外科學(xué)(繼教第4版)課件 第50章 泌尿、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核

作者姓名：劉春曉

作者單位：南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院第五十章泌尿、男xing生殖系統(tǒng)結(jié)核第一節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核第二節(jié)男xing生殖系統(tǒng)結(jié)核目錄第五十章泌尿、男xing生殖系統(tǒng)結(jié)核掌握

腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則了解

男xing生殖系統(tǒng)結(jié)核的臨床表現(xiàn)及病例特點(diǎn)

男xing生殖系統(tǒng)結(jié)核的診斷和治療

泌尿系統(tǒng)結(jié)核的發(fā)病原因及病理特點(diǎn)

重點(diǎn)難點(diǎn)第五十章泌尿、男xing生殖系統(tǒng)結(jié)核泌尿系統(tǒng)結(jié)核第一節(jié)第五十章泌尿、男xing生殖系統(tǒng)結(jié)核第一節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核（一）病因（二）發(fā)病機(jī)制

（三）病理

一、泌尿系統(tǒng)結(jié)核緒論泌尿系結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的特異xing感染。常見(jiàn)的對(duì)人有致病xing的導(dǎo)致結(jié)核的分支桿菌有人型及牛型分枝桿菌。人型分支桿菌主要造成呼吸系統(tǒng)結(jié)核。牛型分枝桿菌主要造成消化道感染。在艾滋病患者當(dāng)中存在鳥(niǎo)分枝桿菌導(dǎo)致的結(jié)核感染。

（一）病因第一節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核泌尿系統(tǒng)結(jié)核主要原發(fā)病灶為肺結(jié)核，少數(shù)為骨、關(guān)節(jié)、腸道及淋巴結(jié)結(jié)核。在體內(nèi)主要由血行播散、泌尿系統(tǒng)順行或逆行感染，其他系統(tǒng)結(jié)核直接侵犯四個(gè)途徑，其中以血行播散為主要的播散途徑。在免疫抑制狀況下，被吞噬的結(jié)核桿菌不能被殺死，反而在巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖，最后進(jìn)入淋巴結(jié)并侵犯入血液，通過(guò)血流播散至全身。（二）發(fā)病機(jī)制第一節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核腎臟輸尿管膀胱（三）病理第一節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核（1）腎臟是泌尿系統(tǒng)結(jié)核最常見(jiàn)的部位（2）病理xing腎結(jié)核

機(jī)體抵抗力正常情況下，多數(shù)結(jié)核菌被殺死從而無(wú)臨床癥狀，僅可伴或不伴結(jié)核菌尿。（3）臨床腎結(jié)核

當(dāng)免疫系統(tǒng)受抑制時(shí)，結(jié)核分支桿菌大量繁殖，侵入腎臟髓質(zhì)，導(dǎo)致臨床癥狀的出現(xiàn)，引起相應(yīng)的病癥。（4）病理分期

①隱匿期，無(wú)影像學(xué)陽(yáng)xing發(fā)現(xiàn)，亦無(wú)癥狀，僅通過(guò)活檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核肉芽腫的形成，可導(dǎo)致腎小球腎炎或間質(zhì)xing腎炎。②早期，腎臟皮質(zhì)中彌漫、多發(fā)、大小相等的小結(jié)核結(jié)節(jié)。③中期，結(jié)核結(jié)節(jié)融合，出現(xiàn)干酪樣壞死、潰瘍等，侵犯髓質(zhì)。④累及整個(gè)腎臟及集合系統(tǒng)，大量炎xing產(chǎn)物滲出，腎臟嚴(yán)重纖維化、鈣化、瘢痕化，出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能受損，發(fā)生“腎自截”。1.腎臟結(jié)核的病理第一節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核（1）輸尿管結(jié)核多由腎結(jié)核下行感染導(dǎo)致（2）病理分期

①早期，結(jié)核桿菌在輸尿管上皮定植，輸尿管壁結(jié)核肉芽腫形成。②中期，結(jié)核結(jié)節(jié)互相融合形成干酪樣變xing，發(fā)生壞死潰瘍。③晚期，肉芽組織機(jī)化、管壁纖維化導(dǎo)致輸尿管狹窄，此時(shí)可發(fā)生輸尿管返流。輸尿管梗阻是泌尿系統(tǒng)結(jié)核中腎功能衰竭的重要因素之一。2.輸尿管結(jié)核的病理第一節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核（1）膀胱結(jié)核多由腎結(jié)核下行感染導(dǎo)致（2）

膀胱結(jié)核多始發(fā)于患側(cè)腎臟的輸尿管膀胱開(kāi)口，隨后往膀胱三角區(qū)蔓延并最終累及整個(gè)膀胱。膀胱纖維化導(dǎo)致容量極度縮小以及輸尿管膀胱開(kāi)口抗返流機(jī)制被破壞，可導(dǎo)致健側(cè)輸尿管返流，并累及健側(cè)腎臟造成積水及結(jié)核擴(kuò)散，稱(chēng)為“結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水”。（3）病理分期

①早期，結(jié)核桿菌在膀胱上皮定植，膀胱壁結(jié)核肉芽腫形成。②中期，結(jié)核結(jié)節(jié)互相融合形成干酪樣變xing，發(fā)生壞死潰瘍。③晚期，膀胱組織廣泛纖維化、瘢痕化形成。當(dāng)膀胱因纖維化導(dǎo)致容量極度縮小，并破壞對(duì)側(cè)輸尿管口抗返流機(jī)制可導(dǎo)致健側(cè)輸尿管返流，并累及健側(cè)腎臟造成積水及結(jié)核擴(kuò)散。3.膀胱結(jié)核的病理第一節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核（一）臨床癥狀（二）實(shí)驗(yàn)室檢查（三）影像學(xué)檢查（四）膀胱鏡檢查（五）治療原則

二、泌尿系統(tǒng)結(jié)核的診治第一節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核下尿路癥狀：表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛膀胱刺激癥狀。尿頻常最早出現(xiàn)，最初因?yàn)楹薪Y(jié)核分枝桿菌的膿尿刺激膀胱黏膜引起，晚期因膀胱攣縮，尿頻更為嚴(yán)重。血尿：血尿可表現(xiàn)為終末血尿，亦可表現(xiàn)為全程血尿，以終末血尿居多。膿尿：肉眼膿尿者尿液混濁并伴有絮狀物，呈淘米水樣，為腎或膀胱病變組織排出大量干酪樣壞死物所致。（一）臨床癥狀第一節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核4.腰痛：較為少見(jiàn)?？赡茉?yàn)椋貉獕K、壞死物堵塞輸尿管；病變累及腎包膜或腎積水；繼發(fā)細(xì)菌感染。5.全身癥狀：亦不多見(jiàn)，表現(xiàn)為全身xing結(jié)核中毒癥狀，如消瘦、乏力、低熱、盜汗等。（一）臨床癥狀第一節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核結(jié)核菌素試驗(yàn)（thetuberculinskintest,TST）

2.γ干擾素釋放試驗(yàn)（Interferon-gammareleaseassays,IGRAs）3.尿結(jié)核分枝桿菌檢查4.血液檢查（二）實(shí)驗(yàn)室檢查第一節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核TST試驗(yàn)是采用結(jié)核菌素的純化蛋白衍生物（purifiedproteinderivative,PPD）進(jìn)行診斷，常常作為篩查試驗(yàn)。PPD陽(yáng)xing支持結(jié)核病的診斷，但并不能區(qū)分遲發(fā)的以及活動(dòng)的結(jié)核感染，但PPD試驗(yàn)yinxing不能完全排除泌尿、男xing生殖系統(tǒng)結(jié)核。因?yàn)槠渚窒辺ing，現(xiàn)在臨床已經(jīng)少用。1.結(jié)核菌素試驗(yàn)（thetuberculinskintest,TST）第一節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核γ干擾素釋放試驗(yàn)（Interferon-gammareleaseassays,IGRAs），IGRAs是通過(guò)檢測(cè)結(jié)核桿菌特異xing抗原刺激后血液中IFN-γ水平，來(lái)反映體內(nèi)特異xingT細(xì)胞的方法，QFT-GIT和T-SPOT.TB是其兩種代表xing試驗(yàn)，其相比TST敏感xing和特異xing更高，且檢測(cè)速度快，不受卡介苗接種的影響，但價(jià)格較為昂貴，并且yinxing結(jié)果不足以排除活動(dòng)xing結(jié)核，亦無(wú)法區(qū)分潛伏xing結(jié)核感染。另外，激素的應(yīng)用和HIV感染亦會(huì)造成假yinxing結(jié)果。2.伽馬干擾素釋放試驗(yàn)（IGRAS）第一節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核患者尿液中可見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞和少量蛋白等，一般呈酸xing。尿涂片需收集24小時(shí)尿液，至少連續(xù)送檢3次。留取標(biāo)本前需清潔會(huì)yin部，避免污染。尿結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)需至少培養(yǎng)3次，但陽(yáng)xing率低、操作復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)。尿結(jié)核菌DNA檢測(cè)對(duì)結(jié)核分枝桿菌較特異和敏感，但必須結(jié)合陽(yáng)xing培養(yǎng)、影像學(xué)或活檢組織檢查結(jié)果方能確診。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、DNA探針等新的結(jié)核輔助診斷方法在臨床正逐漸推廣及使用。3.尿結(jié)核分枝桿菌檢查第一節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核大部分患者血常規(guī)正常，嚴(yán)重時(shí)可有白細(xì)胞升高。部分患者血沉增快，通常為結(jié)核病變活動(dòng)表現(xiàn)，但是干擾因素較多，特異xing并不高。4.血液檢查第一節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核B超檢查腹部平片（KUB）和靜脈腎盂造影（IVU）胸部及脊柱X線(xiàn)檢查逆行泌尿系造影（RU）CT磁共振尿路成像（MRU）

（三）影像學(xué)檢查第一節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核1.優(yōu)勢(shì)：簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)，無(wú)輻射，經(jīng)濟(jì)xing好。適用于兒童、孕婦。2.劣勢(shì)：結(jié)果常常無(wú)特異xing，一般表現(xiàn)為腎積水等，顯示效果差。到晚期方有明顯陽(yáng)xing結(jié)果。3.常作為初篩檢查。1.B超檢查B超示右腎盞擴(kuò)張第一節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核KUB：結(jié)核最常見(jiàn)的陽(yáng)xing發(fā)現(xiàn)是鈣化灶。其他可表現(xiàn)為腎臟輪廓模糊，腰大肌yin影消失。IVU：早期結(jié)核最為敏感的檢查方法之一。能早期發(fā)現(xiàn)集合系統(tǒng)的變化，包括：腎盞破壞、邊緣不整呈蟲(chóng)蝕樣，腎盞、腎盂變形；輸尿管僵直、狹窄、閉塞，呈串珠狀；膀胱邊緣粗糙、容量縮小、輸尿管尿液反流等。2.腹部平片（KUB）和靜脈腎盂造影（IVU）第一節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核2.腹部平片（KUB）和靜脈腎盂造影（IVU）IVU示輸尿管閉塞，膀胱容量縮小第一節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核無(wú)太大特異xing，主要是排除陳舊xing或活動(dòng)xing的肺結(jié)核病灶以及脊柱結(jié)核。3.胸部及脊柱X線(xiàn)檢查第一節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核逆行泌尿系造影（Retrogradeurography,RU），當(dāng)發(fā)生不明原因的一側(cè)腎臟IVU不顯影或梗阻嚴(yán)重，無(wú)明顯依據(jù)支持腎結(jié)核，可行此檢查。4.逆行泌尿系造影RU示左腎中下盞變鈍，邊緣不光滑，輸尿管擴(kuò)張第一節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核CT在泌尿系結(jié)核的診斷中具有較大的意義，可揭示泌尿系統(tǒng)鈣化、瘢痕化、梗阻存在等。其發(fā)現(xiàn)鈣化的靈敏度優(yōu)于KUB及IVU。通過(guò)CTU，亦可達(dá)到IVU的檢查效果及目的?？蛇M(jìn)一步了解泌尿系統(tǒng)臨近結(jié)構(gòu)及器官的病變情況。5.計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）CT示右腎實(shí)質(zhì)破壞、變薄第一節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核優(yōu)點(diǎn)：MRU適用于腎功能?chē)?yán)重?fù)p害，造影劑過(guò)敏、IVU顯示不良時(shí)。缺點(diǎn)：掃描時(shí)間長(zhǎng)，分辨率不高，對(duì)腎臟實(shí)質(zhì)和輸尿管改變顯示不如CT。6.磁共振尿路成像（MRU）

第一節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核膀胱鏡檢查并不能100%確診泌尿系結(jié)核。在結(jié)核早期未累及膀胱大部分組織時(shí)，確診率亦很低。鏡檢中可發(fā)現(xiàn)粘膜水腫、充血、潰瘍、腫物形成等非特異的表現(xiàn)。結(jié)核發(fā)展至晚期時(shí)，可觀(guān)察到輸尿管口大開(kāi)，往外上方回縮的“高爾夫洞”征。夾取組織進(jìn)行病理檢查可協(xié)助確診泌尿系結(jié)核。（四）膀胱鏡檢查第一節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核藥物治療手術(shù)治療

2.1腎切除術(shù)

2.2腎部分切除術(shù)

2.3病灶清除術(shù)

2.4輸尿管、膀胱整形手術(shù)（五）治療原則第一節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核原則：早期、聯(lián)用、適度、規(guī)律、全程使用敏感藥物。2.適應(yīng)證：①?lài)中g(shù)期用藥：術(shù)前2-4周，術(shù)后維持；②早期輕度結(jié)核，病變不超過(guò)1~2個(gè)腎盞，無(wú)輸尿管梗阻。3.治療方案：①常用藥物：異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、鏈霉素（S）、乙胺丁醇（E）；②常用方案：2HRZ/4HR，前2個(gè)月為強(qiáng)化階段，后4個(gè)月為鞏固階段。成人劑量為異煙肼300mg/d，利福平450mg/d，吡嗪酰胺1500mg/d，多采用頓服治療。1.藥物治療第一節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核腎切除術(shù)適應(yīng)證：①一側(cè)無(wú)功能腎，另外一側(cè)正?；虿∽冚^輕；②腎實(shí)質(zhì)破壞2/3或2個(gè)大盞以上，且化療無(wú)效；③腎結(jié)核并發(fā)難以控制的高血壓；④腎結(jié)核合并輸尿管（尤其是UPJ）嚴(yán)重梗阻。2.腎部分切除術(shù)適應(yīng)證：①腎一極局限xing鈣化病灶，經(jīng)6周藥物治療無(wú)明顯改善者；②鈣化病灶逐漸擴(kuò)大而有破壞整個(gè)腎的危險(xiǎn)。2.手術(shù)治療第一節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核3.病灶清除術(shù)：①B超或CT引導(dǎo)下膿腫穿刺引流或腎穿刺造瘺；②但是有術(shù)后造瘺口無(wú)法愈合的風(fēng)險(xiǎn)。4.輸尿管、膀胱整形手術(shù)：①需術(shù)前控制結(jié)核穩(wěn)定，用藥6周以上方能手術(shù)；②根據(jù)狹窄部位及程度可選擇腎盂輸尿管離斷成形術(shù)、狹窄段縱行切開(kāi)、輸尿管擴(kuò)張或手術(shù)治療、輸尿管膀胱再植術(shù)、膀胱擴(kuò)大術(shù)、輸尿管皮膚造口術(shù)、腎造口術(shù)等2.手術(shù)治療第一節(jié)泌尿系統(tǒng)結(jié)核男xing生殖系統(tǒng)結(jié)核第二節(jié)第五十章泌尿、男xing生殖系統(tǒng)結(jié)核（一）病因與發(fā)病機(jī)制

（二）病理

（三）診斷

（四）治療

男xing生殖系統(tǒng)結(jié)核第二節(jié)男xing生殖系統(tǒng)結(jié)核第二節(jié)男xing生殖系統(tǒng)結(jié)核1.男xing生殖系統(tǒng)結(jié)核與腎結(jié)核關(guān)系密切。2.感染尿液通過(guò)前列腺尿道時(shí)，可進(jìn)入前列腺及jing囊引起感染。

3.前列腺結(jié)核主要由血行播散引起，但是也可通過(guò)尿液中的結(jié)核桿菌導(dǎo)致。4.附gao結(jié)核主要由血行感染引起，少部分由前列腺結(jié)核逆行感染而來(lái)。（一）病因與發(fā)病機(jī)制第二節(jié)男xing生殖系統(tǒng)結(jié)核前列腺和jing囊主要表現(xiàn)為典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，融合發(fā)展為干酪樣變，形成空洞和纖維化，最后波及整個(gè)前列腺和jing囊。早期病變中心并無(wú)壞死，而只在腺體周?chē)杏山M織細(xì)胞形成的小結(jié)節(jié)，中心為巨細(xì)胞，周邊為淋巴細(xì)胞。整個(gè)腺體呈慢xing炎癥xing改變。（二）病理第二節(jié)男xing生殖系統(tǒng)結(jié)核2.附gao和gao丸附gao結(jié)核一般從附gao尾部開(kāi)始，依次向體、頭部擴(kuò)散至整個(gè)附gao。由于血-gao屏障阻止了結(jié)核的血行傳播，gao丸結(jié)核幾乎全部繼發(fā)于附gao結(jié)核。主要病理改變是肉芽腫、干酪樣變和纖維化。gao丸結(jié)構(gòu)的破壞，gao丸間質(zhì)細(xì)胞受損，間質(zhì)細(xì)胞分泌男xing激素的功能就會(huì)下降，甚至使gao丸發(fā)生萎縮。（二）病理第二節(jié)男xing生殖系統(tǒng)結(jié)核臨床表現(xiàn)附gao結(jié)核常見(jiàn)表現(xiàn)為附gao增大、變硬，一般無(wú)痛或微痛。累及gao丸時(shí)，可有g(shù)ao丸腫大、gao丸鞘膜積液、輸jing管增粗。前列腺結(jié)核及jing囊結(jié)核常無(wú)癥狀，或類(lèi)似于慢xing前列腺炎癥狀，可有會(huì)yin部不適、血jing、射jing痛等。（三）診斷第二節(jié)男xing生殖系統(tǒng)結(jié)核2.實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查尿液、前列腺液、jing液或竇道分泌物涂片或培養(yǎng)；如發(fā)現(xiàn)結(jié)核分歧桿菌即可確診。胸部及脊柱X線(xiàn)檢查：可以根據(jù)肺結(jié)核和脊柱結(jié)核情況結(jié)合癥狀推斷泌尿系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)結(jié)核。B超或CT：可發(fā)現(xiàn)前列腺或jing囊鈣化、結(jié)節(jié)、膿腫等改變。（三）診斷第二節(jié)男xing生殖系統(tǒng)結(jié)核2.實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查尿液、前列腺液、jing液或竇道分泌物涂片或培養(yǎng)；如發(fā)現(xiàn)結(jié)核分歧桿菌即可確診。胸部及脊柱X線(xiàn)檢查：可以根據(jù)肺結(jié)核和脊柱結(jié)核情況結(jié)合癥狀推斷泌尿系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)結(jié)核。B超或CT：可發(fā)現(xiàn)前列腺或jing囊鈣化、結(jié)節(jié)、膿腫等改變。（三）診斷第二節(jié)男xing生