施工單位安全內(nèi)業(yè)用表

附錄B施工單位安全內(nèi)業(yè)用表

表B01工程概況編號:

工程名稱

工程地址

姓名

建設單位項目負責人

電話

姓名

施工單位項目負責人

證書編號

姓名

總監(jiān)理工程師

證書編號

監(jiān)理單位

姓名

安全監(jiān)理

證書編號

姓名

勘查單位項目負責人

證書編號

姓名

設計單位項目負責人

證書編號

建設安全

電話

監(jiān)管部門

地上

建筑面積(m2)結構層數(shù)

地下

計劃開工日期年月日計劃竣工日期年月日

施工許可證編號安全生產(chǎn)許可證號

姓名姓名

技術負責人施工貝

證書編號證書編號

姓名姓名

技術員

現(xiàn)證書編號證書編號

場

安姓名姓名

管質檢員

全員證書編號證書編號

理

人姓名姓名

設備員

員

證書編號姓名

姓名姓名

材料貝救護員

證書編號姓名

表B02專項施工方案

編號:

工程名稱:

工程地址:

建設單位:

監(jiān)理單位:

施工單位:

相關人員意見簽字日期

編制人

項目技術負責人

施工單位項目負責人

施工單位技術負責人

監(jiān)理工程師（安全）

總監(jiān)理工程師

建設單位項目負責人

注：超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案，應有建設單位項目負責人簽字。

表B03.專項施工方案會簽表編號:

工程名稱

施工單位生產(chǎn)計劃部門：

負責人（簽字）

年月日

施工單位技術（質量）部門：

負責人（簽字）

年月日

施工單位安全部門：

負責人（簽字）

年月日

施工單位設備部門：

負責人（簽字）

年月日

施工單位材料部門

負責人（簽字）

年月日

表B04超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專家論證報告編號:

工程名稱

總承包單位項目負責人

分包單位項目負責人

分部分項工程名稱

專家論證意見（可另加附頁）：

結論性意見：口通過；口修改后通過；不通過。

組長（簽字）：

年月日

專家一覽表

姓名性別年齡工作單位職稱專業(yè)簽字

總承包單位（蓋章）：年月日

表B05安全技術交底總目錄編號:

工程名稱施工單位

序號安全技術交底名稱（部位）交底人交底日期接受交底班組（工種）

注：施工單位技術人員填寫

表B06分部（分項）工程安全技術交底記錄編號:

工程名稱

分部（分項）工程名稱

交底時間年月日形象進度

交底部位工種

交底內(nèi)容:

交底人（專業(yè)技術員）（簽字）：

安全員（簽字）

項目負責人（簽字）：

接受

交底

人簽

名

注：本表由施工單位技術員填寫;監(jiān)理機構、項目部、班組各一份；交底、接受交底人必須本人簽字。

表B07項目部（周）安全檢查記錄（通知單）編號:

工程名稱

檢查人員檢查時間年月日

存在問題及隱患：

整改措施：

整改責任人（簽字）：

年月日

復查意見：

安全員（簽字）：

項目負責人（簽字）：

監(jiān)理工程師（安全）（簽字）：

年月日

注：本表由項目安全員填寫，每周檢查一次。

表B08項目部安全會議（活動）記錄編號:

時間年月日時主持人及職務

地點記錄人

參加人員

會議（活動）內(nèi)容：

注：本表由項目部項目負責人組織，安全員記錄，每周至少一次安全例會。

表B09項目部安全教育記錄

教育時間：年月日編號:

項目部教育：是新工人被分配到項目以后進行的安全教育（安全教育具體內(nèi)容參照“條文說明”編寫并打印附后）

序號姓名性別工種身份證號碼受教育人簽字

注：本表由項目部安全員填寫。

表B10班組安全教育登記表

教育時間：年月日時編號:

班組教育：是新工人被分配到班組以后進行的安全教育（安全教育具體內(nèi)容參照“條文說明”編寫并打印附后）

序號姓名性別年齡工種身份證號碼受教育人簽字

注：本表由班（組）長填寫。

表B11特種作業(yè)人員登記表編號:

進場離場

序號姓名工種證書編號證書有效期

時間時間

注：本表由項目部安全員填寫；附特種作業(yè)人員操作資格證復印件。

表B12班組安全活動記錄編號:

作業(yè)部位

實際人數(shù)人出勤人數(shù)人

（區(qū)域）

施工部位、作業(yè)內(nèi)容都有哪些危險因素，天氣及環(huán)境影響，應遵守那些安全規(guī)程及制度，采取什么安全防護

記錄提示

措施和注意事項

工作

內(nèi)容

及安

全活

動內(nèi)

容

發(fā)現(xiàn)

問題

處理

意見

處理

結果

記錄人:班組長：日期：年月日

注:本表可兼做《班組安全檢查記錄》

表B13施工現(xiàn)場生產(chǎn)安全事故登記表編號:

發(fā)生時間：

發(fā)生地點：

事故類型：口高處墜落口物體打擊口起重傷害口坍塌

□觸電口機械傷害□車輛傷害口中毒和窒息

口火災和爆炸□其他類型，具體是：

人員傷害情形：

事故簡要經(jīng)過:

事故初步原因:

工程項目名稱：

建設單位名稱：

項目負責人：

施工總承包單位名稱：

法定代表人：

項目負責人：

施工專業(yè)承包單位名稱:

法定代表人：

項目負責人：

監(jiān)理單位名稱：

法定代表人：

總監(jiān)理工程師：

注：本表由項目部安全員填寫，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。

表B14建設工程重大危險源監(jiān)控登記表

單位：編號：

工程名稱日期年月日

建設單位

施工單位

監(jiān)理單位

可能造成的危害

序號重大危險源類別監(jiān)控措施責任人

時間后果

注：1、本表由施工單位填寫，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位、建設行政主管部門各存一份

2、公示牌的尺寸為：寬1.8mX高1.0m,底邊距地不得低于1.2m。

3、公示牌采用可擦寫的白板，固定文字采用藍色電腦刻字粘貼，經(jīng)常變動文字可采用手寫方式，字跡清楚、字體工整。

4、公示牌設立在作業(yè)區(qū)人員出入口處等顯著位置，要堅固、抗風、防雨。

表B15安全生產(chǎn)隱患臺帳（排查）編號:

隱患名稱隱患中類

排查人員姓名發(fā)覺時間

隱患所在部門隱患具體地點

隱患簡介

（包括隱患照片）

形成原因及危害

隱患種類所屬類別上報系統(tǒng)時間

處理建議或意見

備注

注：隱患種類分為一樣隱患或重大隱患；所屬類別分為火災隱患、特種設備隱患和其他隱患。隱患中類共24種，如：資質證照

或安全生產(chǎn)治理機構及人員等（見隱患排查內(nèi)容說明表）。

表B16施工現(xiàn)場應急救援組織機構編號:

總指揮電話：

副總指揮電話：

副總指揮電話：

各組長電話：

公司分管安全領導電話:

公司安全治理機構電話:

行業(yè)監(jiān)管部門電話：

急救中心電話：

消防部門電話：

有關部門電話:

表B17建設工程施工階段安全生產(chǎn)標準化自評表編號:

工程名稱建設單位

施工單位監(jiān)理單位

項目經(jīng)理安全員評定日期

建筑面積Gift工程造價

結構層次形象進度

（萬元）

工程安全生產(chǎn)標準化自我評定（可附頁）：

安

全

評定負責人（簽字）：

自

檢

年月日

評

施工單位意見：

定

情

形

項目負責人（簽字）：施工單位（公章）

年月日

監(jiān)理單位意見：

總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（公章）

年月日

建設單位意見：

項目負責人（簽字）：建設單位（公章）

年月日

注：1、安全自檢按《吉林省建筑施工現(xiàn)場標準化治理達標考核辦法》（吉建管（2014）4號）評定。

2、本表由施工單位填寫，監(jiān)理單位對自檢情形進行審核;

3、本表一式四份，安監(jiān)機構、建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。

表B18施工現(xiàn)場重點部位消防登記表

年月日編號:

工程名稱：

消防器材配備情形

序號重點部位責任人

滅火器沙箱消防水桶消防鍬其他

項目技術負責人（簽字）

安全員（簽字）監(jiān)理工程師（安全）（簽字）

注：本表由項目部安全員填寫，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。

表B19用火作業(yè)審批表編號:

工程名稱

申請用火單位動火人

動火作業(yè)級別及種類（用

動火部位

火、氣焊、電焊等）

由年月日時分起

動火作業(yè)起止間

至年月日時分止

動火原因，防火的主要安全措施和配備的消防器材：

監(jiān)護人（簽字）：申請人（簽字）：

年月日

審批意見：

項目負責人（簽字）：

年月日

注：本表由動火人填寫，監(jiān)理單位、施工單位存一份；用火證當日有效，變換用火部位時需重新申請。

表B20扣件式鋼管（單、雙排/滿堂）腳手架搭設驗收記錄編號:

項目名稱

搭設部位身度跨度最荷載

搭設班組班組長

操作人員持證人數(shù)證書符合性

專項方案編審程序符合性安全技術交底情形

進場前質量驗收情形

腳手架材質、規(guī)格與方案的符合性

材料使用前質量挑選情形

外觀質量檢查情形

檢查內(nèi)容答應偏差（mm）方案要求（mm）實際情形（mm）符合性

立桿垂直度WH/500±100

縱向（三跨）水平度±20

同跨相鄰縱桿水平度±10

表面

排水

基礎

墊板

立桿底座

縱向間距

橫向間距

豎向接長位置

縱、橫向水平桿設置

縱向接長位置

水平桿縱向步距

橫向步距

扣件擰緊扭力矩情形

拐角處設置情形

橫向斜支撐

其他部位

續(xù)表B20

垂直縱、橫向設置

剪刀撐

水平向設置

連墻件設置

掃地桿設置

立網(wǎng)和護欄設置

層間架體內(nèi)防護

防護作業(yè)層與建筑物之間防護

腳手板設置

擋腳板設置

坡度

通道

寬度

踏步（防滑條）設置

設置

安全防護

其他

搭設單位：使用單位：

現(xiàn)場負責人（簽字）：現(xiàn)場負責人（簽字）：

年月日年月日

總包單位：監(jiān)理單位：

項目技術負責人（簽字）：監(jiān)理工程師（安全）（簽字）：

項目安全員（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：

項目負責人（簽字）：

年月日年月日

注：1、本表由施工單位技術人員填寫，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。

2、承重架施加荷載前驗收。

3、房屋建筑工程防護架每層驗收一次，不大于3步。

4、其它防護架體按專項方案驗收。

表B21碗扣式鋼管腳手架搭設驗收記錄編號:

項目名稱

最大

搭設部位高度跨度

荷載

搭設班組班組長

操作人員

證書符合性

持證人數(shù)

安全技

專項方案編審

術交底

程序符合性

情形

進場前質量驗收情形

腳手

材質、規(guī)格與方案的符合性

架材

使用前質量挑選情形

料

外觀質量檢查情形

答應偏方案要

檢查內(nèi)容實際情形(mm)符合性

差(mm)求(mm)

立桿垂直度WH/500±100

水平桿水平度±10

垂直度±5

可調(diào)托座插入立桿深度2

-5

150

可調(diào)垂直度±5

底座插入立桿深度2150-5

表面

基

排水

礎

立桿墊板

縱向間距

橫向間距

水平桿縱、橫向水平桿設置

縱向步距

橫向步距

碗扣緊固情形

拐角處設置情形

斜桿當架高大于24m時，水平斜桿設

置情形

續(xù)表B21

垂直縱向設置

剪刀撐

垂直橫向設置

（八字撐）

水平向設置

連墻件設置

掃地桿設置

立網(wǎng)和護欄設置

層間架體內(nèi)防護

防護作業(yè)層與建筑物之間防護

腳手板設置

擋腳板設置

坡度

通道寬度

設置踏步（防滑條）設置

安全防護

其他

搭設單位:使用單位:

現(xiàn)場負責人（簽字）:現(xiàn)場負責人（簽字）:

年月日年月日

總包單位：監(jiān)理單位：

項目技術負責人（簽字）：監(jiān)理工程師（安全）（簽字）：

項目安全員（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：

項目負責人（簽字）：

年月日年月日

注：本表由施工單位技術員填寫，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。

表B22門式鋼管腳手架搭設驗收記錄編號:

項目名稱

最大

搭設部位高度跨度

荷載

搭設班組班組長

操作人員

證書符合性

持證人數(shù)

專項方案編審安全技術

程序符合性交底情形

腳進場前質量驗收情形

手

材質、規(guī)格與方案的符合性

架

使用前質量挑選情形

材

料外觀質量檢查情形

答應偏差方案要求

檢查內(nèi)容實際情形(mm)符合性

(mm)(mm)

表面

地基

排水

與

墊板

基礎

底座W200

門架門架立桿與底座軸線偏差W2.0

安裝上下根門架立桿軸線偏差W2.0

每步架h/500±3.0

垂直度

整體h/500±50

一跨距內(nèi)兩根門架高差±5

水平度

整體±100

與工程建筑結構連接堅固

連墻件

水平間距±300

垂直間距±300

與門架橫桿距離W200

間距±300

剪刀撐

與地面的傾角

續(xù)表B22

水平加固桿設置

作業(yè)層腳手板鋪設孔洞W25

施工層防護欄桿、擋腳板設置

安全平網(wǎng)、密目網(wǎng)設置

扣件擰緊扭力矩

縱橫向掃地桿距底座高度W200

扣件規(guī)格與連接鋼管外徑匹配

通道設置

其他

搭設單位:使用單位:

現(xiàn)場負責人（簽字）:現(xiàn)場負責人（簽字）:

年月日年月日

總包單位：監(jiān)理單位：

項目技術負責人（簽字）：監(jiān)理工程師（安全）（簽字）：

項目安全員（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：

項目負責人（簽字）：

年月日年月日

注：本表由施工單位技術員填寫，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。

表B23懸挑式腳手架搭設驗收記錄編號:

項目名稱

最大

搭設部位高度跨度

荷載

搭設班組班組長

操作人員持證

證書符合性

人數(shù)

專項方案編審安全技術

程序符合性交底情形

進場前質量驗收情形

腳手

材質、規(guī)格與方案的符合性

架材

使用前質量挑選情形

料

外觀質量檢查情形

答應偏方案要求

檢查內(nèi)容實際情形(mm)符合性

差(mm)(mm)

立桿垂直度WH/500±100

縱向(三跨)水平度±20

同跨相鄰縱桿水平度±10

截面高度

固定段與懸挑段長度比

懸挑

與建筑結構的梁板固定

鋼梁

每根鋼梁外端鋼絲繩設置

鋼梁間距

縱向間距

立桿橫向間距

豎向接長位置

縱、橫向水平桿設置

水平

縱向接長位置

桿

縱向步距

橫向步距

扣件擰緊扭力矩情形

豎向拐角處設置情形

斜桿其他部位

續(xù)表B23

剪刀

垂直縱、橫向設置

撐

連墻件設置

掃地桿設置

立網(wǎng)和護欄設置

架體內(nèi)防護

層間

作業(yè)層與建筑物之間防護

防護

架體底層滿鋪竹芭或其他材料防護

腳手板設置

擋腳板設置

坡度

通道寬度

設置踏步（防滑條）設置

安全防護

其他

搭設單位：使用單位:

現(xiàn)場負責人（簽字）：現(xiàn)場負責人（簽字）：

年月日年月日

總包單位：監(jiān)理單位：

項目技術負責人（簽字）：監(jiān)理工程師（安全）（簽字）：

項目安全員（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：

項目負責人（簽字）：

年月日年月日

注：本表由施工單位技術員填寫，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。

表B24高處作業(yè)吊籃安裝驗收記錄編號:

項目名稱

搭設部位高度跨度

搭設班組班組長

操作人員

證書符合性

持證人數(shù)

專項方案編審安全技術

程序符合性交底情形

進場前質量驗收情形

材質、規(guī)格與方案的符合性

工具

設備

使用前質量挑選情形

外觀質量檢查情形

檢查結果

序號檢查項目檢查標準

方案實測符合性

懸挑機構的連