低血糖癥課件

匯報：xxx低血糖癥重點難點熟悉了解掌握低血糖癥的臨床表現、診斷與鑒別診斷與處理原則低血糖癥的病因低血糖癥的病理生理目

錄內科學（第9版）001低血糖癥的病因002低血糖的臨床表現003實驗室檢查004診斷與鑒別診斷005預防與治療內科學（第9版）001低血糖癥的病因非糖尿病病人的低血糖引起低血糖癥的藥物：胰島素、促胰島素分泌劑，喹諾酮類、噴他脒（pentamidine）、奎寧、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和IGF-1

引起低血糖癥的相關疾病非胰島素介導的低血糖：重癥疾?。焊嗡ソ摺⒛I衰竭、心力衰竭、膿毒癥或營養(yǎng)不足，間葉細胞型或上皮細胞型的巨大腫瘤，腎上腺皮質功能減退癥、或垂體-腎上腺軸功能低下低血糖癥的病因內科學（第9版）胰島素介導的低血糖兩大類β細胞腫瘤β細胞功能性疾病（胰島細胞增生癥）胰島素自身免疫性低血糖誤用胰島素或促胰島素分泌劑

低血糖癥的病因內科學（第9版）藥物

胰島素或促胰島素分泌劑

酒精危重疾病

肝衰竭、腎衰竭及心力衰竭膿毒血癥/敗血癥、瘧疾重度營養(yǎng)不良激素缺乏

皮質醇缺乏或不足高血糖素缺乏或不足腎上腺素缺乏或不足非胰島細胞腫瘤間葉細胞型或上皮細胞型的巨大腫瘤

內源性高胰島素血癥

胰島素瘤?細胞功能紊亂（?細胞增生）非胰島素瘤胰源性低血糖胃轉流術后胰島素自身免疫低血糖（產生胰島素抗體、產生胰島素受體的抗體）偶然或人為因素

引起低血糖癥的病因內科學（第9版）糖尿病病人的低血糖外源性胰島素刺激內源性胰島素分泌的藥物

格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列美脲、瑞格列奈、那格列奈等，使用不當可以引起低血糖，甚至是嚴重或致死性低血糖低血糖癥的病因內科學（第9版）低血糖引起機體反應與相應血糖閾值生理情況下空腹血漿葡萄糖范圍：70～110mg/dL（3.9～6.1mmol/L）血糖降低時，機體維持血糖平衡的三道防線低血糖的病理生理低血糖引起機體反應與相應血糖閾值機體反應血糖閾值mmol/L（mg/dl）糾正低血糖預防作用↓胰島素4.4～4.7（80～85）防止低血糖第一道防線↑胰高血糖素3.6～3.9（65～70）防止低血糖第二道防線↑腎上腺素3.6～3.9（65～70）防止低血糖第三道防線↑皮質醇與生長激素3.6～3.9（65～70）低血糖持續(xù)4小時以上分泌，對急性低血糖的糾正作用甚微出現低血糖癥狀和體征2.8～3.1（50～55）最初饑餓感，可表現為Whipple三聯征↓意識<2.8（<50）意識、行為異常

內科學（第9版）內科學（第9版）002低血糖的臨床表現Whipple三聯征特點與低血糖相一致的癥狀癥狀存在時測得血糖濃度偏低血糖水平升高后上述癥狀緩解引起低血糖的癥狀來自兩個方面自主神經癥狀：包括震顫、心悸和焦慮、出汗、饑餓和感覺異常大腦神經元低血糖癥狀：認知損害、行為改變、精神運動異常、癲癇發(fā)作和昏迷低血糖的癥狀低血糖的臨床表現內科學（第9版）面色蒼白和出汗是低血糖的常見體征低血糖的特征心率和收縮壓升高低血糖的臨床表現永久性神經功能損傷的特征見于長期、反復低血糖發(fā)作、或嚴重低血糖未能及時糾正的病人內科學（第9版）內科學（第9版）003實驗室檢查血糖正常空腹血糖值的低限一般為70mg/dL（3.9mmol/L）

糖調節(jié)相關激素測定血漿相關激素胰島素：當血糖濃度低于55mg/dL（3.0mmol/L）時，測得的血漿胰島素濃度3μU/mL（20.8pmol/L）

即提示胰島素過量，符合內源性高胰島素血癥C肽/胰島素原:

對于血糖濃度降至低于55mg/dl（3.0mmol/L）的病人，若血漿C肽濃度為0.6ng/ml（0.2nmol/L），胰島素原至少5.0pmol/L，即可以確定為內源性高胰島素血癥實驗室檢查內科學（第9版）測定血漿相關激素β-羥丁酸:

胰島素具有抑制生酮的效應，因此胰島素瘤病人血漿β-羥丁酸濃度要低于正常人。在禁食試驗的終點，所有胰島素瘤病人血漿β-羥丁酸值均為2.7mmol/L或更低，正常人的值升高禁食18小時后β-羥丁酸濃度逐漸升高提示禁食試驗陰性實驗室檢查內科學（第9版）內科學（第9版）004診斷與鑒別診斷低血糖癥的確立（定性診斷）根據低血糖典型表現（Whipple三聯征）可確定少數空腹血糖降低不明顯或處于非發(fā)作期的病人

應多次檢測有無空腹或吸收后低血糖，必要時采用48～72小時禁食試驗測定相關激素（病因診斷）胰島素、C肽、β-羥丁酸

胰島素原，以判斷低血糖可能的病因功能試驗診斷與鑒別診斷內科學（第9版）功能試驗診斷與鑒別診斷禁食評估

72小時禁食試驗有些患者在短時間禁食后，尤其是過夜后，就會出現低血糖癥狀。當血糖<55mg/dL（3mmol/L）時，應進行相應的激素檢測和定位診斷。如果該方法未能誘發(fā)癥狀和低血糖，且患者高度懷疑，則應進行72小時空腹檢測72小時禁食測試的目的是在沒有食物的情況下誘發(fā)低血糖。72小時空腹測試是診斷胰島素瘤的標準測試內科學（第9版）診斷與鑒別診斷血糖對胰高血糖素的反應在禁食試驗結束時，靜脈給予1mg胰高血糖素后，胰島素瘤病人的血糖在20～30分鐘內增25mg/dL（1.4mmol/L）或更多，而正常人血糖增幅較小內科學（第9版）定位檢查（定位診斷）診斷與鑒別診斷計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）及經腹超聲檢查能檢測出大部分胰島素瘤選擇性動脈鈣刺激實驗選擇性地將葡萄糖酸鈣注入胃十二指腸動脈、脾動脈和腸系膜上動脈，隨后抽取肝靜脈血檢測胰島素水平。如果鈣刺激某一動脈時肝靜脈胰島素水平升高，說明該動脈是直接為β細胞腫瘤供血的動脈，即腫瘤位于該動脈供血的胰腺區(qū)域，有利于手術切除定位。該測試僅用于存在內源性高胰島素性低血糖但放射學定位陰性的復雜病例。內科學（第9版）內科學（第9版）005預防與治療預防與治療

必須熟悉低血糖的診斷線索，包括糖尿病史、抗糖尿病藥物治療（特別是胰島素促泌劑、胰島素用量、飲食與運動、低血糖與膳食的關系等）、使用非抗糖尿病藥物等。-糖尿病藥物、酗酒史、全身相關疾病史（腫瘤、消耗性疾病、營養(yǎng)不良、胃腸手術）、不明原因腦功能障礙癥狀應及時監(jiān)測血糖內科學（第9版）低血糖的預防預防與治療

對于輕度至中度低血糖，口服糖水、含糖飲料、糖果和碳水化合物對重癥及疑似低血糖、昏迷的患者，應及時測定血糖，并及時靜脈注射50%葡萄糖液60～100ml，隨后靜脈滴注5%-10%葡萄糖液。必要時可加氫化可的松100mg和/或胰高血糖素0.5～1mg肌注或靜脈注射服用胰島素或胰島素促分泌劑聯合α-葡萄糖苷酶抑制劑的患者應使用純葡萄糖內科學（第9版）低血糖的治療低血糖癥（hypoglycemia）是一組多種病因引起的血漿（或血清）葡萄糖水平降低，引起相應的癥狀和體征的臨床綜合征，血糖濃度更低時可以出現癲癇樣發(fā)作、昏迷和死亡了解低血糖的臨床表現，及時識別低血糖了解低血糖的原因合理利用實驗室檢查進行定性、定位、病因診斷及時、正確治療各種原因引起的低血糖。以下附贈各項管理制度（不需要可刪）急救藥品、器材管理制度:1.搶救藥品、器材做到“五固定”(定數量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修)、“二及時”(及時檢查維修、及時領取補充)。物品有明顯標記，不準任意挪用。2.搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態(tài)。3.搶救藥物齊全，藥品標簽清晰，無變色、變質、過期失效、破損現象，按藥物失效期的先后順序(從右到左)放置和使用。4.各科室搶救車的急救藥品、物品按要求統(tǒng)一配備，專科急救藥品及物品須經科室主任審核定出種類、數量、規(guī)格、劑量配備。搶救車須定點放置、定人管理，保證安全和使用方便。5.搶救藥品、器材使用后，24小時內補充齊全，如因特殊原因無法補齊時，應在交接登記表上注明，并報告護士長協調解決，以保證搶救患者時能及時使用。6.設有藥品、器械配備登記本。做到賬物相符，班班交接。7.封存搶救車管理：封存前護士長(或分管護士)和另一護士按藥品、器械配備登記本清點藥品、器械，核對無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時間。護士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護士每周檢查一次，每月由護士長和分管護士啟封檢查急救車內藥品、器械一次，并有記錄。8.非封存搶救車管理：每班按藥品、器械配備登記本清點藥品、器械一次并做好交班，分管護士每周檢查一次，護士長每兩周檢查一次，并有記錄，賬物相符。護理文書書寫制度:

1、護理人員書寫護理病歷嚴格按照最新要求執(zhí)行。2、護理記錄內容應客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。3、護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。4、護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，日期用年-月-日，時間采用24小時制，具體到分鐘。5、書寫應當使用中文、醫(yī)學術語和通用的外文縮寫；記錄項目齊全；文字工整，字跡清晰，版面消潔；表達準確，語句通順，簡單扼要：格式及標點正確，無錯別字。6、書寫過程中出現錯誤時，用雙線畫在錯字上，保留原記錄淸楚、可辨，修改人簽名，并注明修改時間，續(xù)寫正確內容，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁面修改不超過兩處，否則由原來記錄者及時重抄(上級修改除外)。7、實習護士、試用期護士或未經注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫(yī)療機構具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名。8、進修護士由接受進修的醫(yī)療機構認定其工作能力后方可書寫護理文書。9、上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫記錄的責任，修改時，使用紅色雙線畫在錯誤上，書寫修改內容，簽名并注明修改時間。10、體溫單、醫(yī)囑單、患者護理記錄單、手術清點記錄單應按時歸檔。緊急狀態(tài)下護理人力資源調配預案：1、遇各種突發(fā)性的事件、遇重大搶救、特殊病例，需要臨時調配護士時，全院在崗護士要服從統(tǒng)一安排。2、凡是遇到以上情況，科室護理人員必須要逐級上報，由護理部進行人員調配。3、各科室護士長應按預案，安排備班人員并保持聯絡通暢。4、節(jié)假日及非正常上班時間，護士長不在班時，護理部有權直接調配在班護士，科室則應立即通知護士長到崗，安排好科室的工作，以保證住院病人的各項護理工作正常運行。5、護理人力資源調配第一梯隊為在崗護士、護士長。第二梯隊為非在崗的護理人員。6、當出現崗位人員不適應工作需要時，首先通知護士長安排調配人員，如果科室調配人力有困難，報告護理部調配人員。7、各科室護士長、護士要有全院一盤棋的觀念，當某病區(qū)由于疾病、意外、緊急狀態(tài)批量抽調等造成護理人力嚴重不足緊急情況時，應補充病區(qū)護理人力。護理部可抽調其他科室護士給予支援，其他科室不得隨意拒絕。8、每次緊急調配人力后，及時總結，分析效果，表彰有功人員，修正梯隊人員。重大意外傷害事故護理應急預案：(一)報告制度：凡遇到重大、復雜、批量、緊急搶救的突發(fā)事件，當班護士應及時向護士長及護理部報告；夜間及節(jié)假日向總值班報告。護理部在接到重大急救報告后，除積極組織人力實施救護工作外，立即向分管院長匯報，逐級