呼吸衰竭護理課件

精品內(nèi)容匯報人：xxx呼吸衰竭的護理查房01病例介紹02疾病相關(guān)知識03治療原則04護理診斷及措施05健康指導目錄CONTENTS病例介紹01病例介紹病歷匯報：患者張某某，男，69歲，于20xx年3月28日以“反復咳嗽咳痰10年，氣促3年，加重1周”為主訴入呼吸內(nèi)科。.10年前，患者感冒后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽咳痰，為白色泡沫狀痰。近3年咳嗽咳痰癥狀頻發(fā)，伴有胸悶氣短，以活動后咳嗽為主，偶有呼吸困難，曾數(shù)次入院治療。1周前再次感冒后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽咳痰，為白色泡沫狀痰，不易咳出。他在休息時感到胸悶和呼吸急促。晚上他側(cè)臥休息，伴隨著頭痛和頭暈。他沒有發(fā)冷和發(fā)燒。入社區(qū)醫(yī)院輸液治療后癥狀未見緩解。為進一步診治，急來我院，門診以“1、Ⅱ型呼吸衰竭2、慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性阻塞性肺氣腫4、慢性肺源性心臟病”收入院。否認“糖尿病、高血壓”等慢性病病史。入院時患者測生命體征：T：36.8℃，P：114次/分，R：26次/分，BP：130/80mmHg.平車推入病房，患者神志清，精神差，口唇及甲床紫紺，雙下肢水腫，遵醫(yī)囑給予Ⅰ級護理，報病重，氧氣吸入2升/分，心電監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測。治療給予抗感染、祛痰、平喘、改善循環(huán)等對癥治療。入院后患者咳嗽、氣短癥狀較前減輕。病例介紹實驗室檢查結(jié)果：血氣分析：pH：7.37，PCO2：70mmHg，PO2：35mmHg，HCO3-：39.5mmol/L，BE：-8.5mmol/L，SPO2：62.5%。常量元素：K:3.8mmol/L，Na:140.3mmol/L,Ca：2.04mmol/L，Cl：93.3mmol/L.肝功：總蛋白：57.9g/L,白蛋白：37.2g/L，球蛋白：20.7g/L，總膽紅素：20.2umol/L凝血四項：凝血酶原時間：15.3秒，凝血酶原時間比值：1.28。凝血酶時間：15.5秒，部分凝血活酶時間：30.5秒胸部CT示：胸廓對稱，肺窗示雙肺紋理增多、增粗，呈“網(wǎng)格狀”改變，部分支氣管壁增厚，呈“雙軌狀”。雙肺上葉可見多發(fā)類圓形低密度透亮區(qū)，邊界清楚。左肺上葉尖后段可見點狀高密度鈣化影?？v膈內(nèi)未見腫塊及腫大淋巴結(jié)。病例介紹CT照片02疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識一、定義各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識

按動脈血氣分析結(jié)果Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2降低或正常Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg按起病急緩急性呼衰：突發(fā)致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以

COPD最常見按發(fā)病機制泵衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅱ型呼衰肺衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅰ型呼衰二、分類疾病相關(guān)知識氣道阻塞性病變（慢性阻塞性肺氣腫嚴重哮喘）肺血管病變（肺栓塞）神經(jīng)肌肉病變(重癥肌無力)肺組織疾病

（肺結(jié)核、肺水腫）胸廓與胸膜病變（氣胸、胸廓畸形）三、病因0102030405疾病相關(guān)知識病因圖疾病相關(guān)知識四、發(fā)病機制1.肺通氣功能障礙2.通氣/血流比例失調(diào)3.肺動-靜脈樣分流增加01020304054.彌散障礙5.氧耗量增加疾病相關(guān)知識1.肺通氣功能障礙02040103在靜息呼吸空氣時，總肺泡通氣量約為4L/min，才能維持正常肺泡氧和二氧化碳分壓。肺通氣功能障礙

肺泡通氣量不足、肺泡氧分壓

、肺泡二氧化碳

Ⅱ型呼吸衰竭。PACO2=0.863

VCO2/VAVCO2（CO2產(chǎn)生量）、VA肺泡通氣量疾病相關(guān)知識V/Q(4L/5L)=0.8。V/Q＞0.8時無效腔通氣。V/Q＜0.8時肺動-靜脈樣分流。V/Q失調(diào)僅產(chǎn)生缺氧。嚴重V/Q失調(diào)也可導致CO2潴留。肺動-靜脈樣分流增加使靜脈血沒有接觸肺泡氣體進行到氣體交換的機會，直接流入肺靜脈。肺動-靜脈樣分流增加引起的低氧血癥不能用吸入高濃度氧解決。肺泡萎陷、肺不張、肺水腫、肺實變等可引起肺動-靜脈樣分流增加2.通氣/血流比例失調(diào)3.肺動-靜脈樣分流增加疾病相關(guān)知識4.彌散障礙肺內(nèi)氣體交換是通過彌散過程實現(xiàn)。影響彌散的因素：1.彌散面積2.肺泡膜的厚度和通透性3.氣體和血液的接觸時間4.氣體彌散能力5.氣體分壓差6.其他：心排血量、血紅蛋白含量、V/Q比值。CO2通過肺泡毛細血管膜的的彌散速率力為氧的21倍，彌散障礙主要是影響氧的交換，以低氧為主。吸入高濃度的氧可以糾正彌散障礙引起的低氧血癥。5.氧耗量增加耗氧量增加是低氧血癥加重的原因之一發(fā)燒、發(fā)冷、呼吸困難、抽搐可能會增加耗氧量耗氧量增加會降低肺泡氧分壓伴有通氣功能障礙的耗氧量增加患者嚴重缺氧疾病相關(guān)知識臨床表現(xiàn)五、1.呼吸困難2.發(fā)紺3.精神、神經(jīng)癥狀4.血液循環(huán)系統(tǒng)5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀6.酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂疾病相關(guān)知識1.呼吸困難.呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變.慢阻肺表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難；.嚴重時為淺快呼吸、點頭或提肩呼吸等輔助.呼吸肌參與呼吸運動；.并發(fā)CO2麻醉時，則出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸。.危重者有潮式呼吸、間停呼吸或抽泣樣呼吸。疾病相關(guān)知識2.發(fā)紺是缺O(jiān)2的典型表現(xiàn)。.當SaO2<90%或PaO2<50mmHg時，可在口唇、指甲、舌等處出現(xiàn)發(fā)紺。.發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關(guān),貧血病人發(fā)紺不明顯。.休克致末梢循環(huán)障礙引起的發(fā)紺（SaO2正常）稱為外周性發(fā)紺。.SaO2減低引起的發(fā)紺稱為中央性發(fā)紺。疾病相關(guān)知識3.精神、神經(jīng)癥狀急性缺氧可迅速出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺氧多表現(xiàn)為智力或定向力障礙CO2潴留常表現(xiàn)先興奮后抑制，失眠、煩躁不安、甚至譫語。肺性腦病表現(xiàn)為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等4.血液循環(huán)系統(tǒng)CO2潴留

體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫

心率增快、血壓升高

腦血管擴張，產(chǎn)生搏動性頭痛嚴重缺氧、酸中毒

周圍循環(huán)衰竭

血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；慢性缺氧和CO2潴留引起肺動脈高壓

右心衰竭

體循環(huán)淤血。疾病相關(guān)知識5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀1.肝功能異常

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

2.應激性潰瘍、上消化道出血。3.腎功能不全

尿素氮升高，尿中有蛋白、紅細胞和管型。4.上述癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失6、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒.呼吸性堿中毒.三重酸堿失衡疾病相關(guān)知識.呼吸性酸中毒.代謝性酸中毒.代謝性堿中毒疾病相關(guān)知識缺O(jiān)2、CO2潴留對機體的影響[CO2]>12%（PaCO2>80mmHg）時呼吸中樞抑制對肝腎和造血系統(tǒng)的影響缺氧致組織損害PaO2

、PaCO2>50mmHg時腎血管痙攣低PaO2使腎EPO分泌增多，繼發(fā)RBC增加，增加循環(huán)血粘度 對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響

常引起代酸和高血鉀癥慢性呼衰常伴低氯血癥血氣分析可確定電解質(zhì)酸堿失衡類型！對中樞神經(jīng)的影響缺氧：反應遲鈍煩躁意識障礙腦水腫CO2潴留：失眠、煩躁CO2麻醉對心臟、循環(huán)的影響使HR

Bp,心腦血管舒張，肺小動脈收縮對呼吸的影響缺氧刺激外周化學感受器通氣量CO2潴留刺激中樞化學感受器急性CO2潴留出現(xiàn)Kusmaul呼吸;治療原則03治療原則5、積極處理原發(fā)病或誘因6、保護腦細胞功能7、并發(fā)癥的防治如休克、上消化道岀血等并發(fā)癥行相應處理8、休息、營養(yǎng)支持高蛋白、高脂肪、高維生素、低碳水化合物飲食1、保持氣道通暢吸痰、氣道濕化、支氣管解痙、人工氣道2、氧療(FiO2=21+4×吸入氧流量(L/min))Ⅰ型呼衰予較高濃度氧療(35%～45%)可面罩給氧;Ⅱ型呼衰持續(xù)低濃度鼻導管給氧(<35%)3、增加通氣量，減少CO2潴留呼吸中樞興奮劑、必要時機械通氣4、糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂呼酸：增加通氣量(慎用堿劑！)呼酸并代酸：增加通氣量并糾治病因！治療原則氧療的護理合理應用氧療1.氧療有效指標：病人煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜、心率變慢、血壓上升、呼吸平穩(wěn)、皮膚紅潤濕暖、發(fā)紺消失3.氧濃度高于60%，持續(xù)時間超過24小時，可能出現(xiàn)氧療的副作用：氧中毒、肺不張、呼吸道分泌物干燥、晶狀體后纖維組織增生、呼吸抑制。2.對Ⅱ型呼吸衰竭病人應給予低濃度（25%～29%）、低流量（1～2L／min）鼻導管持續(xù)吸氧，以免缺氧糾正過快引起呼吸中樞抑制。

如配合使用呼吸器和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。給氧過程中若呼吸困難緩解、心率減慢、發(fā)紺減輕，表示氧療有效；若呼吸過緩或意識障礙加深，須警惕二氧化碳潴留。04護理診斷及措施護理診斷及措施氣體交換受損：與通氣和通氣功能障礙有關(guān)。清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物過多、粘稠、咳嗽無力有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：與食欲不振和胃腸充血有關(guān)。焦慮：與環(huán)境變化、疾病??預后不良有關(guān)。知識匱乏：與對疾病的病程和治療不了解以及文化程度低有關(guān)?；顒硬荒褪埽号c長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)皮膚完整性受損的風險：與長時間臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化道出血、顱內(nèi)出血護理診斷及措施八、護理目標（1）患者缺氧和二氧化碳滯留癥狀得到改善。（2）患者的呼吸道通暢，呼吸形態(tài)得到糾正。（3）患者的情感得到交流，焦慮情緒減輕。（4）患者將能保證攝入足夠的液體和電解質(zhì)。（5）患者能認識增加營養(yǎng)物質(zhì)攝入的重要性護理診斷及措施（一）氣體交換受損：與肺泡通氣不足，呼吸肌疲勞、肺泡彌散功能減退有關(guān)護理措施：1.建議患者絕對臥床休息，保持舒適的姿勢，如坐位或半坐位，以利于呼吸。2.按照醫(yī)生指導吸氧，供氧過程中觀察氧療效果。如果呼吸困難緩解、心率減慢、紫紺減輕、面色紅潤，說明供氧有效。如果呼吸急促或意識障礙加重，表明二氧化碳潴留增加，應通知醫(yī)生，并準備呼吸興奮劑和輔助呼吸器。3.密切監(jiān)測呼吸的頻率、節(jié)律和深度。4.鼓勵和幫助患者有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。5.必要時遵醫(yī)囑給予抗感染、化痰、平喘藥物、超聲霧化等促進痰液排出。6.對通氣不足的患者進行人工輔助呼吸，必要時給予氣管插管或氣管切開術(shù)。

護理診斷及措施(二)清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力有關(guān)。護理措施：1、保持病房內(nèi)空氣新鮮，每天對病房通風1-2次，每次15-30分鐘。2、指導和協(xié)助患者采取舒適的體位，如直立位、半臥位等，并定期更換，以利于排痰。3、給病人吸收水分，增加動脈血氧分壓，濕潤呼吸道，促進痰液排出。4、對于意識清醒的人，鼓勵其有效咳嗽、排出痰液。5、體質(zhì)虛弱、無咳嗽、咳痰者，應定期翻身，由外向內(nèi)、由下向上拍打背部，以促進痰液排出。6、對于昏迷、痰多者，宜用鼻導管吸痰。一般將導管插入咽部，送至氣管進行抽吸。若痰液粘稠且量較多，應盡快行氣管插管或氣管切開，吸痰時注意無菌操作。7、建議患者多喝水，保持每日攝入量在2000ml以上。護理診斷及措施（三、）營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量1、評估病人的營養(yǎng)狀況及飲食習慣2、飲食指導：給予高熱量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素飲食，補充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。3、增進食欲：保持口腔清潔，進餐前適當休息，避免不良刺激，提供舒適的進餐環(huán)境，餐后避免平臥4、不能經(jīng)口進食者給予鼻飼管置管或靜脈補充營養(yǎng)。護理診斷及措施（四）、焦慮：與環(huán)境改變、疾病預后不佳有關(guān)。護理措施：1、心理護理：醫(yī)護人員應給病人關(guān)心體貼，向病人及家屬講解呼吸衰竭的特點，鼓勵病人積極配合治療護理，提高生活質(zhì)量。2、緩解焦慮：聽音樂、看電視、看書等休閑活動。3、家庭支持：指導病人家屬了解康復治療的重要性。護理診斷及措施（五）知識缺乏：與對疾病的病程和治療不了解、文化層次低有關(guān)。

護理措施：1.向患者講述和解釋該病的病因、經(jīng)過及主要治療、護理方法。2.指導患者如何預防、促進疾病早日康復、進行肺功能鍛煉等。3.教導患者如何配合治療和護理，如飲食和活動對疾病的影響等。4.通過談話確認患者對疾病及未來生活方式的擔憂，并對患者的擔憂進行解釋和引導。5.指導患者有效的呼吸和咳嗽技巧。6.術(shù)前向患者解釋，說明其目的和意義，以及注意事項7.向患者講解氧療的注意事項以及氧療對病情的影響。護理診斷及措施(六)活動無耐力:與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)

0102030405護理措施：1、鼓勵病人在能耐受的活動范圍內(nèi)，堅持身體活動。2、根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動，以減少能量消耗3、飲食上給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。4、對于虛弱和疲乏的病人：①保證病人充足的睡眠；②與病人共同商量制定活動計劃，先在床上活動四肢，后在床邊活動，逐漸增加活動量，以病人能夠耐受為宜；③病人外出做檢查，護士應陪同。5、對于長期臥床病人：①向病人講解活動對身體恢復的重要意義；②鼓勵病人翻身，預防長期臥床容易引起的并發(fā)癥；③抬高床頭，讓病人坐起；④病情允許時，鼓勵病人下床活動。護理診斷及措施(七)有皮膚完整性受損的危險1、勤觀察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更換。一般1-2小時翻身一次，協(xié)助翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。2、保護骨隆突處和支持身體空隙處。必要時給予氣墊床持續(xù)減壓護理皮膚。3、避免局部皮膚受刺激，保持床單位清潔干燥。4、促進局部血液循環(huán)，溫水擦浴或擦背，受壓部位按摩。5、改善機體營養(yǎng)狀況。護理診斷及措施（八）潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化道出血、顱內(nèi)出血

123護理措施：1、觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。2、觀察有無缺氧和二氧化碳潴留體征，如紫紺、結(jié)膜充血、水腫、皮膚發(fā)熱和多汗等。3、監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。4564、監(jiān)測并記錄出入液量，血氣分析和血生化檢查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。5、觀察嘔吐物和糞便性狀6、觀察是否有精神恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)，請立即向醫(yī)生報告尋求幫助。護理診斷及措施護理評價病人呼吸困難緩解能通過有效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢對疾病有一個正確的認識，減輕或消除焦慮改善營養(yǎng)未發(fā)生并發(fā)癥積極配合治療睡眠質(zhì)量改善健康指導05健康指導健康指導1、絕對臥床休息。康復后應在醫(yī)生、護士指導下進行活動，避免活動引起呼吸困難等不良后果。2、配合氧療，了解氧療在疾病治療中的作用，注意不要自行調(diào)節(jié)氧流量。(1-2升/分鐘)3、飲食宜高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化。呼吸困難嚴重時，宜少食多餐。4、盡量咳出痰。在護士的指導下，進行有效的咳嗽，掌握咳痰的技巧。5、預防感冒，戒煙戒酒。6、出院后繼續(xù)回避激勵措施?？砂凑粘鲈赫f明進行抗寒運動和呼吸功能鍛煉，加強營養(yǎng)，盡量避免接觸呼吸道感染患者，減少感染機會7、若出現(xiàn)咳嗽加重、痰量增多、色黃、氣促加重等變化，應盡快就醫(yī)。健康指導呼吸訓練指導：為預防呼吸困難，患者必須學會調(diào)整自己的活動量，學會放松技巧，避免呼吸困難的誘發(fā)因素，學會縮唇呼吸，讓氣體均勻地通過縮窄的口型呼出，腹部內(nèi)陷，膈肌松弛，盡量將其呼出，呼氣與吸氣時間比為2:1或3:1，以不感到費力為適度，每天2次，每次10～15分鐘，呼吸頻率每分鐘8～12次。指導有效咳嗽：患者盡量坐著，進行5-6次淺而緩慢的呼吸，然后深吸氣，直至膈肌完全放下，屏住呼吸3-5秒，然后收縮嘴唇，通過呼吸慢慢呼出體內(nèi)的空氣。肺口，然后深呼吸，屏住呼吸3-5秒，身體前傾，從胸口短而有力地咳嗽2-3次?？人詴r收縮腹部肌肉，或用手按壓上腹部，幫助咳出痰液?；颊咭部梢愿┡P，膝蓋彎曲。在膈肌和腹肌收縮的幫助下，腹壓上升，痰液被咳出。指導患者咳嗽及呼吸功能的鍛煉健康指導呼吸衰竭治療新進展：

02.呼吸衰竭早期無創(chuàng)通氣干預可有效延緩呼吸衰竭進展，避免氣管插管，顯著提高患者生存率。對慢性阻塞性肺疾?。ㄈ缏灾夤苎?、肺氣腫等）的研究表明，當患者出現(xiàn)輕中度呼吸功能不全時，如不及時干預，氣管插管率高達15.2%。早期應用無創(chuàng)通氣可將氣管插管率降