肝切除手術(shù)的護(hù)理

肝切除手術(shù)的護(hù)理目錄術(shù)前評估術(shù)前護(hù)理

術(shù)后護(hù)理健康教育凡病人患有肝外傷，肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝臟的良惡性腫瘤、肝膿腫、膽道出血等常需做肝葉切除術(shù)，常見的手術(shù)方式有肝段切除，肝葉切除，半肝切除及肝楔形切除等。術(shù)前評估目錄2.身體狀況：了解疼痛的誘因，性質(zhì)，部位，程度，有無肝腫大，肝區(qū)疼痛，上腹部腫塊，有無消瘦，乏力，黃疸；有無肝性昏迷，消化道出血等；了解定位診斷檢查結(jié)果，相關(guān)器官功能狀況。.1.健康史：了解病人年齡，飲食習(xí)慣，營養(yǎng)狀況和生活習(xí)慣，有無反酸、噯氣、飯后飽脹不適等，進(jìn)食后有無腹痛，了解有無膽道疾病，膽道手術(shù)史，癌腫的大小，有無慢性疾病和重要器官功能不全史。.3.心理-社會(huì)狀況：了解病人對疾病的態(tài)度；對疾病、檢查、治療及護(hù)理是否配合；對醫(yī)院的環(huán)境是否適應(yīng)，對手術(shù)是否接受及程度。了解家屬及親友的心理狀況，家庭經(jīng)濟(jì)承受能力等4.輔助檢查：B超、CT檢查陽性發(fā)現(xiàn)，血常規(guī)、血清學(xué)各項(xiàng)檢查結(jié)果有無異常及其程度。重要器官功能狀況。術(shù)前護(hù)理1?.飲食護(hù)理：患者應(yīng)攝取足夠的營養(yǎng)，宜采用高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素飲食，若有食欲不振、惡心、嘔吐現(xiàn)象可在及時(shí)清理嘔吐物和口腔護(hù)理實(shí)用止吐劑后，采用少量多餐，并盡可能布置舒適、安靜的環(huán)境以促進(jìn)食欲。對無法經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)食量少者，可考慮使用全胃腸外的經(jīng)脈營養(yǎng)法（TPN）。2.疼痛護(hù)理：大約有80%以上有中度至重度的疼痛，是造成患者焦慮及恐懼的主要因素之一，持續(xù)性疼痛不僅影響患者的正常生活，而且會(huì)引起嚴(yán)重的心理變化，甚至喪失生存的希望。應(yīng)幫助患者從癌痛中解脫出來，協(xié)助患者轉(zhuǎn)移注意力，遵醫(yī)囑給予止痛藥或采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，提高患者的生活質(zhì)量。

3.改善肝功能：如有出血傾向和地蛋白血癥，患者術(shù)前要注意休息，并給患者加強(qiáng)全身支持，以改善營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥和糾正凝血功能障礙。室性有效的保肝治療措施，以提高患者對手術(shù)的耐受性。4.防治感染，注意皮膚清潔衛(wèi)生，處理毛囊炎。術(shù)前準(zhǔn)備（1）.嚴(yán)密觀察患者的體溫變化：如為腫瘤熱，可用相應(yīng)藥物治療，以使體溫恢復(fù)正常。（2）.囑患者禁煙，掌握正確的咳嗽及排痰方法，練習(xí)床上大小便。勿劇烈活動(dòng)，避免造成癌腫破裂。（3）.根據(jù)手術(shù)切除范圍大小給予備血。（4）.放置胃管;主要目的是預(yù)防術(shù)后腸脹氣及嘔吐、防止腸麻痹的發(fā)生。插入胃管時(shí)動(dòng)作要輕柔，特別對食道靜脈曲張者，應(yīng)更注意。（5）.腸道準(zhǔn)備：口服抗生素三天，減少腸道細(xì)菌的數(shù)量。手術(shù)前晚進(jìn)行清潔灌腸，以減少腹脹和血氨的來源，減少術(shù)后發(fā)生肝昏迷的機(jī)會(huì)。（6）預(yù)防應(yīng)用抗生素：肝昏迷疾病患者的免疫力較低，應(yīng)提前兩天使用抗生素。（7）.為防止術(shù)中滲血，術(shù)前至少?應(yīng)用維生素K1三天。（8）.?有些患者在手術(shù)前常出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如肝癌破裂出血、黃疸等，故要密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。需要開胸者，準(zhǔn)備水封瓶。?

術(shù)后護(hù)理病情觀察：密切觀察患者生命體征、神志、全身皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、有無紫紺及黃疸等情況。觀察切口滲血、滲液情況。注意尿量、尿糖、尿比重以及各種引流液的情況。?體位：術(shù)后平臥六小時(shí)，六小時(shí)后協(xié)助翻身。血壓平穩(wěn)后取低半臥位，床頭抬高35°。第二天可予以半臥位，24h內(nèi)床上活動(dòng)，48h床邊活動(dòng)。但要避免過量活動(dòng)，尤其是肝葉切除術(shù)后，以免肝斷面術(shù)后出血。可做一些必要的床上活動(dòng)，以避免肺部感染及下肢深靜脈血栓形成。?吸氧：對肝葉切除體積大、術(shù)中作肝門阻斷、肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝硬化嚴(yán)重者，術(shù)后均應(yīng)給予氧氣吸入以提高血氧濃度，增加肝細(xì)胞的供氧量，促進(jìn)肝細(xì)胞的代償，以利于肝細(xì)胞的再生和修復(fù)。吸氧的濃度、時(shí)間和方式，根據(jù)患者的具體情況及病情變化予以適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。一般吸氧2-4天。定時(shí)觀察患者的動(dòng)脈血氧飽和度情況，使其維持在95%以上。為避免呼吸道粘膜干燥，可以霧化吸入+輔助排痰。鼓勵(lì)深呼吸，指導(dǎo)有效咳嗽。?飲食護(hù)理：術(shù)后禁食六小時(shí)，六小時(shí)后可進(jìn)少量水，第二日可進(jìn)流食。如有胃腸減壓，先靜脈輸入高滲葡萄糖、適宜胰島素以及維生素B、C、K等，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后,拔除胃腸減壓管后給予流質(zhì)，逐步過渡半流質(zhì)及普食。以少食多餐為原則，避免生冷及硬性食物，定期監(jiān)測體重。術(shù)后兩周內(nèi)應(yīng)補(bǔ)充適量的白蛋白和血漿，以提高機(jī)體的抵抗力。廣泛肝切除后，可使用要素飲食或靜脈營養(yǎng)支持。

引流管護(hù)理：保持引流管的通暢，密切觀察和記錄引流量及性狀。如引流量逐日增加且為血性，應(yīng)懷疑術(shù)后出血，需及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)再次手術(shù)。

肝功能監(jiān)測：術(shù)后要定期復(fù)查，注意術(shù)后有無黃疸和肝昏迷前期的表現(xiàn)。

疼痛護(hù)理：妥善固定引流管，防止引流管牽拉引起不適。早期協(xié)助半坐臥位，減輕傷口的張力。及時(shí)評估記錄疼痛的性質(zhì)、程度及誘發(fā)因素，有無生命體征的改變，遵醫(yī)囑做好對癥處理。并加強(qiáng)心理護(hù)理，做好溝通，予以家屬陪護(hù)。疼痛劇烈時(shí)，可適當(dāng)用止痛藥物。

出血：多發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)。應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征的變化。觀察腹腔內(nèi)出血情況、傷口滲血情況、尿量、腹脹等情況。觀察引流液的色、質(zhì)、量的變化。若腹腔引流液呈鮮紅色或暗紅色，如每小時(shí)引流量超過200ml或8h超過400ml以上，或腹腔穿刺抽出不凝血，應(yīng)懷疑有活動(dòng)性出血存在的可能。一旦有出血跡象時(shí)，應(yīng)加快輸液或輸血速度并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，妥善處理。并注意有無惡心、嘔吐、便血等消化道癥狀，以判斷有無消化道出血，膽道出血吻合口漏的發(fā)生，為患者贏得搶救時(shí)間。

并發(fā)癥的觀察和護(hù)理肝功能衰竭：是肝葉切除術(shù)后常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。術(shù)后肝功能衰竭可分為急性、慢性兩型，急性往往術(shù)后立即出現(xiàn)，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、黃疸、腹腔積液、全身出血傾向、尿少等，重者發(fā)生肝性腦病，應(yīng)密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征。如病人出現(xiàn)體溫升高，心率增快，呼吸急促，并伴有神志的改變?nèi)鐭┰瓴话?、昏睡、昏迷等癥狀，說明發(fā)生了急性肝衰竭，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。慢性肝衰，往往易被忽視，出現(xiàn)在術(shù)后數(shù)日至數(shù)周，病人的神志變化不明顯，主要表現(xiàn)為黃疸加深，腹水加重，消化道出血，下肢水腫，水電解質(zhì)紊亂，少尿以至無尿，最終可因肝衰竭而死亡。所有慎用有損肝功能的藥物，積極保肝治療，術(shù)后3-4天內(nèi)，給予患者持續(xù)、低流量供氧，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)與肝細(xì)胞再生。清潔腸道，避免便秘。對術(shù)后3天仍未排便者，應(yīng)給予灌腸，避免腸道內(nèi)氨的吸收而致血氨升高。腹腔積液：在護(hù)理過程中，應(yīng)密切關(guān)注患者的肺部體征、痰液的性狀、顏色等，及時(shí)進(jìn)行痰液標(biāo)本培養(yǎng)，合理使用抗生素。

膽汁瘺：是肝切除術(shù)后常見的并發(fā)癥。應(yīng)觀察腹腔引流液的性質(zhì)，術(shù)后早期可有少量膽汁自肝斷面滲出，隨著創(chuàng)面愈合逐漸減少。保持引流管通暢，使漏出膽汁充分引流到體外，記錄引流液量及性質(zhì)。如果膽汁引流量在一周內(nèi)仍持續(xù)不減少，日漸增多，這說明發(fā)生膽漏。因此，我們需嚴(yán)密觀察膽汁引流管的量、色，并每天準(zhǔn)確記錄，而且要觀察有無劇烈腹痛、發(fā)熱等單子漏、膽汁性腹膜炎癥狀，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。如果引流量逐日增多或腹痛明顯，尤其動(dòng)態(tài)觀察中癥狀進(jìn)行性加重，范圍擴(kuò)大，因考慮膽漏的可能。

膈下膿腫：是肝葉切除術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。特別是切除半肝以上者，若引流不充分，易形成膈下膿腫。術(shù)后一周，患者持續(xù)高熱不退，上腹部或季肋部疼痛，同時(shí)出現(xiàn)全身中毒癥狀，或伴有呃逆、黃疸、右上腹及右下胸部壓痛等應(yīng)考慮有膈下膿腫的存在。應(yīng)密切觀察體溫、呼吸及脈搏的變化，注意腹部狀況，及時(shí)告知醫(yī)生，協(xié)助完成X線和B超檢查，并保證抗生素的使用，給予物理降溫監(jiān)測體溫的變化，放置胸腔閉室引流管的病人，保持引流管的通暢，避免扭曲、受壓，注意觀察引流液，做好護(hù)理。食管靜脈曲張破裂出血：肝葉切除術(shù)后余肝不但變小，而且肝細(xì)胞發(fā)生渾濁腫脹，同時(shí)門靜脈血流僅能經(jīng)剩余側(cè)的門靜脈支通過。門靜脈血流在一定程度上受阻，引發(fā)繼發(fā)性門靜脈高壓而至胃腸道淤血。以手術(shù)后第1、2天最為明顯，癥狀以便血較為多見，所有護(hù)士應(yīng)除了嚴(yán)密觀察胃腸減壓的量、色以外，還應(yīng)注意病人的大便次數(shù)、大便顏色，及時(shí)配合醫(yī)生收集便標(biāo)本，做大便潛血試驗(yàn)。同時(shí)應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)、按量地輸入胃粘膜保護(hù)劑及防止上消化道出血的藥物。同時(shí)護(hù)士在胃腸減壓給予負(fù)壓時(shí)，可減輕負(fù)壓量，不可過大負(fù)壓，引起胃出血，每日可用冰鹽水沖洗2-3次。

健康教育1.?指導(dǎo)患者對治療樹立信心，康復(fù)期間保持良好的情緒，使生活有規(guī)律，多休息，如體力許可，可適當(dāng)鍛煉，促進(jìn)身心健康，以散步為主。

2.?向患者講解肝癌的可能病因、癥狀和體征，尤其是乙型肝炎肝硬化和高發(fā)區(qū)的人群應(yīng)定期體格檢查，做AFP何B超檢查，以期早發(fā)現(xiàn)、早診斷。

3.指導(dǎo)患者適