中風(fēng)護理查房課件

護理查房5護理教學(xué)查房五病區(qū)護理查房5教學(xué)流程護理查房簡要病史相關(guān)護理要點護理查房5基本信息536

男性54歲住院號：

中醫(yī)診斷（辯證）

中風(fēng)（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷

右側(cè)基底節(jié)出血破入腦室簡要病情護理查房5患者因“突發(fā)意識不清伴嘔吐2小時”于2011年3月26日由急診收住入院，入院時予以口咽通氣管固定于口腔，淺昏迷，GCS7分，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2.0mm，對光反應(yīng)靈敏，左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢體肌力2級?；颊哂诋?dāng)日17:15在全麻下行“左額顳開顱血腫清除術(shù)”，術(shù)中失血400ml，術(shù)后即轉(zhuǎn)入ICU?；颊哂?月28日轉(zhuǎn)入我科，入科后予以降低顱內(nèi)壓，抗炎，營養(yǎng)支持治療為主?；颊呒韧懈哐獕?、糖尿病病史數(shù)年。簡要病情護理查房5T：37.8℃HR：82次/分R：19次/分BP：140/90mmHgspo2:98%

患者神志清，床頭抬高30°，精神萎軟，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2.0mm，對光反射均靈敏，帶入顱內(nèi)殘腔引流管及皮下引流管各一根，均在位通暢，引流出暗紅色液體約460ml，頭部敷料干燥。雙腔鼻導(dǎo)管吸氧2L/分吸入,口腔粘膜清潔無破損，雙側(cè)鼻腔清潔干燥，右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌力5級。左側(cè)肢體約束帶約束中，肢末血運良好，帶入右股靜脈置管刻度20cm,保留導(dǎo)尿在位通暢，予以接精密集尿袋，尿色黃質(zhì)清，尾骶部予以水墊保護，多功能監(jiān)護在位護理體檢護理查房53.26CT示：左基底節(jié)腦出血破入腦室3.28及3.31CT示：出血量明顯減少輔助檢查護理查房5首優(yōu)問題1.有生命體征改變的可能：與病情有關(guān)。2.

有意識障礙的可能：與可能再次出血、腦水腫的有關(guān)中優(yōu)問題1.有感染的危險：腦室引流、保留導(dǎo)尿、墜積性肺炎有關(guān)2.有水、電解質(zhì)紊亂的危險：與使用脫水劑有關(guān)次優(yōu)問題1.語言溝通障礙：與腦出血后遺癥有關(guān)2.軀體移動障礙：與腦出血后遺癥有關(guān)護理診斷護理查房5患者生命體征得到有效監(jiān)護。生命體征平穩(wěn)?；颊咭庾R狀態(tài)得到有效監(jiān)測，未發(fā)生意識障礙?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生任何感染癥狀?；颊咦≡浩陂g出入量得到有效監(jiān)護，未發(fā)生體液失衡。在護士的指導(dǎo)下，患者語言，肢體得到有效的功能鍛煉，恢復(fù)部分能力護理目標(biāo)護理查房51.密切觀察生命體征、神志、瞳孔變化，如有異常及時匯報醫(yī)生。2.密切觀察頭痛頭暈情況，做好疼痛評分，觀察患者有無惡心、嘔吐的情況。3.做好基礎(chǔ)護理，每日２次口腔護理，會陰護理。4.加強患者的營養(yǎng)支持，根據(jù)病人病情進食低糖流質(zhì)、半流質(zhì)、糖尿病飲食5妥善固定引流管，保持引流通暢，防止逆行感染。6.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)格陪客、探視制度，減少感染源。護理措施護理查房57.指導(dǎo)協(xié)助順時針按摩腹部，增加腸蠕動，促進排便。遵醫(yī)囑口服清寧丸。8.協(xié)助病人取舒適臥位，2小時翻身拍背，預(yù)防壓瘡。9.正確使用約束帶，松緊適宜。10.嚴(yán)格記錄出入量，保持出入量平衡。11.患者生命體征平穩(wěn)即可進行語言和偏癱肢體的功能訓(xùn)練，協(xié)助指導(dǎo)活動四肢，練習(xí)偏癱肢體肌肉收縮運動。指導(dǎo)患者進行簡單的發(fā)音訓(xùn)練。12.告知患者同種疾病的治愈情況，告知患者控制高血壓的重要性。護理措施護理查房5腦出血病人圍手術(shù)期的護理早期康復(fù)的護理失語病人的護理相關(guān)護理要點護理查房5定義：腦出血是指腦實質(zhì)內(nèi)出血。而高血壓腦出血則是由高血壓合并動脈硬化或其他原因所致，其特點是發(fā)病率高、病死率高、致殘率高外科手術(shù)是治療顱內(nèi)出血的重要手段。手術(shù)的作用在于防止病情的進行性惡化，降低其中部分顱內(nèi)出血病人早期病死率和改善早期臨床治療效果腦出血病人圍手術(shù)期的護理護理查房5手術(shù)時機最好為出血后6—24小時內(nèi)進行完善術(shù)前各項準(zhǔn)備及檢查，建立靜脈通道，辦理入院手續(xù)，通知手術(shù)室。病區(qū)接到人院通知書后，安排床位，安置重病房，鋪麻醉床，備齊急救用物，隨時準(zhǔn)備接收患者。術(shù)前護理護理查房5

術(shù)后取平臥或患側(cè)臥位，待患者意識清醒后，床頭抬高15°～20°對昏迷患者要防止墜床。

監(jiān)測生命體征。術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察病情變化術(shù)后護理護理查房5清醒嗜睡朦朧昏迷等大等圓直徑：3-4mm對光反射：直接、間接5級正常肌力4級可抵抗重力和一定的阻力3級可抵抗重力，無法抵抗阻力2級無法抵抗重力可在水平面移動肢體1級僅有輕微收縮，不能產(chǎn)生動作0級完全癱瘓病情觀察≤500ml意識、瞳孔肌力出入量術(shù)后護理

護理查房5格拉斯評分睜眼反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分運動反應(yīng)計分自動睜眼4回答正確5遵醫(yī)囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2答非所問3刺痛回縮4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢體曲屈3不能發(fā)聲1刺痛肢體過伸2不能活動1護理查房5格拉斯評分13~15分為輕型﹙傷后意識障礙20分鐘內(nèi)﹚9~12分為中型﹙傷后意識障礙6～20小時﹚3～8分為重型﹙傷后昏迷或再發(fā)昏迷在6小時以上﹚護理查房5生命體征……體溫的監(jiān)測中樞性高熱

高熱迅速出現(xiàn)體溫持續(xù)在40～41度四肢厥冷軀干溫暖皮膚干燥不受退熱藥物的影響常伴意識障礙不規(guī)則熱顱腦手術(shù)后體溫正常又突然上升變化不規(guī)則持續(xù)時間不定伴頭痛頸項強直等腦膜刺激征腰穿見腦脊液白細胞升高腦干損傷體溫變化

高熱、體溫不升護理查房5生命體征……心率的監(jiān)測中樞性病變

心率變化突然，無規(guī)律性，快者可達200/min,慢者30/min。治療上主要針對顱內(nèi)病灶及對癥處理心血管源性病變

病人原有心臟疾病導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，心率變化緩慢，幅度小，處理上以糾正引起心變化的原因為主護理查房5生命體征……呼吸的監(jiān)測呼吸過快

呼吸超過30/min，提示腦缺氧及顱內(nèi)壓增高，呼吸頻率過快可引起呼吸性堿中毒呼吸過慢

呼吸頻率小于10/min，常提示腦疝、呼吸衰竭。呼吸頻率過慢可引起呼吸性酸中毒護理查房5生命體征……血壓的監(jiān)測血壓過高

顱內(nèi)壓對于血壓的影響

－－降顱內(nèi)壓為主腦血管痙攣對血壓的影響

－－治療腦血管痙攣為主血壓過低有效循環(huán)血量不足腦干功能嚴(yán)重?fù)p害顱內(nèi)病變累及腦干心血管運動中樞護理查房5術(shù)后護理當(dāng)顱內(nèi)壓升高時：脈搏

呼吸血壓

收縮壓脈壓差庫欣反應(yīng)

護理查房5引流裝置保持密閉、無菌、通暢，準(zhǔn)確記錄引流量，避免牽拉滑脫、扭曲、受壓，高出側(cè)腦室平面10~15cm左右注意觀察引流液的性狀，顏色、量，病情穩(wěn)定，引流液轉(zhuǎn)清，每日引流量少于lOOml

，CT檢查腦室內(nèi)無積血，可提醒醫(yī)師試行夾管，夾閉后患者生命體征平穩(wěn)、瞳孔正常，無惡心嘔吐，血壓升高等現(xiàn)象出現(xiàn)，即可協(xié)助醫(yī)生于第二日拔管。如遇導(dǎo)管堵塞，可協(xié)助醫(yī)師于引流管注入尿激酶。腦室引流管的護理護理查房5并發(fā)癥的觀察及護理

掌握腦水腫程度及腦疝臨床特征預(yù)防下肢靜脈血栓形成

肺部感染的預(yù)防及護理應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防及護理術(shù)后護理護理查房5

增加營養(yǎng)的攝入做好皮膚、口腔護理防止排便用力絕對臥床休息，減少搬動和過量活動進行肢體和言語康復(fù)鍛煉

健康宣教術(shù)后護理護理查房5腦血管偏癱患者的早期肢體康復(fù)護理和心理護理，能促進肢體功能最大程度的恢復(fù)。腦血管病患者生存質(zhì)量的好壞也取決于癱肢功能恢復(fù)的程度早期發(fā)現(xiàn)及時治療及早期進行康復(fù)護理，特別是1個月內(nèi)介入康復(fù)治療，能有效地減少功能障礙的發(fā)生。早期康復(fù)護理

護理查房5

起坐運動步行運動橋式運動被動運動功能位日常生活活動訓(xùn)練

早期康復(fù)護理護理查房5早期康復(fù)護理護理查房5心理護理主動熱情耐心傾聽患者與陪人的敘述；用真誠的微笑和藹的態(tài)度關(guān)注的眼神；以端莊的儀表，沉著的舉止；適宜的撫摸動作。早期康復(fù)護理

護理查房5當(dāng)腦血管疾病損傷了優(yōu)勢半球的語言中樞可引起語言功能異常；造成溝通、交流障礙，即失語。語言康復(fù)也是有黃金期的。時間拖得太久，未恢復(fù)語言能力，就很可能會變成永久性的損傷。應(yīng)盡早給予語言訓(xùn)練

失語病人的護理護理查房5失語常見的形式有

4種：

A：運動性失語：患者心里明白，不能說話對別人的話能理解。B：感覺性失語：患者能表達，但出現(xiàn)邏輯錯誤，也不能理解別人的話。C：命名性失語：對某一件物品能說出用途，但說不出名字。D：完全性失語(又稱混合性失語)：既有運動性失語又有感覺性失語?；颊呒嚷牪欢畡e人的話，又不會說。失語病人的護理護理查房5與失語患者交流的方法與技巧1.有聲語言2.體態(tài)語言的運用3.文字與書寫4.實物與圖片失語病人的護理護理查房51運動性失語：著重于發(fā)音、說話的訓(xùn)練

①反復(fù)張口、伸縮、卷動舌頭練習(xí)②給患者示范口型，③唇部訓(xùn)練④每次提出3—5個簡單問題，讓患者回答“是”或“不是”

康復(fù)訓(xùn)練護理查房5

2感覺性失語的訓(xùn)練：

主要針對語言的理解能力為主

①通過簡單的陳述后與實物結(jié)合②強化語言模仿能力。③對閱讀能力尚存，理解力減退而發(fā)音正常的言語障礙患者鼓勵每天大聲朗讀將內(nèi)容以問題形式寫出，讓其口頭回答。④聽力訓(xùn)練

康復(fù)訓(xùn)練護理查房53命名性失語

訓(xùn)練中采用相應(yīng)的提示物，強化對名稱的記憶。

4完全性失語

同時采用以上兩種相應(yīng)措施，逐步轉(zhuǎn)化為感覺性或運動性失語，再有針對性地進行訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練護理查房5(1)建立優(yōu)良的醫(yī)療環(huán)境。