多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制全流程管理,吉林大學第二醫(yī)院案例

吉林大學第二醫(yī)院案例多重耐藥菌醫(yī)院感染

預防與控制全流程管理重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范(WS/T509-2016)——目錄01OPTION02OPTION03OPTION04OPTION05OPTION執(zhí)行《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》背景多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制全流程管理計劃擬定多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制全流程管理過程多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制全流程管理成效執(zhí)行《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》總結第二醫(yī)院1執(zhí)行《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》背景第二醫(yī)院執(zhí)行《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》背景機構介紹第二醫(yī)院吉林大學第二醫(yī)院是國家衛(wèi)生計生委管理，集醫(yī)、教、研于一體的現代化三級甲等綜合性臨床醫(yī)學院。醫(yī)院創(chuàng)立于1936年，作為吉林省乃至東北地區(qū)疑難與急危重癥診療中心，?？铺厣黠@，學科優(yōu)勢突出，醫(yī)院現有51個臨床科室，10個醫(yī)技科室，23個省校級研究和診療中心，6個國家臨床重點專科建設項目，6個省級醫(yī)療質量控制中心，高精尖醫(yī)療設備四百余臺件。醫(yī)院骨科、眼科、婦產科、普外科以及心血管疾病診療中心率先開展多項先進技術，在國內外均處于同行領先水平。執(zhí)行《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》背景機構介紹第二醫(yī)院吉林大學第二醫(yī)院是：《吉林省醫(yī)院感染管理質量控制中心》所在單位主任-楊云海《吉林省預防醫(yī)學會醫(yī)院感染控制分會》主任委員單位主任委員-楊云?！都质∽o理學會醫(yī)院感染控制專科分會》主任委員單位主任委員-殷艷玲執(zhí)行《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》背景基礎條件第二醫(yī)院吉林省醫(yī)院感染管理質量控制指標管理系統(tǒng)吉林省醫(yī)院醫(yī)療廢物管理項目上報平臺《吉林醫(yī)院感染咨詢平臺》QQ群《感控指南針》微信公眾平臺醫(yī)院感染監(jiān)測預警系統(tǒng)3套醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)2套網絡咨詢平臺主持研發(fā)醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)及網絡咨詢平臺

500余家醫(yī)療機構1200余名醫(yī)院感染管理人員覆蓋開發(fā)執(zhí)行《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》背景基礎條件第二醫(yī)院

吉林省基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染檢查標準吉林省重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染檢查標準吉林省新生兒病室醫(yī)院感染檢查標準全省醫(yī)療機構胎盤、死胎及死嬰管理相關規(guī)定

吉林省醫(yī)療廢物管理專項檢查標準

吉林省口腔醫(yī)療機構感染控制檢查標準主持起草全省感控規(guī)范性文件十余項

吉林省醫(yī)院感染管理質量控制中心楊云海主任組織省內多名專家編輯出版醫(yī)院感染專著2部做為全省衛(wèi)生行政人員，醫(yī)院感染管理專兼職人員及醫(yī)務人員的重要參考書。編寫全省感控培訓教材，起草全省感控規(guī)范性文件依法管理、科學防控、有章可循、規(guī)范執(zhí)業(yè)執(zhí)行《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》背景基礎條件第二醫(yī)院在醫(yī)院感染管理和科研領域獲得榮譽“中國醫(yī)療廢物可持續(xù)環(huán)境管理項目的子項目—醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理項目”2015年被評為“吉林省公共衛(wèi)生科學技術三等獎”

“醫(yī)院消毒供應中心衛(wèi)生行業(yè)標準實施情況評價”2016年被評為“吉林省公共衛(wèi)生科學技術三等獎”2014年、2015年連續(xù)兩年被評為“吉林省科協(xié)優(yōu)秀專業(yè)委員會”2016年9月楊云海主任被評為“中國醫(yī)院感染管理30年杰出貢獻者”國家優(yōu)秀院感質控中心“2016年工作量化考核成績優(yōu)秀”執(zhí)行《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》背景基礎條件第二醫(yī)院2016年7月榮獲：中華護理學會第一屆全國“醫(yī)院感染防控最佳護理實踐”講課比賽兩項一等獎（內蒙古.呼和浩特）2017年6月榮獲：中華護理學會第二屆全國“醫(yī)院感染防控最佳護理實踐”壁報比賽二等獎（青海.西寧）2016年10月榮獲：第四屆全國“醫(yī)院品管圈大賽”一等獎（四川.成都）《經口氣管插管患者口腔護理》《氣囊壓力監(jiān)測》《降低重點管控科室醫(yī)院感染漏報率》醫(yī)院感染管理質量持續(xù)改進中不斷取得豐碩成果《導尿管相關泌尿道感染的預防策略》執(zhí)行《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》背景第二醫(yī)院01020304侵入性操作相關感染問題免疫抑制劑患者感染問題醫(yī)院感染暴發(fā)問題

重癥監(jiān)護病房常見感染問題多重耐藥菌感染問題主要危害[2]：增加病死率延長住院時間增加醫(yī)療費用增加抗菌藥物不良反應成為傳播源2009-2010年美國國家醫(yī)療保健安全網絡(NHSN)監(jiān)測數據顯示，MDRO醫(yī)院感染占所有醫(yī)院感染的20%[1]。國內外調查與研究證據顯示MDRO在大型綜合醫(yī)院，尤其是ICU內廣泛存在[2]。ICU發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染的危險性比普通病房患者高5-10倍。醫(yī)院感染暴發(fā)事件中，MDRO主要來源于ICU，并有逐年增加的趨勢[3]。如何有效減緩多重耐藥菌的產生，阻斷多重耐藥菌傳播，已引起醫(yī)學界、政府與社會的廣泛關注[2]。[1]SievertDM,Ricks,P,EdwardsJR,etal,Antumicrobial-resistantpathogensassociatedwichhealthcare-associatedinfec-tions:summaryofdatareportedtotheNationalHealthcareSafetyNetworkattheCentersforDiseaseControlandPreven-tion,2009-2010[J].InfectControlHospEpidemiol,2013,34(1):-14[2]黃勛，鄧子德，倪語星等.多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制中國專家共識[J].中國感染控制雜志,2015,(1):1-9[3]楊亞紅，張浩軍，蔡玲.多種干預措施對ICU患者多重耐藥菌感染的作用[J].中國感染控制雜志,2017,16(9):881-886主題選定執(zhí)行《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》背景第二醫(yī)院ICU多重耐藥菌醫(yī)院感染占全院的50.55%ICU醫(yī)院感染發(fā)病率高達12.13%注：數據統(tǒng)計時間段為2016年10月-2017年3月[1]賈會學，胡必杰，吳安華，等.多重耐藥菌感染干預效果多中心研究[J].中國感染控制雜志,2015,14(8):524-529[2]周靜，陶麗，張立萍，薛宏，王朝靜（西安市第四醫(yī)院）.連續(xù)4年多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測及干預效果評價[J].中國消毒學雜志,2016,(4):364-366ICU是MDRO醫(yī)院感染存在的重要科室ICU患者因高齡、基礎疾病、侵入性操作等因素，是醫(yī)院感染的高危人群相關研究亦顯示[1-2]：主題選定我院現狀不同科室醫(yī)院感染分布情況多重耐藥菌醫(yī)院感染科室分布情況執(zhí)行《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》背景第二醫(yī)院國家相繼出臺規(guī)范性文件、發(fā)布《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制中國專家共識》2017年國家衛(wèi)生計生委印發(fā)《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》2016年國家衛(wèi)生計生委印發(fā)《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）》2015年《中國感染控制雜志》發(fā)布《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制中國專家共識》2011年原衛(wèi)生部印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》主題選定執(zhí)行《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》背景第二醫(yī)院《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》(以下簡稱《規(guī)范》)中“多重耐藥菌感染防控”相關條款6人員管理6.1.2護理多重耐藥菌感染或定植患者時，宜分組進行，人員相對固定。6.3患者的安置與隔離6.3.1患者的安置與隔離應遵循以下原則：a)

應將感染、疑似感染與非感染患者分區(qū)安置；b)

在標準預防的基礎上，應根據疾病的傳播途徑(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播），采取相應的隔離與預防措施。6.3.2多重耐藥菌、泛耐藥菌感染或定植患者，宜單間隔離；如隔離房間不足，可將同類耐藥菌感染或定植患者集中安置，并設醒目的標識。7醫(yī)院感染的監(jiān)測7.2應積極開展目標性監(jiān)測，包括......多重耐藥菌監(jiān)測，對于疑似感染患者，應采集相應標本做微生物檢驗和藥敏試驗。具體方法參照WS/T312的要求。10手衛(wèi)生要求11環(huán)境清潔消毒方法與要求12床單元的清潔與消毒要求主題選定相關概念多重耐藥菌[1]（Multidrug-ResistantOrganism,MDRO）：主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。多重耐藥菌檢出率[2]：多重耐藥菌檢出菌株數與同期該病原體檢出菌株總數的比例，每種多重耐藥菌分別計算。多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率[3]：住院患者發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染的發(fā)病頻率，每種多重耐藥菌分別計算。多重耐藥菌核心防控措施執(zhí)行率[3]：有效執(zhí)行多重耐藥菌醫(yī)院感染核心防控措施的檢出例次數占同期多重耐藥菌檢出例次數的比例。[1]多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2011〔5〕號）[2]醫(yī)院感染管理質量控制指標（2015年版）[3]醫(yī)院感染監(jiān)測基本數據集及質量控制指標集實施指南（2016版）計算公式×有效執(zhí)行多重耐藥菌醫(yī)院感染核心防控措施的多重耐藥菌檢出例次數同期多重耐藥菌檢出例次數100％MDRO核心防控措施執(zhí)行率×住院患者中檢出特定多重耐藥菌的例次數同期住院患者中檢出特定細菌的例次數100％MDRO檢出率×住院患者中檢出導致醫(yī)院感染的特定多重耐藥菌的人數同期住院患者人數100％MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率執(zhí)行《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》背景第二醫(yī)院主題選定2多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制全流程管理計劃擬定第二醫(yī)院020301有效降低重癥監(jiān)護病房MDRO醫(yī)院感染的發(fā)生風險提高重癥監(jiān)護病房全員MDRO核心防控措施執(zhí)行力提升重癥監(jiān)護病房全員MDRO醫(yī)院感染防控意識目標多重耐藥菌預防與控制全流程管理計劃擬定第二醫(yī)院目標、策略MDRO醫(yī)院感染發(fā)生率↓MDRO核心防控措施執(zhí)行率↑環(huán)境物體表面污染物清除率↑抗菌藥物治療前病原學送檢率↑MDRO檢出率↓MDRO防控知識測試平均分↑MDRO防控知識知曉率↑多重耐藥菌預防與控制全流程管理計劃擬定第二醫(yī)院目標、策略引領多方聯動，精細強化組織構架實施閉環(huán)管理，完善優(yōu)化制度流程關注意識行為，全員覆蓋教育培訓突出綜合干預，保證落實防控措施信息手段助力，無縫協(xié)同全程監(jiān)管12345策略3多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院多重耐藥菌預防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院組織構架臨床科室微生物實驗室后勤管理部信息管理部臨床藥學部護理部醫(yī)務部醫(yī)院感染管理部MDRO醫(yī)院感染多學科協(xié)作委員會醫(yī)院感染管理委員會設立多重耐藥菌醫(yī)院感染多學科協(xié)作委員會制定制度檢查督導會診溝通宣傳培訓合理用藥指導信息化監(jiān)測物資保障檢測、監(jiān)測診療、消毒隔離2015年，我院將多學科合作機制（MDT）引入MDRO管理，在醫(yī)院感染管理委員會內設立MDRO醫(yī)院感染多學科協(xié)作委員會，各部門分工合作，各司其職，并定期召開聯席會議。多重耐藥菌預防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院制度流程制定全流程管理流程圖，并針對各個環(huán)節(jié)制作分解流程MDRO感染防控保潔流程圖規(guī)范MDRO管理流程，能夠顯著提高臨床醫(yī)護人員的警覺性及臨床工作效率。MDRO信息提醒流程圖MDRO病例網絡報告流程圖MDRO患者床旁檢查流程圖多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制工作流程多重耐藥菌預防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院組織架構構建ICU強化MDRO醫(yī)院感染管理小組（ICT）ICU強化MDRO醫(yī)院感染管理小組組長：主任副組長：護士長感控醫(yī)生感控護士臨床藥師保潔員小組長微生物實驗室檢驗師1.調整ICU感控小組人員結構，組建強化MDRO醫(yī)院感染管理小組(ICT)。2.ICT運用精細化管理方法，明確責任分工，任務落實到人，全面負責本科室MDRO管理工作?！兑?guī)范》要求：4.1ICU應建立由科主任、護士長與兼職感控人員等組成的醫(yī)院感染管理小組，全面負責本科室醫(yī)院感染管理工作。一、多重耐藥菌(MDRO)定義二、臨床常見MDRO三、細菌耐藥機制四、細菌的抗生素選擇性壓力五、

MDRO常見的傳播途徑六、MDRO防控口訣七、臨床醫(yī)護、保潔人員MDRO防護流程八、醫(yī)技科室為MDRO患者床旁檢查流程九、MDRO患者外出檢查流程十、MDRO感染防控保潔流程十一、常見MDRO患者的隔離措施0102手冊目錄制作MDRO防控手冊，供醫(yī)務人員隨時查詢多重耐藥菌預防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院制度流程制作MDRO防控手冊多重耐藥菌預防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院教育培訓制作多重耐藥菌全流程管理微視頻多輪修訂微視頻腳本、視頻采用動漫形式生動表達多重耐藥菌感染與防控措施。組織院內相關專家經過多輪討論修訂，確定腳本及制作細節(jié)。針對各類人員多輪次、分層次、個性化培訓MDRO培訓全院護士全院護理員全院醫(yī)生構建信息化考核體系，組織全院各類人員考核測試512教育培訓系統(tǒng)，線上學習、考核多重耐藥菌預防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院教育培訓院內培訓線上培訓和考試系統(tǒng)可滿足新形勢下醫(yī)務人員對培訓和考核提出的新需求，可使醫(yī)務人員利用碎片時間在線參加培訓和答題，實現自主化培訓與考試。多重耐藥菌預防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院教育培訓開展多重耐藥菌暴發(fā)應急演練開展個案調查、現場流行病學調查、環(huán)境衛(wèi)生學檢測等分析感染源、感染途徑，及時采取有效控制措施通過醫(yī)院感染監(jiān)測預警系統(tǒng)發(fā)現MDRO醫(yī)院感染聚集性病例積極實施醫(yī)療救治，控制傳染源、切斷傳播途徑邊救治、邊調查、邊控制、妥善處置[1][1]《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》WS/T524-20164.4疑似醫(yī)院感染暴發(fā)處置應遵循基本原則院內培訓多重耐藥菌預防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院教育培訓院外培訓12個地區(qū)345所醫(yī)療機構1200余人面對面培訓覆蓋全省借助微信等新媒體技術，為廣大感控人員、醫(yī)務人員提供科學、規(guī)范、準確的相關知識及信息，普及全省感控知識與教育。1234召開吉林省預防醫(yī)學會醫(yī)院感染控制分會舉辦醫(yī)院感染高級研修班感控專家到全省各級醫(yī)療機構現場檢查指導感控專家到我院醫(yī)聯體對口醫(yī)院現場培訓指導通過《吉林醫(yī)院感染咨詢平臺》QQ群實時在線答疑通過《感控指南針》微信公眾平臺發(fā)布感控資訊通過電話咨詢對全省進行技術指導通過各種形式對吉林省各級各類醫(yī)療機構進行培訓和指導多重耐藥菌預防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院防控措施應用品管工具，持續(xù)改進防控措施落實

為落實多重耐藥菌綜合防控措施，我院醫(yī)院感染管理部聯合護理部、醫(yī)務部、信息管理部與ICU共同組成“滴水不漏圈”，應用品管工具[1-3]，以“降低ICU多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率”為主題，構建多團隊、多層次、網格化的監(jiān)管體系，分別制定針對性的有效措施，最終提升醫(yī)護人員的感染防控意識，保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質量。滴水不漏圈MDRO一、開展多重耐藥菌核心防控措施執(zhí)行情況調查二、開展環(huán)境物體表面清潔消毒狀況調查三、專項治理抗菌藥物治療前病原學送檢率[1]周玉梅，周青山.品管圈在國內ICU感染控制中的應用現狀研究[J].中國消毒學雜志,2017,34(8):778-781[2]李晨，劉志忠，謝家興，等.PDCA循環(huán)質量管理模式控制康復醫(yī)院多重耐藥菌感染的效果[J].中國康復理論與實踐,2016,22(12):1476-1479[3]殷珺妹，龍莉，楊亞敏，闞志超，田潔，張富玉.PDCA循環(huán)在持續(xù)改進多重耐藥菌管理中的應用[J].現代預防醫(yī)學,2015,(12):2195-2196，2205多重耐藥菌預防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院一、開展多重耐藥菌核心防控措施執(zhí)行情況調查設計調查表1數據收集2發(fā)現問題3制定解決方案4逐項落實5經驗管理科學管理調查目的：了解ICUMDRO防控措施執(zhí)行情況調查時間：干預前-2017年1-3月；干預后-2017年7-9月（2017年4月開始采取相應干預措施）調查地點：ICU病房調查對象：干預前后調查時間段內ICUMDRO患者調查用具：根據《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》設計調查表

分3個維度共計24個指標調查方法：個案追蹤法現場調查（直接觀察+現場提問）防控措施調查結果：（1）MDRO核心防控措施執(zhí)行率為75.96%。（2）統(tǒng)計分析發(fā)現a.接觸隔離醫(yī)囑開立、b.懸掛隔離標識、c.轉運告知、d.清潔消毒工具專用等4項執(zhí)行率均低于60%。（3）《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》中要求醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從率≥95%，重點科室醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率100%。本次調查中ICU未達到相應要求。研究證實[1],e.手衛(wèi)生是標準預防中最重要的措施。多重耐藥菌預防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院干預前ICUMDRO核心防控措施執(zhí)行情況[1]MitchellA,SpencerM,EdmistonCJr,Roleofhealthcareapparelandotherhealthcaretextilesinthetransmissionofathogens:areviewoftheliterature[J].JHospInfect,2015,90(4):25-292.防控措施e.手衛(wèi)生

d.清潔消毒工具專用a.接觸隔離醫(yī)囑開立

b.懸掛隔離標識c.轉運告知

確定核心防控措施中的干預重點數據來源：干預前——2017年1-3月多重耐藥菌預防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院MDRO患者盡量選擇單間隔離，如條件不足進行床旁隔離，也可將同類患者安置在同一房間。護理人員相對固定。懸掛接觸隔離標識：在床位一覽表、病歷夾、患者床頭或病室門懸掛代表接觸隔離的藍色小手標識。床旁隔離基于MDRO危急值管理制度和流程，醫(yī)院感染預警系統(tǒng)與檢驗系統(tǒng)、病區(qū)工作站無縫對接，系統(tǒng)一旦捕獲檢驗醫(yī)師開具MDRO報告，能夠確保實時推送MDRO報告至病區(qū)工作站，并自動標記藍色小手接觸隔離標識，提示醫(yī)生開具隔離醫(yī)囑。通過網絡預警、電話溝通與手機微信群發(fā)送報告相結合的方式，使醫(yī)生作出判斷并及時進行干預，顯著提高MDRO干預防控措施落實的及時性，有效性。報告方式例數開立醫(yī)囑時間min電話提示5618.33±9.56網絡預警+電話+微信群提示639.88±4.72接觸隔離醫(yī)囑開立情況比較單間隔離病區(qū)工作站自動標記藍色小手防控措施a.b.多種方式相結合提示醫(yī)生查看MDRO報告，提高接觸隔離醫(yī)囑開立及懸掛標識執(zhí)行率具體措施：

干預效果：MDRO患者轉科通知單多重耐藥菌預防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院防控措施MDRO患者轉運及外出檢查流程圖

進一步細化MDRO患者轉運及外出檢查流程，規(guī)范轉運路線，制定《MDRO患者轉科通知單》。轉運前做好充分準備，包括患者準備、用物準備、人員準備等。電話通知接受科室相關信息，并預約合理的轉運或檢查時間；轉運時及轉運結束后，按要求實施正確的防護及處置措施。c.制作MDRO患者轉運流程圖，規(guī)范患者轉運，提高轉運告知執(zhí)行率數據來源：干預前——2017年1-3月干預后——2017年7-9月干預前后轉運告知執(zhí)行率對比具體措施：

干預效果：對保潔人員進行清潔工作使用專項培訓。改變清潔工具顏色，藍色專用于MDRO患者。保潔人員使用藍色手套、藍色抹布、藍色拖布桿、藍色拖布頭對MDRO患者進行清潔消毒。工具清潔消毒后，干燥保存，繼續(xù)用于MDRO患者。減少由于人為因素導致的MDRO傳播。對患者及家屬進行清潔工具專用宣傳，由患者和家屬監(jiān)督保潔人員的行為，起到督促作用。

質量控制：加強院科兩級監(jiān)督檢查，首先調取MDRO患者名單，查看保潔人員對其床單元進行清潔消毒時，通過清潔工具顏色，能盡快識別清潔工具專用的依從性。

干預效果：

清潔工具專用率由47.83%上升100.00%。多重耐藥菌預防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院防控措施d.通過改變清潔工具顏色、加強監(jiān)督檢查，提高清潔工具專用依從性數據來源：干預前——2017年1-3月干預后——2017年7-9月干預前后清潔工具專用率對比具體措施：

干預效果：制定《手衛(wèi)生專項工作指導方案（2017-2020）》各重點科室，尤其在ICU設立“手衛(wèi)士”，每周定期在科室內開展手衛(wèi)生主題宣傳、專題培訓，營造手衛(wèi)生文化氛圍認知行為增加督導頻率，每月開展院科兩級，自查、抽查、暗訪三位一體的手衛(wèi)生檢查將手衛(wèi)生檢查結果納入績效考核，并在院內OA網予以公示全院配置合格率≥80%重點部門配置合格率100%ICU手衛(wèi)生設施設置和用品配備表感應洗手池洗手液速干手消毒液洗手流程圖77197開展MDRO知識及手衛(wèi)生技能競賽時間：2017年6月20-30日主題：遏制耐藥傳播，安全在我手中理念：傳遞感控文化，凝聚醫(yī)院力量目的：考察和鞏固感控理論知識，鍛煉和提升現場應變能力形式：分初賽和決賽兩個環(huán)節(jié)全院63個科室189名選手組隊參賽質量控制手衛(wèi)生設施設置和用品配置多重耐藥菌預防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院防控措施e.嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，提高手衛(wèi)生自覺性、主動性和依從率、正確率多重耐藥菌預防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院二、開展ICU環(huán)境物體表面清潔消毒狀況調查防控措施調查目的：了解ICU環(huán)境物體表面清潔消毒狀況調查時間:干預前-2017年2-3月；干預后-2017年8-9月調查地點：ICU病房調查方法：采用熒光標記法，由感控專職人員使用熒光筆，在清潔消毒前對ICU高頻接觸的表面進行標記。清潔消毒后，利用紫外線燈跟蹤調查，記錄環(huán)境物體表面污染物清除情況。熒光標記法是客觀評價環(huán)境物體表面清潔質量與教育干預的定量考核技術。×環(huán)境與物體表面污染物清除例次數同期環(huán)境與物體表面污染物應清除例次數100％環(huán)境物體表面污染物清除率計算公式干預前環(huán)境物體表面污染物清除率（熒光標記法）數據來源：干預前——2017年2-3月多重耐藥菌預防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院通過改進清潔消毒防控措施及質量控制檢查，提高環(huán)境物體表面污染物清除率防控措施具體措施：1.制定標準操作規(guī)程和建立清潔消毒登記本，并督促嚴格執(zhí)行。2.改良清潔消毒方法，采用消毒濕巾進行環(huán)境物表清潔消毒。改良后價值：3.制定清潔消毒演練模板，實行現場演練。4.關注高頻接觸物體表面，對于MDRO患者增加清潔消毒頻次。質量控制：每月采用目測法和熒光標記法開展院科兩級清潔消毒質量檢查。干預效果：2017年8-9月再次調查，環(huán)境物體表面污染物清除率由2-3月的73.41%上升至90.17%。提高清潔消毒依從性縮短清潔消毒時間環(huán)境物體表面污染物清除率對比干預前后環(huán)境物體各個表面污染物清除率對比數據來源：干預前——2017年2-3月；干預后——2017年8-9月多重耐藥菌預防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院防控措施研究顯示[1]，通過專項整治活動,可切實提升微生物標本送檢率。我院連續(xù)幾年采取績效量化考核方式，抗菌藥物治療前微生物標本送檢率有明顯提升。2012年起，醫(yī)院將其納入績效考核管理指標體系，系統(tǒng)自動統(tǒng)計數據，每月OA網公示。ICU作為重點科室，應嚴格掌握用藥指征，規(guī)范預防用藥，及時留取相應合格標本送病原學檢測，盡早查明感染源，實施目標性治療。具體指標要求如下[2]：總送檢率≥70%限制使用級抗菌藥物治療前病原學送檢率≥55%特殊使用級抗菌藥物治療前病原學送檢率≥85%［1］楊婧，楊蕾，劉姍，等.選擇式目標管理提高臨床微生物標本送檢率[J]中國感染控制雜志,2015,14(5):342-349.［2］國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]10號）三、專項治理抗菌藥物治療前病原學送檢率ICU抗菌藥物治療前病原學送檢率比較干預效果：特殊使用級抗菌藥物治療前病原學送檢率上升尤為顯著，提高12.76%。臨床科室可隨時登錄醫(yī)院感染監(jiān)測預警系統(tǒng)，查詢本科室抗菌藥物治療前病原學送檢明細×使用抗菌藥物前病原學檢驗標本送檢病例數同期使用抗菌藥物治療病例總數100％抗菌藥物治療前病原學送檢率計算公式數據來源：干預前——2017年1-3月干預后——2017年7-9月具體措施：改善后：A.針對ICU實施MDRO主動監(jiān)測、目標監(jiān)測和暴發(fā)監(jiān)測三級防控策略。B.對疑似感染或定植病例及時送檢病原學標本，力爭有樣必采。C.預警系統(tǒng)全程監(jiān)控住院患者，實時推送疑似感染預警提示至病區(qū)醫(yī)生站，提醒醫(yī)生關注感染相關客觀指標。D.系統(tǒng)可實時自動統(tǒng)計每日各病區(qū)MDRO檢出情況，供院科兩級查詢使用。多重耐藥菌預防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院全程監(jiān)管主動監(jiān)測暴發(fā)監(jiān)測目標監(jiān)測（1）入科前無感染，不攜帶MDRO（2）來自本院非MDRO高?？剖遥?）入科后證實無MDRO定植或雖有定植但在治療過程中已清除（1）同一類型MDRO2例即應提高警惕，預見是否有流行趨勢，查找原因，及時有針對性的督促臨床做好預防控制（2）懷疑暴發(fā)或疑似暴發(fā)，應立即核實，根據核實情況啟動“醫(yī)院感染暴發(fā)報告及應急處置預案”（1）入科前已證實MDRO感染或定植患者（2）來自MDRO高?？剖遥?）有皮膚或黏膜破損，如氣管切開、氣管插管、深靜脈置管或留置導尿管患者一、應用信息化醫(yī)院感染控制管理模式，采取分級防控策略改善前：（1）病區(qū)醫(yī)生站不能夠直接顯示MDRO預警，有些醫(yī)生不能及時查看檢驗報告，導致干預不及時。（2）病區(qū)醫(yī)生站未與醫(yī)院感染監(jiān)測預警系統(tǒng)集成。（3）微生物實驗室僅在檢驗報告中標記MDRO名稱及電話溝通，提示方式單一，有時因工作繁忙，不能第一時間提示臨床科室。五早——早發(fā)現、早診斷、早隔離、早治療、早預防多重耐藥菌預防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院全程監(jiān)管科室ICT院感科MDTICT應用《MDRO防控措施執(zhí)行情況評價表》提示逐項防控措施自查并督促落實。感控專職人員根據MDRO統(tǒng)計報表，應用教學式督查方法逐一病例現場質控檢查，做中有學，學中夯實。每月一天，多學科協(xié)作組采用個案追蹤法現場實地考核醫(yī)生、護士、保潔員落實MDRO防控措施情況，存在問題及時溝通反饋，并以書面形式下發(fā)整改通知，追蹤整改結果。環(huán)環(huán)相扣運轉有序院感科MDRO現場質控記錄臨床科室查看提示信息MDT現場個案追蹤檢查督導二、院科協(xié)同交叉現場檢查多重耐藥菌預防與控制全流程管理過程第二醫(yī)院全程監(jiān)管A.根據MDRO質量考核標準，對科室進行月考核，與績效掛鉤。B.微生物實驗室每季度發(fā)布全院細菌耐藥監(jiān)測結果及預警信息。C.MDRO多學科協(xié)作委員會每季度召開聯席會議，特殊情況隨時召開，院科兩級對MDRO感染情況進行總結分析，召開溝通反饋會議，針對薄弱環(huán)節(jié)進行持續(xù)質量改進。三、合理應用數據，持續(xù)改進管理質量4多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制全流程管理成效第二醫(yī)院重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制全流程管理成效第二醫(yī)院目標完成情況目標1.有效降低重癥監(jiān)護病房MDRO醫(yī)院感染的發(fā)生風險

ICUMDRO檢出率及醫(yī)院感染發(fā)生率均明顯降低ICUMDRO檢出及醫(yī)院感染情況趨勢圖干預前后ICUMDRO檢出率及醫(yī)院感染發(fā)生率數據來源：干預前——2017年1-3月；干預后——2017年7-9月重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制全流程管理成效第二醫(yī)院目標完成情況目標2.提高重癥監(jiān)護病房全員MDRO核心防控措施執(zhí)行力數據來源：干預前——2017年1-3月；干預后——2017年7-9月干預前后MDRO核心防控措施執(zhí)行率多重耐藥菌醫(yī)院感染核心防控措施執(zhí)行率總體提高19.68%。干預后各項防控措施執(zhí)行率較干預前均有不同程度的提高。接觸隔離醫(yī)囑開立、懸掛隔離標識、轉運告知、清潔消毒工具專用等提高20%以上。手衛(wèi)生依從率與正確率亦有顯著提高。與此同時，MDRO檢出率及發(fā)病率均明顯降低，說明各項防控措施的落實能有效控制MDRO的產生與傳播。重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制全流程管理成效第二醫(yī)院目標完成情況目標3.提升重癥監(jiān)護病房全員MDRO醫(yī)院感染防控意識010302MDRO防控知識知曉率在醫(yī)院感染管理部現場質控、多學科協(xié)作委員會聯合督查中，隨機提問醫(yī)務人員及保潔員MDRO防控知識，相關知識知曉程度明顯提高。干預前后ICU工作人員MDRO防控知識知曉情況比較數據來源：干預前——2017年1-3月干預后——2017年7-9月

MDRO防控知識測試平均分全院各科室院感質控小組成員支持和配合開展知識測試，共收集試卷1768份，全院平均分80.16分。62名ICU醫(yī)務人員全部參加本次測試，參試率100%，64.52%的參試人員答題時間小于15分鐘，平均成績?yōu)?5.05分，高于全院的平均分。MDRO防控知識測試結果分布圖重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制全流程管理成效第二醫(yī)院目標完成情況目標3.提升重癥監(jiān)護病房全員MDRO醫(yī)院感染防控意識81分以上占53.79%71-80分占30.15%70分以下占16.0