèi)死亡)

心內(nèi)膜纖維彈性組織增生

血液學(xué)異常

免疫性溶血(一過(guò)性)

血小板減少(一過(guò)性)

肝功能異常妊娠結(jié)局好的預(yù)測(cè)指標(biāo)孕前6個(gè)月狼瘡無(wú)活動(dòng)無(wú)腎臟受累(蛋白尿或腎功能不全)

腎臟受累者,受孕時(shí)腎功能正常者預(yù)后好

血清肌酐<1、5mg/dl受孕時(shí)血壓正?？剐牧字贵w、狼瘡抗凝物陰性SLE腎病抗磷脂抗體陽(yáng)性者發(fā)生率高SLE腎病發(fā)生者如病情保持緩解,則預(yù)后良好50%發(fā)生高血壓和尿蛋白增加63%發(fā)生先找子癇(無(wú)腎病者為14%)多數(shù)學(xué)者建議:

妊娠期接著免疫抑制治療

病情活動(dòng)或惡化發(fā)生在圍生期,然而否常規(guī)增加藥物劑量還在爭(zhēng)議SLE腎病與先兆子癇/子癇SLE患者易發(fā)生先兆子癇/子癇,尤其是有腎臟受累者兩者鑒別常常特別困難,均可有:

高血壓

蛋白尿

抽搐(SLE腦病)

血小板減少實(shí)驗(yàn)室檢查:補(bǔ)體,ANA滴度治療:不同

SLE:免疫抑制治療

PIH:終止妊娠妊娠期SLE的最初評(píng)估心電圖肺功能(有胸膜炎或肺受累病史者)24小時(shí)尿蛋白和肌酐清除率尿沉渣血Cr和BUN全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)妊娠期SLE的最初評(píng)估ANA滴度及類(lèi)型抗dsDNA抗體滴度抗磷脂抗體及狼瘡抗凝物抗SSA/SSB補(bǔ)體水平(C3,C4,CH50)妊娠期孕婦監(jiān)護(hù)血壓肝腎功能:

尿常規(guī)檢查:有無(wú)尿蛋白或加重

24小時(shí)尿蛋白和肌酐清除率(至少每3個(gè)月一次)

血清肌酐,轉(zhuǎn)氨酶,膽紅素血液學(xué)檢查:

ESR(無(wú)意義,妊娠本身導(dǎo)致纖維蛋白原增高)

補(bǔ)體(有爭(zhēng)議)

定期檢測(cè)血液學(xué)指標(biāo):

溶血:Coomb’s試驗(yàn),貧血,網(wǎng)織紅細(xì)胞,非結(jié)合膽紅素

CBC:血小板,白細(xì)胞

血小板減少:早孕期估計(jì)是抗磷脂抗體造成的,晚期估計(jì)預(yù)示著先兆子癇妊娠期胎兒監(jiān)護(hù)胎兒超聲心動(dòng)圖

20周時(shí)檢測(cè),了解房室傳導(dǎo)功能

SSA/SSB(+)者緊密監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育晚孕期NST結(jié)束妊娠的指征高血壓胎兒窘迫或生長(zhǎng)受限如無(wú)內(nèi)科或產(chǎn)科指征,多可妊娠至足月孕期使用激素者,圍產(chǎn)期激素用量按“應(yīng)激”量給予妊娠期藥物治療藥物習(xí)慣癥副作用及其它非甾體類(lèi)抗炎藥關(guān)節(jié)疼痛/漿膜炎胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉,24周后幸免使用(低劑量阿司匹林是安全的)糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重疾病GDM,I型DM免疫抑制及細(xì)胞毒藥物(硫唑嘌呤,CTX)狼瘡腎病或激素?zé)o效妊娠期慎用,CTX有致畸作用抗瘧藥(羥氯喹)皮膚病變半衰期長(zhǎng),停藥后可導(dǎo)致狼瘡復(fù)發(fā),孕前使用者孕期不停藥,可通過(guò)胎盤(pán)但不致畸激素的用法強(qiáng)的松

1-2mg/kg、d疾病控制后漸減量至10-15mg/d(早晨服藥)僅10%通過(guò)胎盤(pán)(胎盤(pán)11β脫氫酶)甲強(qiáng)龍疾病復(fù)燃時(shí)沖擊療法1000mg/d×3d抗磷脂綜合征Antiphospholipid

Syndrome抗磷脂綜合征(APS)抗磷脂抗體:

狼瘡抗凝物(LA)

發(fā)現(xiàn)在狼瘡患者體內(nèi)存在一種物質(zhì),在體外可抑制凝血,導(dǎo)致依賴(lài)磷脂的凝血時(shí)間延長(zhǎng)(PT、APTT)

但在體內(nèi):強(qiáng)大的促凝血作用

抗心磷脂抗體特點(diǎn):

反復(fù)動(dòng)靜脈血栓形成

血小板減少癥

反復(fù)胎兒丟失,尤其是妊娠后半期的胎死宮內(nèi)抗磷脂抗體與狼瘡狼瘡患者34%LA(+)44%ACA(+)抗磷脂抗體(+)是發(fā)生血栓、神經(jīng)系統(tǒng)異常、血小板減少的高危因素LA(+)者僅10%為狼瘡正常孕婦約5%抗磷脂抗體(-),滴度低自身免疫病與抗磷脂抗體疾病抗磷脂抗體(