如何迎接眼科等級(jí)醫(yī)院評(píng)審(三甲眼專(zhuān)科醫(yī)院)

1如何迎接眼科等級(jí)醫(yī)院評(píng)審目錄評(píng)審上報(bào)材料細(xì)節(jié)對(duì)應(yīng)三級(jí)眼科評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，把硬性指標(biāo)做相應(yīng)軟調(diào)整，例如：1、科室設(shè)置不夠，2、共用護(hù)理團(tuán)隊(duì)，3、沒(méi)有正高職稱(chēng)科主任，4、床位使用率，5、醫(yī)護(hù)比、方便過(guò)審。各科準(zhǔn)備材料容易遺漏提點(diǎn)單項(xiàng)檢查和數(shù)據(jù)檢查23三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審成都市2018出臺(tái)文件，支持民營(yíng)醫(yī)院通過(guò)三甲醫(yī)院評(píng)審，首家通過(guò)評(píng)審重獎(jiǎng)：等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審，主要強(qiáng)調(diào)的是基礎(chǔ)管理，尤其是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。目的：以評(píng)促建以評(píng)促管醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)反映：質(zhì)量----體現(xiàn)管理

質(zhì)量----彰顯人才

質(zhì)量----折射服務(wù)

質(zhì)量----安全前提4三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審評(píng)分占比：信息占比20%，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審80%等級(jí)評(píng)審就是規(guī)范化，流程化。是規(guī)范醫(yī)院和科室管理，規(guī)范診療制度，改變傳統(tǒng)做法的機(jī)會(huì)。是衡量一個(gè)醫(yī)院，一個(gè)科室在技術(shù)、科研的具體位子。是提供領(lǐng)導(dǎo)層考慮醫(yī)院如何發(fā)展的素材。5三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審—全動(dòng)員全員認(rèn)真對(duì)待是每位醫(yī)院職工的事每個(gè)人都要去做“應(yīng)該做的事”，科主任是重要的承上啟下的作用。重新梳理近三年各類(lèi)管理文件，每一份通知都要正式編號(hào)形成文件。醫(yī)院工作制度和應(yīng)急預(yù)案，院感制度做成文冊(cè)，每三年一版，形成改進(jìn)。6提交上報(bào)評(píng)審材料匯報(bào)評(píng)審材料需要加一份匯總目錄：各行政職能部門(mén)對(duì)工作的匯總上報(bào)材料一般做的是：總--分--總

7科主任（正高職稱(chēng)）的作用三級(jí)眼醫(yī)院的科主任，甲等三分之二以上必須是正高職稱(chēng)，乙等最少也要一半?？浦魅问蔷唧w標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行者是醫(yī)院管理各種制度的執(zhí)行人，監(jiān)督人。所有科室允許共同護(hù)理團(tuán)隊(duì)，但是三乙臨床科室最少8個(gè)含急診科中醫(yī)眼科和角膜移植科，醫(yī)技科室必須含輸血和病理，三甲最少10科科室。1、科室設(shè)置不夠，科室設(shè)置不夠，三級(jí)乙等專(zhuān)科醫(yī)院必須8個(gè)科室，甲等必須10個(gè)科室，科室不夠，解決辦法：只能增設(shè)科室，這個(gè)有個(gè)技巧就是不需要從頭開(kāi)始建立，可以第三年申報(bào)才增設(shè)，逐步完善，專(zhuān)家也認(rèn)可，但是專(zhuān)家認(rèn)為，上報(bào)年必須完整運(yùn)行科室。每個(gè)科室病床數(shù)不低于12張。2、共用護(hù)理團(tuán)隊(duì)，這個(gè)情況專(zhuān)家是認(rèn)可的。對(duì)護(hù)士要求更高，專(zhuān)家會(huì)提到所有疾病情況予以提問(wèn)。3、沒(méi)有正高職稱(chēng)科主任，可以外院聘請(qǐng)，但是主要執(zhí)業(yè)地點(diǎn)必須是本院。4、床位使用率，這個(gè)床位使用率無(wú)法造假，實(shí)打?qū)嵣蠄?bào)，不用擔(dān)心往年數(shù)據(jù)，只要是上報(bào)年完成即可。5、醫(yī)護(hù)比不低于一比一。8自查評(píng)分以職能科室為單元逐條逐項(xiàng)對(duì)照三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則第一次嚴(yán)格從嚴(yán)打分出現(xiàn)問(wèn)題查找對(duì)策，提出解決方案對(duì)不能解決的問(wèn)題做到心中有數(shù)對(duì)能爭(zhēng)取到的分值分分必爭(zhēng)整改之后再次自評(píng)，或請(qǐng)外部幫助自評(píng)9三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審對(duì)醫(yī)療服務(wù)每分必得如：放射影像的出報(bào)告時(shí)間，檢驗(yàn)單準(zhǔn)時(shí)，各種就醫(yī)的流程，對(duì)外和對(duì)內(nèi)的告知制度，窗口的服務(wù)熟記總值班電話(huà)各方面的意見(jiàn)反饋10迎接三級(jí)眼科評(píng)審中的重點(diǎn)：科室:急診室中醫(yī)眼科

手術(shù)室麻醉科輸血科白內(nèi)障青光眼眼表眼底屈光……

項(xiàng)目：三基技能考核核心制度的落實(shí)各種應(yīng)急預(yù)案的制定應(yīng)急模擬演練病歷質(zhì)控：歸檔運(yùn)行門(mén)診11迎接評(píng)審專(zhuān)家的流程和要點(diǎn)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)迎評(píng)以來(lái)的工作情況。

簡(jiǎn)單介紹醫(yī)院概況。

迎評(píng)中的具體內(nèi)容：思想上的重視，全員動(dòng)員，建立組織，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)自查自糾，整改措施，取得成績(jī)，仍存在不足。分組進(jìn)行檢查。注意：檢查時(shí)資料的準(zhǔn)備，其中專(zhuān)家每人一份匯報(bào)資料。12一、行政管理院領(lǐng)導(dǎo)的結(jié)構(gòu)、分工。院長(zhǎng)和副院長(zhǎng)（最少2位）的工作目標(biāo)。科主任的責(zé)、權(quán)、利明確，落實(shí)。職工對(duì)領(lǐng)導(dǎo)班子滿(mǎn)意度。院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)、科教負(fù)責(zé)人的學(xué)歷---本科以上；其他大專(zhuān)以上。論文---管理3年內(nèi)1篇培訓(xùn)證書(shū)---院長(zhǎng)省級(jí)以上，職能部門(mén)市級(jí)。13一、行政管理培訓(xùn)計(jì)劃---管理計(jì)劃落實(shí)（科主任、護(hù)士長(zhǎng)）雙向轉(zhuǎn)診---制度、轉(zhuǎn)診記錄。執(zhí)法：執(zhí)業(yè)資質(zhì)，法律、法規(guī)等。14一、行政管理應(yīng)急預(yù)案:

4-1-1有突發(fā)事件與突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案。預(yù)案全面、詳實(shí)、操作性強(qiáng)，指揮系統(tǒng)健全，責(zé)任人明確，通訊暢通，相關(guān)人員知曉。

4-1-2每年組織應(yīng)急演練，并有總體評(píng)價(jià)、改善措施

15科室要點(diǎn)活動(dòng)每月不少于一次科室醫(yī)療指標(biāo)完成情況的記錄和分析。科室或病區(qū)收治的重?；蛞呻y病人的管理。科室或病區(qū)病歷質(zhì)量?？剖一虿^(qū)醫(yī)療制度的落實(shí)。16科室要點(diǎn)這一項(xiàng)檢查的形式是查資料病歷考核。要求是：18項(xiàng)醫(yī)療核心制度人人均熟記，手衛(wèi)生，急救知識(shí)及操作要點(diǎn)18項(xiàng)醫(yī)療核心制度并能在有關(guān)資料和病歷上反映。評(píng)審專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查80%人員提問(wèn)，手衛(wèi)生知識(shí)，急救知識(shí)，以及現(xiàn)場(chǎng)操作等。17運(yùn)行病歷的重點(diǎn)住院患者有適宜的診療計(jì)劃，住院1周仍診斷不明要及時(shí)組織會(huì)診或病例討論；實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理，重大手術(shù)報(bào)告、審批；圍手術(shù)期管理到位18醫(yī)務(wù)工作的核查重點(diǎn)醫(yī)療糾紛：預(yù)案——全院性事故的鑒定有或無(wú)不良事件報(bào)告制度對(duì)出現(xiàn)的醫(yī)療不良事件有分析和措施（不僅僅是事故）醫(yī)患溝通規(guī)范執(zhí)行（有專(zhuān)門(mén)溝通室）19醫(yī)務(wù)“醫(yī)療技術(shù)的核查重點(diǎn)”醫(yī)療技術(shù)，有沒(méi)有重點(diǎn)科室，是在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中占有一定分量的。要求：必須自行獨(dú)立開(kāi)展三、四級(jí)手術(shù)，具有一定病歷數(shù)（每項(xiàng)目每年5例）。每科床位數(shù)≥12張，（重點(diǎn)15張）注意：查病歷中首頁(yè)的主要診斷，手術(shù)記錄，內(nèi)科看病程錄。

現(xiàn)場(chǎng)訪談科室80%的醫(yī)師和護(hù)士。20準(zhǔn)備容易遺漏之處科主任及科內(nèi)人員對(duì)照技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，凡是已經(jīng)開(kāi)展的項(xiàng)目，將3年來(lái)所做的例數(shù)做一統(tǒng)計(jì)。（每一項(xiàng)共做多少例？）臨床路徑病例信息系統(tǒng)可統(tǒng)計(jì)，可查詢(xún)?？浦魅谓M織人員進(jìn)行對(duì)照是否符合項(xiàng)目要求？其中有多少是比較典型的？評(píng)審細(xì)則中所要求的項(xiàng)目是否都能開(kāi)展？例數(shù)是否夠？是否都是自己科室獨(dú)立開(kāi)展？21準(zhǔn)備容易遺漏之處不能達(dá)到的項(xiàng)目或例數(shù)，相關(guān)科室的主任是否有解決的辦法？將準(zhǔn)備的資料交給職能科室。2、科研資料：XX市重點(diǎn)專(zhuān)科3年是否有市級(jí)科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)或以上1項(xiàng)。查獲獎(jiǎng)證書(shū)XX市重點(diǎn)專(zhuān)科：統(tǒng)計(jì)源期刊論文1篇以上；引進(jìn)適宜新技術(shù)1項(xiàng)。22準(zhǔn)備容易遺漏之處統(tǒng)計(jì)全院手術(shù)中三四級(jí)手術(shù)占比。（診治能力）開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)、項(xiàng)目符合技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定。（準(zhǔn)入制）3年內(nèi)全院在統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表的論文≥中級(jí)以上技術(shù)人員總數(shù)的15%。（技術(shù)創(chuàng)新）23準(zhǔn)備容易遺漏之處影像科、檢驗(yàn)、藥劑科、特檢科均有相應(yīng)的建設(shè)管理規(guī)范。人員的結(jié)構(gòu)、出具報(bào)告的時(shí)間、科室的流程。檢驗(yàn)科的危急值得處理流程。以上科室所開(kāi)展的項(xiàng)目是否符合標(biāo)準(zhǔn)。營(yíng)養(yǎng)科的建制？處方點(diǎn)評(píng)持續(xù)性和總結(jié)性提升。24單項(xiàng)檢查急診綠色通道：急診與病區(qū)、急診與醫(yī)技科室，急診內(nèi)部的流程。手術(shù)室：入出通道是否符合院內(nèi)感染要求，